INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera est basado en el mtodo cientfico el

cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lgica y sistemtica,
Permitiendo como futuros profesionales de enfermera tomar decisiones
independientes para el logro delos objetivos de nuestros cuidados la cual
mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atencin de
enfermera se ha desarrollado en el hospital Hospital II J. Retegui Delgado de Piura
en el servicio de medicina, siendo el diagnstico mdico del paciente celulitis en
M.I. La celulitis es una infeccin bacteriana del tejido blando que se
encuentra por debajo de la piel, que ocasiona una inflamacin aguda en la
zona afectada y que se acompaa de fiebre y malestar general.
El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de
colaboracin entre la enfermera y el paciente que incluye la
comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes
para el paciente quienes forman parte del sistema de salud.
El PAE aplicable en esta oportunidad tiene un enfoque holstico, haci endo
uso de la teora de Dorotea Orem y de los patrones funcionales para
realizar una valoracin integral y sistematizada, identificar patrones
funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnsticos de
enfermera, los cuales proporcionan la base de la eleccin de
intervenciones de enfermera que permitan alcanzar los resultados
deseados en el paciente.
El proceso de atencin de enfermera (PAE) est dirigido para un paciente
adulto medio de sexo femenino diagnosticado hace 17 aos de diabetes tipo
II donde una de las complicaciones crnicas que con mayor frecuencia
afectan a este tipo de pacientes son las lesiones que se presentan en los
miembros inferiores, conocidas como pie diabtico
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1.1 .DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS : Blanca Castro Atioja

SEXO : Femenino
EDAD : 55 aos
RELIGIN : Catlico
ESTADO CIVIL : Viuda
GRADO DE INSTRUCCIN : Secundaria incompleta
OCUPACIN : Ama de casa
CONDICIN : Asegurada
HISTORIA CLNICA : 302048
PROCEDENCIA : Piura
FECHA DE INGRESO : 19 de Junio del 2014
FORMA DE INGRESO : Ambulatoria
FECHA DE VALORACIN : 27/06/14
SERVICIO/ ESPECIALIDAD : Medicina
NUMERO DE CAMA : 12
NOMBRE DE INSTITUCIN : Hospital II J. Retegui
Delgado
PESO : 88 Kg
TALLA : 1.55cm
INFORMANTE : Paciente
MOTIVO DE INGRESO :Celulitis en miembro
inferior derecho
DIAGNSTICO MDICO : Celulitis de sitio no
especificado

Celulitis en miembro inferior

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II.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

ALERGIA A FRMACOS Y MEDICAMENTO :

Niega.

USO DE MEDICAMENTOS :

Insulina R. escala mvil

Metformina

ANTECEDENTES FAMILIARES :

Diabetes (mam)

INTERVENCIONES QUIRRGICAS:
Hernia, vescula y apendicitis

USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS TXICAS :

Niega.

1.5. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Paciente refiere que hace 2 semanas presenta lesin dolorosa en quinto
dedo del miembro inferior derecho acompaado de sensacin de fiebre.
Por lo que es llevada al hospital II J. Retegui Delgado para ser atendida

10 das sufre una lesin de planta derecha, luego de pisar una espina, la
lesin fue creciendo progresivamente acompaado de dolor de moderada
intensidad ms dificultad para la deambulacin, por lo que se automedic
con amoxicilina, dolocordralan, con lo que las molestias ceden
momentneamente. Tres das antes de su ingreso se agreg fiebre de 38.5
C, durante tres das. El da del ingreso, el dolor aument de intensidad,
acompaado con aumento de volumen de miembro inferior derecho, motivo
por el cual acude por emergencia refiriendo dolor.

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EXMENES DEL LABORATORIO.

Examen de hemograma

Datos de Valores Normales

laboratorio

Leucocitos 18.40 mil/mm3 5 000 _10 000

mil/mm3

Hemoglobin 12.8 g/dl 14-16 g/dl

a
Hematocrito 37.00% 37-42%

Plaquetas
372.000mil/mm 150 000_ 450 000
3

Eritrocitos 4.16mill/mm3 4.2-5.4mill/mm3

Linfocitos 12% 23-35%

Exmenes auxiliares

Datos de laboratorio Valores normales

Creatinina 0.7 Mg/Dl 0.7-1.2 Mg/Dl
Glucosa Mg/Dl 70-105 Mg/Dl
rea 18 Mg/Dl 20-40 Mg/Dl

TRATAMIENTO MDICO.

