Anda di halaman 1dari 5

Rencana Keperawatan

1. Ansietas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas berhubungan dengan NOC : NIC :


Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
perubahan status kesehatan, ancaman - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
kematian, perubahan konsep diri, kurang Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pengetahuan dan hospitalisasi klien kecemasan teratasi pelaku pasien
DO/DS: dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang
- Insomnia Klien mampu mengidentifikasi dirasakan selama prosedur
- Kontak mata kurang dan mengungkapkan gejala cemas Temani pasien untuk memberikan
- Kurang istirahat Mengidentifikasi, mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
- Berfokus pada diri sendiri dan menunjukkan tehnik untuk Berikan informasi faktual mengenai
- Iritabilitas mengontol cemas diagnosis, tindakan prognosis
- Takut Vital sign dalam batas normal Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi wajah, Instruksikan pada pasien untuk
- Penurunan TD dan denyut nadi bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menggunakan tehnik relaksasi
- Diare, mual, kelelahan menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gangguan tidur kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
- Gemetar Bantu pasien mengenal situasi yang
- Anoreksia, mulut kering menimbulkan kecemasan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Kesulitan bernafas perasaan, ketakutan, persepsi
- Bingung Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:


berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway patency Berikan O2 l/mnt, metode
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan dalam
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan keperawatan selama ..pasien Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, menunjukkan keefektifan jalan nafas ventilasi
adanya jalan nafas buatan, sekresi dibuktikan dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bronkus, adanya eksudat di alveolus, Mendemonstrasikan batuk efektif Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
adanya benda asing di jalan nafas. dan suara nafas yang bersih, tidak Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
DS: ada sianosis dan dyspneu (mampu tambahan
mengeluarkan sputum, bernafas Berikan bronkodilator
- Dispneu
dengan mudah, tidak ada pursed Monitor status hemodinamik
DO:
lips) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Penurunan suara nafas
Menunjukkan jalan nafas yang Lembab
- Orthopneu
paten (klien tidak merasa tercekik, Berikan antibiotik
- Cyanosis
irama nafas, frekuensi pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
dalam rentang normal, tidak ada keseimbangan.
- Kesulitan berbicara
suara nafas abnormal) Monitor respirasi dan status O2
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mampu mengidentifikasikan dan Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Produksi sputum
mencegah faktor yang penyebab. mengencerkan sekret
- Gelisah
Saturasi O2 dalam batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Foto thorak dalam batas normal penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
3. Resiko cidera

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko cidera NOC : NIC :


Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal: Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
penurunan sensasi taktil, penurunan Tissue Integrity: Skin and Mucous kognitif pasien dan riwayat penyakit
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Membran terdahulu pasien
edukasi keamanan, keterbelakangan mental Setelah dilakukan tindakan Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
keperawatan selama.klien tidak (misalnya memindahkan perabotan)
Eksternal: mengalami trauma dengan kriteria Memasang side rail tempat tidur
Lingkungan hasil: Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
- pasien terbebas dari trauma fisik bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
4. Hambatan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs latihan dan lihat respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama.gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria saat berjalan dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan Klien meningkat dalam aktivitas tentang teknik ambulasi
pergerakan fisik fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun Mengerti tujuan dari peningkatan Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
percentil sesuai dengan usia mobilitas ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
- Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan dan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan kemampuan berpindah Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler Memperagakan penggunaan alat Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan Bantu untuk mobilisasi (walker) dan berikan bantuan jika diperlukan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi