ASKEP DM

Tanggal Masuk : 8 Januari 2011 Pukul 09.00 WIB

Tangaal Pengkajian : 8 Januari 2011 Pukul 10.00 WIB
Ruang : Ruang Klinik STIKES Muhammadiyah Gombong
Pengkaji :Retno Maechatun, Siti Robiah, Sri Wahyuni
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.X
Umur : 60 tahun
Alamat : Kruwet Rt 02/02, Gombong
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No.RM : 53123
Tanggal Masuk : 8 januari 2011
Dx Medis : diabetes melistus
a. Keluhan utama
Saat dikaji pasien mengatakan sakit pada telapak kaki karena terdapat luka,skala nyeri 5.

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien Tn.X datang ke Klinik STIKES Muhammadiyah Gombong pada tanggal 9 Januari 2011 pukul
09.00 WIB dengan keluhan Satu minggu sebelum masuk klinik Muhhammadiya Gombong terdapat
luka di telapak kaki kanan, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu pasien sulit
untuk berjalan karena nyeri. Pasien juga merasakan lemas,kesemutan serta banyak makan,
minum,serta kencing.

TTV TD : 180 mmHg

RR : 20 x/mnt
S : 36,5C
N : 80 x/mnt

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes
mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.Klien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertermi, diabetes
melitus.
c. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=20 x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan
Saat di kaji : Pasien mengatakan bernafas dengan normal RR=20x/mnt, tanpa alat bantu
pernafasan
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan 3-4 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien mempunyai pantangan
makanan yaitu daging kambing. Dan klien minum 6 7 gelas sehari.
Saat dikaji : klien hanya menghabiskan porsi pemberian dan klien mendapat cairan infus 1000
ml sehari dan minum air putih 8-9 gelas sehari .

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: Klien mengatakan BAB sekali per dua atau tiga hari dengan konsistensi padat, warna
kuning. BAK 7 10 kali sehari.
Saat dikaji : Klien mengatakan belum paernah BAB dan klien terpasang dower cateter mulai tanggal
8 Januari 2011. Dalam satu hari 900 CC warna kuning pekat.
.
4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasanyatetapi dalam beraktifitas
dibantu oleh keluarganya dikarenakan pasien merasa Nyeri serta lemas.

5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari.
Saat dikaji :pasien mengatakan biasa tidur 5-6 jam/hari karena pasien merasakan nyeri dan
kadang- kadang terbangun di malam hari.
6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh keluarganya setiap pagi dan sore. Klien belum
keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
 Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-
temannya.
Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman karena Nyeri Tumit kaki kiri

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur

Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang
agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas.
Saat dikaji : pasien menggunakan kaos dan kain sarung, pasien tidak mengeluh panas. Dengan
suhu 36,5C
9. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien
mmengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga, pasien memakai kaos dan selimut.
10. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa
indonesia.
Saat dikaji : pasien dapat berbicara dengan jelas dan lancar menggunakan bahasa jawa dan
bahasa indonesia.
11. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai petani.
Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya.
12. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya
berkunjung ke rumah saudara-saudaranya
Saat dikaji : pasien dapat melihat keluar melalui jendela.
13. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio.
Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang dideritanya.
14. Pola Spiritual
Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan ibadah sesuai ajaran yang
dianutnya.
Saat dikaji : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran dan berdoa untuk
kesembuhannya.

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum = Nyeri pada telapak kaki kanan
2. Kesadaran = Compos Metis
3. TD = 180/100 mmHg
4. N = 80x/mnt
5. S = 36,5C
6. RR = 20x /mnt
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi.
2. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata,
warna bola mata hitam. Reflek berkedip kurang, penglihatan agak berkurang.
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sekret.
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, tidak ada infeksi, selama sakit belum pernah dibersihkan.
5. Mulut : Bibir kering, gigi agak kotor, dan terdapat karies tidak ada nyeri tekan pada langit-
langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada pembesaran
venajugularis.
7. Dada : Bentuk simetris, terdengar bunyi wheezing, tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung
normal terdapat kontraksi inspirasi.