Celulitis en miembro inferior

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Medicamento DOSIS
Ceftrazidina 1g/Ev c 8hr
Clindamicina 600mgEv/8hr
Ranitidina 50mg Ev/12hr
Gabopentina 300mg V.O C/12hr
Ciprofloxacino 200mg EV c/12hr
Insulina NPH 25 unid (7am), 10 unid
(10pm)
Insulina R escala
movil
Sucralfato 20cc V.O antes A-C
Glucosa 6 am-4pm-10pm

III.- EXAMEN FISICO

AL CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Presin arterial : 120/70 mmhg.
Frecuencia respiratoria : 18 resp/min.
Frecuencia cardiaca : 71 puls/min.
Temperatura : 36.2 C.
SO2 : 97%.

EXPLORACIN CEFALOCAUDAL:

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Talla 1.55 cm

Peso 88 kg

IMC= 36.6

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1.6. EXPLORACIN CFALO CAUDAL:

Cabeza:
- Crneo redondo
- Cabello con presencia de canas de contextura fina limpio y sedoso
Cara:
- Piel turgente
- Fascie decada
Ojos:
- Pupilas isocricas, fotoreactivas
- Simtricos.
Nariz:
- Tabique nasal simtrico y pequeo.
- Sin presencia de lesiones
- Vas areas permeables

Orejas:
- Medianas y Simtricas sin deformidades.
- Suaves, con pabellones mviles, firmes y sin dolor
- Lbulos firmes
Odos
- Limpios sin presencia de cerumen en canales auditivos.
Boca:
- Labios gruesos y simtricos.
- Dentadura incompleta
- Mucosas hidratadas
Cuello
- Limpio, mvil y simtrico
- Sin presencia de ganglios inflamados.
- Sin lesiones
Trax :

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- Simtrico
- Sin lesiones ni tumoraciones
- A la auscultacin: limpios en ambos campos pulmonares

Abdomen:
- Blando depresible
- Presenta cicatriz post-operatoria en hipocondrio derecho
- Sin dolor a la palpacin.
Extremidades superiores:
- Simtricas con lesiones en ambos brazos
- Uas cortas y limpias.
- Piel turgente
- Va perifrica en miembro superior derecho.

Extremidades inferiores:
- Simtricas
- Presentndose frialdad en ambos pies.
- En pie derecho, celulitis de grado II.

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1.7. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

Se aplic el da 27 de junio del 2014 a las 8 p.m. al paciente de iniciales
B.C.A. del sexo femenino en el servicio de medicina del Hospital II Jorge
Retegui Delgado, para establecer una base de datos de la salud de la
paciente. Utilizando como instrumento una fuente primaria y secundaria.

Segn historia clnica Nro. 302048. El da 13 de junio del 2014 el

paciente de iniciales B.C.A. ingresa al servicio de emergencia del
hospital II Jorge Retegui Delgado, refiriendo que hace 2 semanas
sufre una lesin en el quinto dedo del miembro inferior derecho
acompaado de sensacin de fiebre, luego de tropezarse en la
escaleras de su casa, la lesin fue creciendo progresivamente

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acompaado de dolor de moderada intensidad ms dificultad para la

deambulacin, por lo que se automedic con ibuprofeno, con lo que las
molestias ceden momentneamente. Tres das antes de su ingreso se
agreg fiebre de 38.5 C, durante tres das. El da del ingreso, el dolor
aumento de intensidad, acompaado con aumento de volumen de
miembro inferior derecho, motivo por el cual acude por emergencia
refiriendo dolor.
Paciente manifiesta haberse hecho heridas en ambos brazos debido a
que senta picazn ocasionada por picaduras de zancudos.
Paciente manifiesta En reposo no siento dolor pero cuando trato de
movilizarme aparece el dolor y se hace tipo punzada.
Refiere: Aun siento adormecimiento en mis piernas pero es algo que
he tenido desde hace 2 aos y por eso no me di cuenta de la
hinchazn y enrojecimiento que me haba salido.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD.
Diabetes mellitus II hace 12 aos.
Adormecimiento de MI (desde hace 2 aos aproximadamente)
ENFERMEDADES ACTUALES
Diabetes mellitus II
Celulitis
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Hernia (10 aos)
Vescula ( 18 aos)
Apndice (30 aos)
MEDICACIN DE USO HABITUAL
Insulina NPH 25VI s/c 7 am
Alergia frmacos y medicamentos:
Niega

