Anda di halaman 1dari 9

CASE REPORT

1.1 Identitas
Data didapatkan dari Alloanamnesis dari orang tua pasien

Nama : An. RA
Usia : 3 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Parit II
Anak ke : 3 dari 4 bersaudara
Tanggal masuk rumah sakit : 16 januari 2017 jam 22.30 WIB
No. Rekam medis : 098765

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Demam 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS OS demam mendadak tinggi, demam dirasakan terus menerus
menggigil disangkal, keringat dingin disangkal. 2 hari SMRS OS batuk (+), batuk
berdahak, dahak berwarna putih, pilek (+), sudah berobat kedokter namun tidak
ada perubahan, ibu OS juga mengeluh adanya bintik-bintik merah kedua tangan
dan kedua kaki,.1 hari SMRS mual (+), muntah (+) setiap mau makan, muntah
berupa air, nyeri tenggorkan (+) nyeri uluhati (-), nyeri perut (+), nyeri otot (-),
sakit kepala (+),gusi berdarah (-) lemas (+), mimisan (-), nafsu makan menurun,
BAK lancar dan belum BAB sejak 2 hari
Riwayat Penyakit Dahulu :
- OS belum pernah menderita sakit seperti ini
Kesan: penyakit baru pertama kali dialami

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Di keluarga tidak ada yang menderita sakit serupa
Kesan: tidak ada penularan dalam keluarga
Riwayat Psikososial :
Tinggal dirumah bersama orang tua, rumah berada pada daerah padat
penduduk,ventilasai rumah cukup baik, tidak ada yang merokok
Kesan: Sosio ekonomi menengah kebawah, kemungkinan penularan nyamuk
Riwayat Pengobatan :
- Berobat ke klinik diberikan obat demam tidak ada perubahan
Kesan : sudah diobati namun gejala tidak kunjung berkurang

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :


Selama hamil, ibu OS rutin periksa kehamilan. OS lahir spontan pervaginam di bidan,
cukup bulan. BBL 3700 gr & PBL 50 cm.
Kesan : Bayi lahir spontan, cukup bulan, dan bayi normal
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B 3x
BCG 1x
DPT 3x
Polio 4x
Campak 1x
Imunisasi tambahan (-)
Kesan imunisasi dasar lengkap

2
Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik kasar : Duduk tanpa pegangan, kepala tegak, berjalan lancar

Motorik halus :Mengambil dan memindahkan mainan, mencorat-coret, menunjuk


sesuatu

Bicara : Mengikuti kata-kata, berteriak, bersuara, mengoceh,

Sosial : Tersenyum spontan, mengamati tangannya sendiri, makan dengan

sendok, minum dengan gelas/botol

Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia/normal

Riwayat Makanan

ASI diberikan selama 6 bulan tanpa makanan dan minuman tambahan apapun (ASI Ekslusif)
MP-ASI mulai diberikan pada usia 7 bulan berupa bubur bayi, diberikan 2x dalam sehari
Susu formula mulai diberikan pada usia 2 tahun serta buah-buahan
kesan : Kualitas: Baik
Kuantitas: Baik memenuhi kebutuhan sesuai usia

Riwayat Alergi
Obat disangkal
Makanan disangkal
Udara / debu disangkal
kesan : tidak ada alergi
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
- Suhu : 38,3oC aksila
- Nadi : 104x/menit reguler kuat angkat
- Pernapasan : 30x/menit irama normal
- Tekanan darah : tidak dilakukan
3
Antropometri
- BB : 13 kg < P5 CDC NCHS
- PB : 89 cm < P5 CDC NCHS

Status Gizi
- BB/U x 100 %
13 / 16 x 100% = 81,25% gizi baik

- TB/U x 100 %
89/100 x 100 % = 89,0 % tinggi kurang

- BB/TB x100 %
13/16 x 100 % = 81,25 % gizi kurang
Kesan : Gizi Kurang
Tatalaksana kalori dan cairan
Kebutuhan Kalori
Kebutuhan kalori = BB ideal ( kg) x RDA
16 x 100 = 1600 kkal/kg/hari
Anak 2 tahun : KH 55-60%, Protein 10-20% dan lemak 30%
Kebutuhan Cairan
Perkiraan kebutuhan cairan:
Berat badan 1-10 kg : 100 ml/kg BB/ hari x 10 = 1000
Berat badan 11-20 kg : 50 ml/kgBB/hari x 3 = 150
Total kebutuhan cairan = 1150 ml/hari