8. Abdomen : inspeksi : perut datar

Auskultasi : tidak ada bising usus
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Palpasi : tidak ada masa

9. Ekstermitas :
Atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm
Bawah : terdapat edema pada telapak kaki sebelah kanan
10. Genetalia : Laki-laki,tidak ada kelainan,Terpasang kateter
11. kulit : sawo matang , kering turgor cukup
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Glukose 500 mg/dl 70-120 Pemeriksaan Penunjang
2 Ureum 46,9 mg/dl 10.0 50. 0 Hasil Laboratorium
3 Creatinin 1,3 mg/dl 0.50 0.90
4 ALT 16 10-40
5 AST 14,8 10-42
6 BUN 22 7-20
6
7 RBC 3,9879 uL 3,7- 6,5
8 HGB 10,1 g/dl 12-18
9 HCT 31,6 % 47-75
10 MCV 82,9 FI 80-99
11 MCH 26,5 FI 27-31
3
12 PLT 386 10 uL 150-450
13 RDW 42,2 FI 35-47
14 PDW 9,9 FI 9-13
15 MPV 8,4 FI 7,2- 11,1
 Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
3
Lym# : 1,6 10 /l (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/l (0-1,2)
3
Neut# : 21,910 /l (1,5-7)

Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/l ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %

Program Terapi
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
3. ANALISIS DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. Ds : Gangguan Integritas Gangren pada
Pasien mengatakan nyeri pada jaringan ekskremitas
luka telapak kaki sebelah
kanan
Do :
RR 20 X/menit, pasien terlihat
menahan nyeri dan gelisah
WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
Ulkus grade 2 di tumit
diameter 5cm
GDN 28 maret 2005
= 154 mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl

2. Ds : Gangguan Defisiensi insulin
Klien mengatakan tidak bisa Pemenuhan
menghabiskan diit yang nutrisikurang dari
diberikan dan merasa bahwa kebutuhan
berat badannya turun meskipun
tidak ditimbang.
DO :
Diit yang diberikan habis
setengah
HGB 10,1 gr/dl
 GDN 28 maret 2005 =
154 mg/dl, GD 2 jam PP 28
maret 2005 = 327 mg/dl
3. DS: Klien mengatakan nyeri Keterbatasan rasa nyeri pada
saat melakukan kegiatan
mobilitas fisik luka.intoleransi
DO: Seluruh aktivitas dan
aktivitas
Kebutuhan ADL klien dibantu

Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan Integritas Jaringan b.d Gangren pada ekskremitas

2.Gangguan Pemenuhan Nutrisi b.d Defisiensi Insulin
3.Kerusakan mobilitas fisik b.d rasa nyeri pada luka, ,intoleransi aktifitas

RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam N Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasonal Para
o f
D
x

8 Januari 1 Setelah dilakukan - kaji KU Mengetahui keadaan Umum

2010 tindakan keperawatan normalnya
selama 3x 24 jam Mengetahui TTV normal
diharapkan Tercapainya Membantu dalam
 proses penyembuhan - kaji TTV menentukan tindakan
luka.KH: - Kaji luas selanjutnya
1.Berkurangnya oedema dan merawat luka dengan teknik
sekitar luka. keadaan aseptic
2. pus dan jaringan luka serta insulin akan menurunkan
berkurang proses kadar gula darah,
3. Adanya jaringan penyemb Posisi yg nyaman akan
granulasi. uhan. memberikan ketenangan
4. Bau busuk luka pasien
berkurang. - Rawat Dengan bernafas dalam akan
luka mengurangi ketenangan
dengan pasien.
baik dan
benar
- Kolabora
si dengan
dokter
untuk
pemberia
n insulin
- Berikan Mengetahui keadaan Umum
posisi normalnya
yang Mengetahui TTV normal
nyaman Untuk mengetahui tentang
keadaan dan kebutuhan
nutrisi pasien
Kepatuhan terhadap diet
dapat mencegah komplikasi
- Ajarkan terjadinyahipoglikemia/hiper
tehik glikemia.
distraksi Mengetahui perkembangan
relaksasi berat badan pasien
Mengetahui apakah pasien
telah melaksanakan program
diet yangditetapkan
Mengetahui diit pasien
Posisi yg nyaman akan
memberikan ketenangan
8 pasien
Januari20 2 Dengan bernafas dalam akan
11 Setelah dilakukan mengurangi ketenangan
tindakan keperawatan - kaji KU pasien
selama 3x 24 jam
diharapkan Kebutuhan
nutrisi dapat terpenuhi
.KH: - kaji TTV
1. Berat badan dan - Kaji
tinggi badan ideal. status
2. Pasien mematuhi nutrisi
dietnya. dan
3. Kadar gula darah kebiasaan
dalam batas normal. makan.
4. Tidak ada tanda-tanda- Anjurkan
hiperglikemia/hipoglike pasien
mia. untuk
mematuhi
diet yang
telah
diprogra
mkan.
- Timbang
berat
badan
setiap
seminggu
sekali.
- Identifik
asi
perubaha
n pola
makan.
- Kerja
sama
dengan
tim
kesehatan
lain
untuk
pemberia
n diet
yang
sesuai
- Kolabora
si dengan
dokter
untuk
pemberia
n insulin
- Berikan
posisi
yang
nyaman
- Ajarkan
tehik
distraksi
relaksasi
Tgl/jam Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Paraf
hasil

