Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang No. Telp. 0342-7706432

Wonotirto, 17 September 2016


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. : 445 / /409. 206 / 2016

Yang bertanda-tangan dibawah ini dr Dendy Dwi Ramadhani, Dokter pada Puskesmas Wonotirto, atas
permintaandari Kepolisian Resor Blitar, dengan suratnya NO : B/08/VIII/2016/POLSEK Tertanggal 04 September
2016, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal : .04 September 2016 Pukul : 14.00 Menit, Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Puskesmas Wonotirto telah melakukan pemeriksaan atas Jenazah dengan Nomor
Registrasi 7577 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama :MARSINAH
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur : 70 Tahun
Warga negara
: Indonesia
Pekerjaan
:-
Alamat : Dsn Jambangan RT02/VII Ds Dawuhan Kec Kademangan
Kab Blitar
HASIL PEMERIKSAAN : .........................................................................................................................................

Korban seorang perempuan tua, Usia tujuh puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima
centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi buruk, warna kulit hitam.
----------------------------------------------------
1. Lebam mayat dan kaku mayat positif ................................................................................................................
2. Korban berlabel dan tidak bersegel, keadaan gizi buruk. --------------------------------------------------------------------
3. Pakaian hitam dan sudah mengering ( tidak lengkap). ---------------------------------------------------------------------
4. Kepala / leher :
- wajah sudah terjadi pembusukan dan tampak tulang
- rambut hitam ikal.----------------------------------------------------- ----------------------------
- keduabola mata sudah tidak utuh ------------------------------------------------------------------------------------------------
- bibir atas dan bawah menghitam dan terjadi pembusukan ---------------------------------------------------------------------
- kepala bagian belakang terdapat pembusukan dan tampak tulang-------------------------------------------------------------
5. Dada : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.---------------------------- ----------------------------
6. Perut : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.---------------------------- ----------------------------
7. Punggung : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------- ----------------------------
8. Alat kelamin luar : tidak ditemukan tanda kekerasan--------------- ---------------------------------------------------------
9. Anggota gerak atas : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam------------------------------------
10. Anggota gerak bawah : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam---------------------------------

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------

1. Korban seorang perempuan tua, Usia tujuh puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus lima puluh centimeter,
Berat badan tiga puluh lima kilogram, keadaan gizi buruk, warna kulit hitam, rambut ikal kotor, panjang kurang
lebih dua puluhcentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------
3. Jadi korban meninggal dunia sekitar kurang lebih dua pulu hari dan dimungkinkan karena faktor usia dan
kekurangan asupan makanan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.

DOKTER PEMERIKSA

........................................
NIP 19870519 201502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang No. Telp. 0342-7706432

Wonotirto, 3 Maret 2016


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. : 445 / /409. 206 / 2016

Yang bertanda-tangan dibawah ini dr, Dendy Dwi R, Dokter pada Puskesmas Wonotirto, atas
permintaandari Kepolisian Resor Blitar, dengan suratnya NO : B/01/111/2016 , Tertanggal 3 Maret 2016 , maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal : 3 Maret 2016 , Pukul : 21.00 Menit, Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Puskesmas Wonotirto telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan Nomor Registrasi -
yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Tn. Susanto


Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 Tahun
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Banjarsari Rt 02 / 12 Desa Wonotirto Kec Wonotirto

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar


2. Pada Korban Ditemukan :
a. Luka memar pada kelopak mata bawah sebelah kiri
b. ...........................................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................................
d. ...........................................................................................................................................................
e. ...........................................................................................................................................................
3. Terhadap korban dilakukan : Pengobatan ; Amoxicillin 3 x 500mg , Antalgin 3 x 500mg
4. Korban dipulangkan dengan keadaan baik

KESIMPULAN : Pada korban ditemukan :


Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 24 th pada pemeriksaan ditemukan luka memar pada kelopak mata bawah
sebelah kiri akibat kekerasan benda tumpul dan mengakibatkan halangan ringan pada korban dalam melakukan
sehari-hari

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.

DOKTER PEMERIKSA

Dr. Dendy Dwi Ramadhani


NIP 19870519 201502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang No. Telp. 0342-7706432

Wonotirto, 17 Desember 2016


PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. : 445 / 174 /409. 104.024 / 2016

Yang bertanda-tangan dibawah ini dr, Dendy Dwi R, Dokter pada Puskesmas Wonotirto, atas permintaan
dari Kepolisian Resor Blitar, dengan suratnya NO : Tertanggal 17 Desember 2016 , maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal : 17 Desember 2016 , Pukul : 09.00 Menit, Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Puskesmas Wonotirto telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan Nomor Registrasi 8159
yang menurut surat tersebut adalah :
Nama : Ny. Indasah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 37 Tahun
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Krajan RT02/ RW 02 Desa Wonotirto Kec Wonotirto

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------


Korban datang dalam keadaan umum baik, korban mengaku dianiaya Oleh Suami korban, pada Tanggal 16
desember tahun dua ribu enam belas sekitar jam sepuluh waktu Indonesia bagian barat, di desa wonotirto
Kecamatan Wonotirto Kabupaten Blitar (rumah
pelaku)---------------------------------------------------------------------------------------
Luka- Luka :--------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada lengan atas sebelah kanan terdapat luka memar dan membengkak sekitar lima centi meter-------
2. Pada tungkai bawah kiri sisi depan 5 centimeter centi meter dari lutut terdapat lecet berwarna merah ukuran
tigacenti meter -----------------
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih tiga puluh tujuh tahun ini ditemukan
memar pada lengan atas sebelah kiri. Serta ditemukan luka lecet pada tungkai kiri sisi depan. Luka- luka tersebut
tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari hari (luka
ringan)-----------------------------
Demikian Visum Et repertum ini dibuat dengan sebenar- benarnya dengan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik baiknya mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan.----------------------------------------------
DOKTER PEMERIKSA

Dr. Dendy Dwi Ramadhani


NIP 19870519 201502 1 002