PENGKAJIAN

A. Identitas.

Nama : An. N

Usia : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl MRS : 09 Juli 2012

No. RMK : 79 69 42

Diagnosa Medis : Thalasemia

Inisial Nama Ayah/ Ibu : Tn. S/ Ny. R

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kertak Hanyar, Kecamatan Banua Anyar Bjm

Agama : Islam.

Suku Bangsa : Banjar

Pendidikan : SMA

B. Keluhan Utama.

1. Keluhan pada saat masuk Rumah Sakit yaitu batuk, pucat pada kulit

2. Keluhan saat pengkajian yaitu keluarga mengatakan anaknya batuk,

tampak pucat dan aktif transfusi.

3. Riwayat Penyakit Sekarang.

Ibu pasien mengatakan sudah anaknya sudah terlihat pucat sejak +

7 hari, dan anaknya batuk berdahak. Keinginan orang tuanya masuk rumah

sakit hanya di obati di IGD saja dan ternyata setelah di periksa dokter
 harus rawat inap. Sekarang klien menjalani transfusi darah aktif 2 x

selama perawatan di ruangan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu.

Tidak pernah menderita penyakit menular, asma, tidak pernah

kejang.

5. Riwayat Penyakit Keluarga.

Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit seperti DM,

Hipertensi, Jantung dll.

C. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran.

1. Prenatal.

Pada masa kehamilan ibu mengatakan selalu memeriksakan

kehamilannya dan mendapatkan suntika Tetanus, pasien merupakan anak

pertama dengan masa gestasi 9 bulan 9 hari, status gestasi gravidarum

G5P5A0, dan tidak mengalami kelainan saat mengandung.

2. Intranatal.

Pasien dilahirkan di rumah sakit dengan persalinan partus normal

(spontan) dan ditolong oleh bidan.

3. Postnatal.

Setelah dilahirkan bayi segera menangis dengan apgar score tidak

terkaji, berat badan waktu lahir 3200 gram. Dengan panjang 47 cm.

D. Riwayat Imunisasi.

Ibu pasien mengatakan saat anaknya berumur 2 bulan mendapat

imunisasi BCG, Polio, dan pada usia 3 bulan mendapat imunisasi DPT

(Dipteri Pertusis Tetanus) dan imunisasi Polio II, dan usia 4 bulan imunisasi
 Hepatitis B dan Imunisasi Polio III. Pasien berusia 8 bulan mendapat

imunisasi Campak

E. Riwayat Tumbuh Kembang.

Waktu lahir berat badan 3200 gram, dengan panjang 47 cm,

perkembangan 2 3 bulan pasien sudah bisa mengangkat dada dengan

bertopang tangan. Usia 6 9 bulan pasien bisa merangkak dan duduk tepuk

tangan. Pada usia 9 12 bulan dapat berdiri sendiri dan mulai berjalan dengan

dituntun. Usia 12 18 bulan sudah bisa memanggi mama dan berkata Mimi

apabila mau minum.

F. Riwayat Sosial.

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah ayah dan ibu pasien,

hubungan orang tua dan pasien sangat baik, hubungan dengan teman sebaya

cukup baik, pasien tampak bermain-main dengan saudara sepupu yang sebaya

dengan temannya.

G. Kebutuhan Dasar.

1. Status Hidrasi.

Pasien minum susu formula, dan sesekali minum air teh juga air

putih apabila sesudah makan, pasien sudah tidak mengkonsumsi ASI.

2. Status Nutrisi.

Pasien makannya baik 3x sehari, jenis nasi biasa, ibu pasien

mengatakan anaknya sukan ngemil. Di Rumah Sakit pasien makan 3x

sehari, nafsu makannya baik, semua makanan yang disediakan selalu habis

di makan

.
 3. Istirahat Dan Tidur.

Ibu pasien mengatakan anaknya tidur siang 1x sehari + 2 jam, tidur

malam sekitar 8 9 jam, tidak ada kebiasaan sebelum tidur, hanya saja

harus ditemani oleh ibunya.

4. Mandi.

Pasien mandi di rumah 2x sehari memakai sabun dan sampo, begitu

juga di Rumah Sakit pasien dimandikan dan kadang-kadang diseka oleh

ibunya 2x sehari pagi dan sore hari.

5. Eliminasi.

Di rumah pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek

berwarna kuning, BAK 5 6 x sehari, warna kuning jernih dan di Rumah

Sakit selama pengkajian pasien tidak ada BAB hitam, semenjak tadi

malam BAK sudah 3 kali.

H. Pemeriksaan Fisik.

1. Keadaan Umum.

Pasien tampak sakit sedang dan bermain-main, dengan kesadaran

Compos Mentis.

TTV: N: 104 x/m. BB: 15 kg.

R: 28 x/m. TB: 112 cm.

T: 370C.

2. Kulit.

Kulit tampak berwarna pucat, dengan kebersihan kulit tampak

cukup bersih, tidak ada edema, turgor kulit baik (kembali dalam 1 detik),

kulit teraba hangat denga T: 370C.

3. Kepala Dan Leher.

Struktur dan bentuk tampak simetris, rambut berwarna hitam dan

lurus, kebersihan kepala tampak bersih, pada leher pergerakan normal

tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.