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El paciente recibe dieta blanda para diabtico

Dentadura incompleta
Piel turgente
Peso de 88 kg y talla de 1.55 cm con IMC= 36.6
Se encuentra con antihiperglucemiante: insulina
Hbitos alimenticios
Dieta blanda para diabtico
Paciente refiere yo me descuidaba en las comidas, y tomaba
muchas bebidas dulces y poca agua
Consumo de alcohol y tabaco niega.

A la observacin paciente presenta abdomen blando depresible.

Paciente manifiesta que hace sus deposiciones normal tres veces al

da

A.ESTADO CARDIORESPIRATORIO.
El paciente se encuentra en posicin de cubito supino, manifiesta
sentir dolor de 6 pts en la escala anloga del dolor (1-10), a la
auscultacin no presenta sonidos roncantes en ambos campos
pulmonares.
Al control de signos vitales:

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Presin arterial : 120/70 mmhg

Frecuencia respiratoria : 18resp/min.
SO2 : 97%
Frecuencia cardiaca : 71 puls/min.
Temperatura : 36.2 C.

B.ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ESTADO DE LA MOVILIDAD.

En las actividades de la vida diaria como el bao y el vestido, paciente

manifiesta necesito la ayuda de otra persona por el dolor que siento en el
pie cada vez que quiero ir al bao o a algn lado

Paciente refiere: Duermo tranquila,

mi hija siempre se queda conmigo en la noche

Paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.

El paciente muy comunicativo y conversa con normalidad.

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Al paciente se le observa triste y preocupado, manifestando me

siento preocupado por mi celulitis en pierna quisiera que sane
pronto

Ocupacin : ama de casa

Estado civil: viuda
Paciente refiere vivo con mi hija

Paciente tiene 2 hijos.

Vida sexual inactiva

Con respecto a su estado emocional paciente se encuentra

preocupada por las complicaciones de su enfermedad.
Paciente manifiesta siento tristeza y preocupacin por lo que me est
pasando quisiera recuperarme pronto y regresar a casa

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Paciente es catlico
Paciente refiere que todas las noches antes de dormir se encomienda
a Dios para que todo salga bien.

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1.8. SITUACIN PROBLEMA

Viernes 27 de Junio del 2014 8:00pm
Paciente adulto medio, de sexo femenino de iniciales B.C.A de 55 aos de
edad, en su 2da semana de hospitalizacin, en la cama Nro. 12, en el
servicio de Medicina del Hospital II Jorge Retegui Delgado.
Se encuentra en posicin supina, facie decada y preocupada.
En MSD presenta sello salino (26/6/14) para tratamiento y heridas en
ambos miembros superiores.
En miembros inferiores presenta frialdad en ambos pies; vendaje en
miembro inferior derecho debido a la celulitis que padece actualmente.
- En pie derecho ceulitis de grado II
Paciente manifiesta Necesito la ayuda de otra persona por el dolor
que siento en el pie cada vez que quiero ir al bao o a algn lado.
En reposo no siento dolor pero cuando trato de movilizarme aparece
el dolor y se hace tipo punzada. Aun siento adormecimiento en mis
piernas pero es algo que he tenido desde hace 2 aos y por eso no
me di cuenta de la hinchazn y enrojecimiento que me haba salido.
Yo me descuidaba en las comidas, y tomaba muchas bebidas
dulces y poca agua. Me siento preocupado por mi celulitis en pierna
quisiera que sane pronto
Exmenes auxiliares Alterados
Leucocitos : 18.4Mill/mm
Eritrocitos : 4.16mill/m3
Glucosa : 375Mg/Dl
Linfocitos: 12%

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2.1. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS

Para elaborar el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) brindado al

paciente con diagnstico de pie diabtico, nos hemos basado en el
modelo de atencin de enfermera de Dorothea E. Orem, que define su
modelo como una teora general de enfermera que se compone de tres
teoras relacionadas entre s:
Teora de autocuidado: describe y explica el autocuidado.
Teora de dficit de autocuidado: describe y explica las razones por las
cuales la enfermera puede ayudar a las personas.
Teora del sistema de enfermera: describe y explica las relaciones que
es necesario establecer y mantener para que se d la enfermera.

