Anda di halaman 1dari 9

CASE REPORT

A. Identitas Pasien

Nama : Nn. NF
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Srikandi kuala Tungkal
No. RM : 126053
Tanggal MRS : 13 Februari 2017

B. Anamnesis

1. Keluhan utama: Telinga Kanan dan Kiri terasa tersumbat sejak 2 Minggu

2. Riwayat penyakit sekarang:

Seorang perempuan berusia 20 tahun datang ke poliklinik THT RS KH. DAUD ARIF kuala
tungkal dengan keluhan telinga kanan dan kiri tersumbat sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai
timbulnya suara berdenging dan pasien juga mengatakan bahwa suaranya terdengar seperti membesar,
untuk mengatasi masalah tersebut usaha yang dilakukan yaitu dengan menutup kedua lubang hidung
kemudian menghembuskan napas, sehingga suara yang terdengar membesar tadi menjadi hilang.
Pasien mengatakan pada awal mula keluhan ini, telinga kanan dan kiri terasa sedikit nyeri,
pendengaran menjadi berkurang. Pusing disangkal, batuk pilek disangkal, demam disangkal, gatal
pada telinga disangkal, riwayat keluar cairan dari telinga disangkal.

3. Riwayat penyakit dahulu:


Belum pernah mengalami hal seperti ini
Riwayat mengalami penyakit pada telinga disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga:


Tidak ada dalam keluarga mengalami keluhan yang serupa

1
5. Riwayat alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi udara dingin, debu, makanan, ataupun obat-
obatan.

6. Riwayat psikososial:

Pasien tidak merokok dan lingkungan sekitar tempat tinggal tergolong cukup bersih.

7. Riwayat pengobatan:
Disangkal

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan


Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
RR : 18 x/ menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.5 C

Status Generalis

1. Kepala : normocephal simetris, rambut hitam distribusi rata


2. Mata : konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), refleks pupil (+/+) isokor, pergerakan mata kesegala arah baik
3. Telinga : lihat status lokalis
4. Hidung : lihat status lokalis
5. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor dan tremor (-),
karies gigi (-)
6. Tenggorok : lihat status lokalis
7. Leher : lihat status lokalis
8. Thorax
a. Inspeksi : normochest simetris, retraksi dinding dada (-)

2
b. Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas
c. Perkusi : tidak dinilai
d. Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
9. Jantung
a. Inspeksi : tidakdinilai
b. Palpasi : tidak dinilai
c. Perkusi : tidak dinilai
d. Auskultasi : tidak dinilai
10. Abdomen
a. Inspeksi : tidak dinilai
b. Palpasi : tidak dinilai
c. Perkusi : tidak dinilai
d. Auskultasi : tidak dinilai
11. Ekstremitas
a. Superior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), udem (-/-), RCT < 2 detik
b. Inferior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), udem (-/-), RCT < 2 detik.

D. Status lokalis THT

1. Telinga

Tabel 1. Pemeriksaan telinga

AD AS

Aurikula
Normotia, helix sign (-), Normotia, helix sign (-), tragus
tragus sign (-) sign (-)

Preaurikula
Preaurikula appendege (-) Preaurikula appendege (-)
tanda radang(-), pus(-), nyeri tanda radang(-), pus(-), nyeri
tekan(-), fistula(-) tekan(-), fistula(-)

Tenang, udem(-), fistel(-), Tenang, udem(-), fistel(-),


Retroaurikula
sikatriks(-), nyeri tekan(-) sikatriks(-), nyeri tekan(-)

Hiperemis(-), serumen(-), MAE Hiperemis(-), udem(-),

3
udem(-), massa(-) serumen(-), massa(-)

Intak, hiperemis (-)


refleks cahaya (-)
sekret (+) Intak, hiperemis (-)
Membran timpani refleks cahaya (-)
Retraksi M.T (+)
Sekret (+)

Tidak dinilai Uji Rinne Tidak dinilai

Tidak dinilai Uji Weber Tidak dinilai

Tidak dinilai Uji Schwabach Tidak dinilai

2. Hidung

Tabel 2. Pemeriksaan hidung

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang


- Sekret -
Eutrofi Konka inferior Eutrofi
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
(-) Massa (-)
(+) Passase udara (+)

a. Sinus paranasal
1) Inspeksi : pembengkakan pada wajah (-), bagian bawah mata (-), daerah
diatas mata (-)
2) Palpasi : nyeri tekan pada sinus paranasal (-),atas orbita (-)
3) Transiluminasi
Tidak dilakukan