4. Mata.

Struktur mata kanan dan kiri normal, bola mata dapat bergerak ke

kanan dan ke kiri, konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik, kebersihan

mata tampak bersih dan mata tidak strabismus.

5. Hidung.

Bentuk hidung tampak simetris, tidak tampak adanya peradangan

dan pendarahan, tidak tampak polip dan tumor, kebersihan tampak bersih.

6. Telinga.

Struktur telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak

adanya peradangan dan pendarahan, tidak tampak adanya sekret yang

keluar dari telinga, kebersihan tampak bersih.

7. Mulut.

Pada pemeriksaan gigi dan mulut, mukosa bibir pucat, kebersihan

mulut tampak bersih, keadaan lidah tampak kotor, tidak ada peradangan

dan pendarahan gusi.

8. Dada, Pernafasan Dan Sirkulasi.

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 484 x/m, tidak ada sesak,

tidak menggunakan otot bantu nafas, bernafas melalui hidung, tidak ada

bunyi nafas tambahan, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

 9. Abdomen.

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak tampak asites, teraba adanya

pembesaran hati dan limfa, bising usus 13 x/m, tidak ada bunyi nafas

tambahan, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

10. Genetalia Dan Reproduksi.

Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada benjolan pada rektum,

tidak terpasang kateter, kebersihan cukup baik.

11. Ekstrimitas.

Bentuk dan struktur tampak normal, tidak ada fraktur dan dislokasi,

tidak ada keterbatasan gerak, skala kekuatan otot 5 (kekuatan otot normal),

terpasang infus D5 NS 10 tetes permenit pada ekstrimitas kanan atas.

I. Pemeriksaan Penunjang.

1. Pemeriksaan Diagnostik.

a) Lab :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Tgl 09-07-2012

Hemoglobin 5,2 g/dl 14,0 18,0 g/dl

Lekosit 9,6 rb/ul 4,0 10,5 rb/ul

Eritrosit 2,35 jt/ul 4,50 6,00 jt/ul

Hematokrit 17,2 vol % 40 50 vol %

Trombosit 112 rb/ul 150 450 rb/ul

RDW-CV 19,9 % 11,5 14,7 %

MCV 73,4 fl 80,0 97, 0 fl

MCH 22,1 pg 27,0 32,0 pg

MCHC 31,7 % 32,0 38,0 %

 Gran % 37,6 % 50,0 70,0 %

Limfosit % 50,7 % 25,0 40,0 %

MID % 11,7 % 4,0 11,0 %

Gran # 2,40 rb/ul 2,50 7,00 rb/ul

Limfosit # 3,3 rb/ul 1,25 4,0 rb/ul

MID # 0,8 rb/ul

SGOT 409 U/L < 25 U/L

SGPT 428 U/L < 30 U/L

b) Radiologi : -

2. Penatalaksanaan Medis. (Tgl 09 07 2012)

Infus D5 NS 10 TPM

Transfusi PRC 2 kolf

Curvit sirup 2 x 1 cth

Vitamin E 1 x 1 tab

Asam folat 1 x 1 tab

Vitamin C 1 x 1 tab

Penatalaksanaa Medis (tgl 10 07 2012)

Infus D5 NS 10 tetes/menit

Transfusi PRC 2 kolf

Curvit sirup 2 x 1 cth

Disferal 500 mg

Vitamin C 1 x 1 tab

Vitamin E 1 x 1 tab

Asam Folat 1 x 1 tab

 Penatalaksanaan Medis (tgl 11 07 2012)

Infus D5 NS 10 tetes/menit

Transfusi PRC

Vitamin C 1 x 1 tab

Vitamin E 1 x 1 tab

Asam Folat 1 x 1 tab

J. Data Fokus.

1. Inspeksi.

Pasien tampak kelihatan sakit sedang. Perut tampak buncit, klien

batuk berdahak, tampak pucat pada kulit klien dan ujung-ujung jari sedikit

pucat. Klien terpasang transfusi PRC aktif. Rambut hitam kecoklatan,

tampak kusam, distribusi tidak merata wajah tampak seperti orang

mongolia.

2. Palpasi.

Teraba pembesaran hepar (hepatomegali) dan limfe (splenomegali)

3. Perkusi.

Pekak pada abdomen bagian kuadran atau hepar.

4. Auskultasi.

Pada thorax tidak terdengar bunyi nafas tambahan. Pada abdomen

bising usus terdengar jelas 13 x/m.

 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi

1 DS : - Gangguan Perfusi Penurunan oksigenasi

DO : Jaringan ke sel sel
Warna kulit pucat
Bibir tampak kering , sclera
ikterik
TTV:
T : 37,0C.
R : 28 x/menit
N : 104 x/menit

2 DS : Sekresi sputum, Bersihan jalan nafas

Ibu klien mengatakan anaknya batuk inefektif inefektif.

batuk dan berdahak

DO :
Klien tampak batuk
Suara klien terdengar pelan
dan serak basah saat batuk

3 DS : - Proses penyakit, Gangguan gambaran

DO : perubahan diri (body image)

perkembangan
Wajah tampak seperti
orang mongoloid
Perut tampak cembung
(besar)