LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn. D I Wyn
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br dlod setra Medewi, Bali
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Agama : Hindu
Tanggal pemeriksaan : 17 Mei 2017

Anamnesis

Keluhan utama

Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Negara dalam keadan sadar, dengan keluhan
sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dikatakan terus
menerus hingga mengganggu aktivitas, dan memberat beberapa jam SMRS,
selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak lebih dari
seminggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual disertai nyeri ulu hati
tanpa disertai muntah. Pusing disangkal, riwayat panas badan disangkal.
Nyeri dada disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Makan dan minum
sedikit. Sebelum ke IGD RSUD Negara pasien sempat ke puskesmas 5 jam
SMRS dan dikatakan pasien sudah di uap sebanyak 2x di puskesmas dan
ada perbaikan, namun saat di rumah pasien merasa sesak nafas kembali.
 Riwayat merokok selama hamper 50 tahun dan sudah berhenti merokok
sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Sesak (+)
- Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani, pasien tinggal dirumah dengan anak dan
istrinya. Pasien berobat dengan menggunakan jamkesmas.
Kesan ekonomi: kurang

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : tampak sesak
GCS : compos mestis
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 32x/menit
Suhu : 37,3OC

Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hita, tidak mudah dicabut


Mata : Konjungtiva pucat , sklera kuning ,

+
+
Reflek pupil .

THT
 Telinga : Sekret (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), secret (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1/T1, Lidah norma
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Mulut : Mukosa bibir basah (+), sianosis (-)
Thorax
Cor Inspeksi : simetris, iktus kordis tidak tampak
Palpasi : thrill (-), iktus cordis teraba di apex ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
PulmoInspeksi : dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
Palpasi : gerakan simetris (+)
+ +
+ +
Auskultasi : vesikuler , ronchi , wheezing

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), tidak tampak benjolan
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, turgor kembali cepat,
hepar/lien tidak teraba. Ballotemen (-/-).
Ekstremitas : akral hangatt (+) , edema (-), CRP < 2s
Resume
Pasien laki-laki, 68 tahun datang ke IGD RSUD Negara dalam keadan sadar,
dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak
dikatakan terus menerus hingga mengganggu aktivitas, dan memberat beberapa jam
SMRS, selain itu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak lebih dari
seminggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual disertai nyeri ulu hati tanpa
disertai muntah. Pusing disangkal, riwayat panas badan disangkal. Sebelum ke IGD
RSUD Negara pasien sempat ke puskesmas 5 jam SMRS dan dikatakan pasien
sudah di uap sebanyak 2x di puskesmas dan ada perbaikan, namun saat di rumah
pasien merasa sesak nafas kembali. Riwayat merokok selama hamper 50 tahun dan
sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu.

Status Present
Keadaan umum : tampak sesak
GCS : compos mestis
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 32x/menit
Suhu : 37,3OC

Status Lokalis
Pulmo Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
Palpasi : gerakan simetris (+)
+ +
+ +
Auskultasi : vesikuler , ronchi , wheezing

 Abdomen : Nyeri tekan (+) epigastrium

Diagnosis Kerja
- PPOK Eksaserbasi Akut
- Hipertensi St I

Penatalaksanaan
- O2 2l/m
- Nebulizer Ventolin:Flixotide 1:1
- Inj Dexamethasone 1amp IM
- Inj Ranitidine 1amp IM
- Observasi di IGD 15 menit Tidak ada perbaikan
Konsul dr.Sp.PD :
- MRS
- IVFD RL 20 tpm
- Nebulizer Combivent 1amp/8jam
- Methylprednisolon bolus 125mg selanjutnnya 2x62,5 mg
- Fluimucil Syr 3xc1
- Azitromisin 1x500mg
- Inj Ranitidin 1amp/12jam

Usulan Pemeriksaan Lanjutan

- Darah lengkap
- Photo Ro Thorak PA

Prognosis
Dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

Penyakit Paru Obstrutif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang
ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif
nonreversibel atau reversibel parsial., bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh
proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat
memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat
diobati. Penyebab utama PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan
partikel gas berbahaya. Penatalaksaan terbaik nya adalah :

1. Edukasi
Inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan
mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Secara umum bahan edukasi yang
harus diberikan adalah :
Pengetahuan dasar tentang PPOK
Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya
Cara pencegahan perburukan penyakit
Menghindari pencetus (merokok)
Penyesuaian aktifitas
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada
PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit kronik progresif yang ireversibel.
Edukasi berdasarkan derajat penyakit:
Ringan
Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel
Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain
berhenti merokok
Segera berobat bila timbul gejala
Sedang
Menggunakan obat dengan tepat
Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini
Program latihan fisik dan pernapasan
Berat
Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi
Penyesuaian aktiviti dengan keterbatasan
Penggunaan oksigen di rumah

2. Obat-obatan
a. Bronkodilator
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan
disesuaikan dengan klasifikasi berat derajat penyakit. Pemilihan bentuk obat
diutamakan inhalasi (dihisap melalui saluran nafas), nebuliser tidak dianjurkan
pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian
obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting).
Macam-macam bronkodilator adalah : golongan antikolinergik, golongan
agonis beta-2, kombinasi antikolinergik dan beta-2 dan golongan xantin.
b. Anti inflamasi
Digunakan apabila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral (diminum) atau
injeksi intravena (ke dalam pembuluh darah). Ini berfungsi untuk menekan
inflamasi yang terjadi. Dipilih golongan metilpradnisolon atau prednison.
c. Antibiotika
Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan untuk lini
pertama adalah amoksisilin dan makrolid. Dan untuk lini kedua diberikan
 amoksisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon
dan makrolid baru.
d. Mukolitik (pengencer dahak)
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut, karena akan mempercepat
perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang
kental. Tetapi obat ini tidak dianjurkan untuk pemakaian jangka panjang.
e. Antitusif
Diberikan dengan hati-hati.