4
b. Tes penciuman:
Dextra : normosmia
Sinistra : normosmia
3. Tenggorok

Tabel 3. Pemeriksaan Orofaring

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra


Mulut
Tenang Mukosa mulut Tenang
Bersih, basah Lidah Bersih, basah
Tenang Palatum molle Tenang
Karies (-) Gigi geligi Karies (-)
Simetris Uvula Simetris
Tonsil
Tenang Mukosa Tenang

T1 Besar T1

- Kripta melebar -
- Detritus -
- Perlengketan -
Faring
Tenang Mukosa Tenang
- Granula -
- Post nasal drip -

Tabel 4. Pemeriksaan Nasofaring

Nasofaring (Rhinoskopi posterior)


Konka superior Tidak dilakukan
Torus tubarius Tidak dilakukan

5
Fossa Rossenmuller Tidak dilakukan
Plika salfingofaringeal Tidak dilakukan

Tabel 5. Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi indirect)


Epiglotis Tidak dilakukan
Plika ariepiglotika Tidak dilakukan
Plika ventrikularis Tidak dilakukan
Plika vokalis Tidak dilakukan
Rima glotis Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Maksilofasial

Tabel 6. Pemeriksaan Maksilofasial

Dextra Nervus Sinistra


I. Olfaktorius
(+) Penciuman (+)
II. Optikus
(+) Daya penglihatan (+)
(+) Refleks pupil (+)
III. Okulomotorius
(+) Membuka kelopak mata (+)
(+) Gerakan bola mata ke superior (+)
(+) Gerakan bola mata ke inferior (+)
(+) Gerakan bola mata ke medial (+)
(+) Gerakan bola mata ke (+)

laterosuperior

6
IV. Troklearis
(+) Gerakan bola mata ke lateroinferior (+)
V. Trigeminal
Tes sensoris
(+) Cabang oftalmikus (V1) (+)
(+) Cabang maksila (V2) (+)
(+) Cabang mandibula (V3) (+)
VI. Abdusen
(+) Gerakan bola mata ke lateral (+)
VII. Fasial
(+) Mengangkat alis (+)
(+) Kerutan dahi (+)
(+) Menunjukkan gigi (+)
(+) Daya kecap lidah 2/3 anterior (+)

VIII. Akustikus
Tidak dilakukan
Tes garpu tala Tidak dilakukan

IX. Glossofaringeal
(+) Refleks muntah (+)
(+) Daya kecap lidah 2/3 anterior (+)
X. Vagus
(+) Refleks muntah dan menelan (+)
(-) Deviasi uvula (-)
(+) Pergerakan palatum (+)

XI. Assesorius
(+) Memalingkan kepala (+)
(+) Kekuatan bahu (+)
XII. Hipoglossus
(-) Tremor lidah (-)
(-) Deviasi lidah (-)

7
5. Leher
Tabel 7. Pemeriksaan Leher

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Pembesaran (-) Thyroid Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)

E. Resume

Seorang perempuan berusia 20 tahun dengan keluhan telinga kanan dan kiri terasa tersumbat
sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai timbulnya suara berdenging dan pasien juga mengatakan
bahwa suaranya terdengar seperti membesar, untuk mengatasi masalah tersebut usaha yang dilakukan
yaitu dengan menutup kedua lubang hidung kemudian menghembuskan napas, sehingga suara yang
terdengar membesar tadi menjadi hilang. Pasien mengatakan pada awal mula keluhan ini, telinga
kanan dan kiri terasa sedikit nyeri, pendengaran menjadi berkurang. Pada pemeriksaan otoskop
didapatkan membran timpani aurikula dextra terdapat gelembung (air bubble) dan aurikula sinistra
retraksi pada membran timpani, sekret (+)

8
F. Diagnosis Banding

1. Otitis media efusi aurikula dextra sinistra


2. Otitis media akut

G. Diagnosa Kerja
Otitis media efusi aurikula dextra sinistra

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pneumatic otoscope
2. Impedance audiometry (tympanometry)
3. Pure tone Audiometry

I. Penatalaksanaan
Medikamentosa Oral
a. Amoxycilin 2 x 500 mg ( 7-10 hari )
b. Pseudoephedrine HCL 2 x 60 mg
c. Citirizine 2 x 10 mg
d. Ambroxol 3 x 30 mg
e. Methylprednisolone 2 x 4mg

Medikamentosa Nasal
a. Triamsinolone nasal spray 3 x @2 semprot

J. Prognosis
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam ad bonam
Quo ad sanationam ad bonam

Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan.
Pengobatan dapat mempercepat proses penyembuhan. OME biasanya tidak mengancam nyawa.
Kebanyakan anak tidak mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjang atau
kemampuan berbicara, bahkan ketika cairan menetap selama berbulan-bulan.