8 3 Setelah dilakukan - kaji KU Mengetahui

Januari tindakan keperawatan keadaan Umum
2011 selama 3x 24 jam normalnya
diharapkan Pasien Mengetahui
dapat mencapai - kaji TTV TTV normal
tingkat kemampuan - Kaji dan identifikasi Untuk
aktivitas yang tingkat kekuatan otot mengetahui
optimal. pada kaki pasien.. derajat kekuatan
KH: - Beri penjelasan otot-otot kaki
1. Pergerakan paien tentang pentingnya pasien
bertambah luas melakukan aktivitas Pasien mengerti
2. Pasien dapat untuk menjaga pentingnya
melaksanakan kadar gula darah aktivitas
aktivitas sesuai - Anjurkan pasien untuk sehingga dapat
dengan menggerakan/mengang kooperatif
kemampuan ( duduk, kat ekstrimitas bawah Untuk melatih
berdiri, berjalan ). sesuikemampuan. otot otot kaki
3. Rasa nyeri - Bantu pasien dalam sehingg
berkurang. memenuhi berfungsi dengan
4. Pasien dapat kebutuhannya. baik
memenuhi kebutuhan- Kerja sama dengan Agar kebutuhan
sendiri secara tim kesehatan lain : pasien tetap
bertahap dokter ( pemberian dapat terpenuhi
sesuai dengan analgesik ) Analgesik dapat
kemampuan. membantu
mengurangi rasa
nyeri,
 IMPLEMENTASI
Tgl/jam Jam Implementasi Respon psaien TTD
8/1//11 14.00 Mengkaji KU KU lemah,
jam 15.00 Memonitor TTV TD : 180/100 mmHg
11. 00 S : 36.50 C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit

15.30 Memonitor tetesan infus Infus 1 jalur tetesanya normal

Nyeri pada telapak kaki
sebelah kanan dengan skala 5
15.45 Mengkaji keluhan nyeri
Injeksi masuk

Pasien menghsbiskan
16.00 Memberikan injeksi insulin makananya
Memberikan makanan diit
1615 kepada pasien
Mengajarkan pasien
20.00 tehnik relaksasi dan distraksi
Menganjurkan pasien untuk
9/1/11 istirahat
20.30 Memberikan injeksi sesuai
prosedur
21.00 Memberikan injeksi

24.00 Memonitor TTV

Memonitor KU dan
07.00 membersihkan lika pasien
07.30 Memberikan injeksi Insulin
Menganjurkan pasien untuk
makan
08.30 Mengkolaborasikan dengan
TIM Dokter
09.00 Memberikan Injeksi
10/1/11 Memberikan diit makanan pada
11.00 pasien
Memonitor KU
12.00 Memberikan injeksi
13.00 Memonitor TTV
Memantau tetesan infus
14.00 Menganjurkan pasien untuk
16.00 istirahat
17.00 Memberikan injeksi
19.00 Memberikan injeksi
21.00 Memonitor TTV
Memantau tetesan infus
24.00 Memonitor KU
04.00 Membersihkan luka pasien
07.00 Memberikan injeksi dan oral
11/1/11 07.30 sesuai prosedur
Memberikan terapi insulin pada
08.00 pasien
Memberikan makanan diet
10.00 kepada pasien
Menganjurkan pasien untuk
11.00 istirahat
Memonitor KU pasien
12.00 Memonitor tetesan infus
Memberikan injeksi
13.00 Memonitor TTV
Menganjurkan pasien untuk
14.00 istirahat
15.00 Memonitor KU pasien
16.00 Memonitor tetesan infus
17.00 Memberikan injeksi dan oral
20.00 sesuai prosedur
Memberikan injeksi
21.00 Memonitor TTV
22.00 Memonitor KU pasien
24.00 Menganjurkan pasien untuk
makan dan banyak minum obair
04.00 putih
05.00 Memberikan injeksi dan oral
07.00 serta diet sesuai program
10.00

12.00