4
Status Generalis

Kepala
- Bentuk : Normochepal
- Rambut : Hitam,distribusi merata,tidak mudah dicabut (tidak rontok )
- Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor
- Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (+/+), septum deviasi (-)
- Telinga : Normotia, serumen (-/-)
- Mulut : Bibir pucat (-),bibir kering (+),sianosis (-), lidah kotor (-) faring
hiperemis (+)

Leher
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran kelenjar thyroid (-)

Thorax
- Inspeksi : dada simetris (+) , retraksi dinding dada (-) , bagian dada yang tertinggal
saat inspirasi (-), scar (-)
- Palpasi : vokal fremitus ka+kiri
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing ( -/- )

Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas kanan jantung pada linea sternalis, batas kiri pada linea
midclavicula sinistra
- Auskultasi : BJ I & II murni (+), regular ( + ), murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : perut tampak datar
- Auskultasi : bising usus normal (+)

5
- Palpasi : abdomen supel, turgor baik, nyeri tekan (+), hepatomegali (-)
splenomegali (-)
- Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen

Ekstremitas Atas
- Akral : hangat/hangat
- RCT : < 2 s/< 2 s
- Edema : -/-
- Petekie : +/+

Ekstremitas Bawah
- Akral : hangat/hangat
- RCT : < 2 s/< 2 s
- Edema : -/-
- Petekie : +/+

Status Neurologis

Kaku kuduk :()


Parese n. cranial : ()
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : ()
Kekuatan dan tonus otot : normal
Inguinal : pembesaran kelenjar inguinal (-)
Anus dan rektum: dalam batas normal
Genitalia : Laki-laki, kesan: normal
Diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisisk:
- DHF
- ISPA
- Thypoid

6
I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Hb Ht Trombosit Leukosit


16.01.17 16,9 50,3 86000 9000
17.01.17 15,0 45,7 74000 16100
18.01.17 14,2 44,6 65000 14800
19.01.17 13,1 39,0 67000 16800
20.01.17 11,4 34,0 146.000 3100

Daftar masalah : Demam

Vomitus

Batuk berdahak

I.5 DIAGNOSIS KERJA

Resume

Pada anamnesis

Seorang anak Laki-laki usia 3 thn 9 bln datang dengan keluhan demam terus menerus sejak
sejak 3 hari SMRS. OS juga mengeluh sakit kepala disertai pilek, batuk berdahak, dahak
berwarna putih, mual, muntah berupa air,nyeri tenggorokan, nyeri perut, ada bintik-bintik
kemerahan dikedua tangan dan kaki nafsu makan menurun, badan lemas, belum BAB
sejak 2 hari.

Pada PF ditemukan
Suhu : 38,3oC di aksila
Pernapasan : 30x/mnt irama teratur normal
Nadi : 104x/mnt reguler kuat angkat
Hidung : Sekret (+/+)
Mulut : faring hiperemis + bibir kering +
Abdomen : Nyeri tekan +
Ekstremitas atas : Petekie (+/+)
Ekstremitas bawah : Petekie (+/+)

7
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
Diagnosa kerja: febris hari ke-4 susp DHF + ispa

I.6 PENATALAKSANAAN

Planning :
1. Terapi suportif: (BB 13kg)
Cairan IVFD : RL 30 tpm (13 x 7 =91/3= 30 tpm)
Terapi Medikamentosa:
Paracetamol sirup 3 dd 1 1/2 cth (dosis 10-15mg/kgbb )
Batuk pilek Ambroxol sirup 3 dd 1 cth
Mual Domperidon 3x cth (dosis 0,2-0,6 mg/kgbb/kali)
2. Rencana Diagnostik
Pantau TTV/6 jam
Cek HHTL/8 jam
Cek IgG dan IgM anti dengue

KIE : Banyak minum 1,5- 2 liter/ hari


Pantau tanda klinis setiap hari
Bila timbul gejala syok( akral dingin, lemah, gelisah, sakit perut, BAB hitam,BAK
kurang segera bawa ke Rumah sakit atau segera hubungi dokter merawat

Prognosis :
- Dubia ad Bonam
- Dubia ad malam ( jika penangan yang tidak cepat disertai overhidrasi, perdarahan,
dan prolonged shock )

8
9