El patrn percepcin y mantenimiento de la salud esta alterado, por lo

siguiente:
Paciente manifiesta En reposo no siento dolor pero cuando trato
de movilizarme aparece el dolor y se hace tipo punzada.

Paciente refiere: Aun siento adormecimiento en mis piernas pero es

algo que he tenido hace 2 aos y por eso no me di cuenta de la
hinchazn y enrojecimiento que me haba salido
Los signos y sntomas clnicos de un paciente con diabtico son
de base etiopatognica neuroptica, inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia, y previo
desencadenante traumtico, se produce la lesin del pie y uno de
los primeros sntomas que se presentan son adormecimiento de
los dedos de los pies y despus todo el pie, tambin el paciente
puede sentir dolor de tipo ardoroso y punzante como si pisaran
espinas, o por el contrario simplemente no percibir ni dolor, ni

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presin, ni la temperatura en los pies. Otros pacientes se pueden

quejar de dolor intenso en las pantorrillas que se presenta al
caminar algunos metros obligndoles a detenerse, este dolor
desaparece al estar en reposo.

La paciente recibe dieta blanda para diabticos.

El cuidado nutricional de paciente diabtico es indispensable pues se
considera un pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. Con la
dieta se pretende conseguir el peso ideal, favorecer un estado de salud
adecuado, y mantener los valores de azcar lo ms cercanos a la
normalidad.
Paciente refiere Yo me descuidaba en las comidas, y tomaba muchas
bebidas dulces y poca agua
Una de las complicaciones en un mal control de la alimentacin en
pacientes con diabetes, es la dificultad y el tiempo que demora en curar
una herida o una lesin producida por cualquier golpe o agresin fsica.

El paciente se encuentra en posicin de cubito supino, manifiesta sentir

dolor de 6pts en la escala anloga del dolor (1-10)
Paciente manifiesta necesito la ayuda de otra persona por el dolor
que siento en el pie cada vez que quiero ir al bao o a algn lado
Una de las manifestaciones tpicas es dolor y sensibilidad en el
rea afectada. Se presenta por un dolor intenso y enrojecimiento.

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Al paciente se le observa triste y preocupado, manifestando me

siento preocupado por mi celulitis en pierna quisiera que sane
pronto
Una de las complicaciones en la celulitis es la limitacin de los
movimientos en los pacientes; y es por ello que va a necesitar de
ayuda para movilizarse o realizar cualquier otra actividad.

FORMULACIN Y PRIORIZACIN DE DIAGNSTICO

1) Dolor 6 pts segn escala anloga del dolor r/c inflamacin en el
tejido subcutneo e/p hinchazn, zona enrojecida.
2) Alteracin de la nutricin por exceso r/c falta de informacin de la
paciente sobre alimentacin en diabticos e/p IMC 36.6.
3) Alto riesgo de ulcera por presin r/c poca movilidad del paciente
e/p postracin en cama m/p Necesito la ayuda de otra persona
por el dolor que siento en el pie cada vez que quiero ir al bao o a
algn lado.
4) Ansiedad r/c falta de conocimiento sobre su estado de salud m/p
siento tristeza y preocupacin por lo que me est pasando
quisiera recuperarme pronto y regresar a casa
5) Dficit del autocuidado r/c limitacin en el movimiento m/p
Necesito la ayuda de otra persona por el dolor que siento en el pie
cada vez que quiero ir al bao o a algn lado.

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3.1-DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

1) Dolor 6 pts segn escala anloga del dolor r/c inflamacin en el tejido subcutneo e/p hinchazn, zona enrojecida.

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE RESULTADO

CFV Son parmetros que se

controlan de una persona
para ver si su organismo
Evaluar la escala del Dolor. est funcionando normal.

Paciente verbalizara disminucin Permite valorar de manera

del dolor. objetiva los cambios en la
intensidad del dolor para
Adecuar al paciente en una poder actuar
posicin antalgica. oportunamente.

Una adecuada posicin
Administrar analgsico ayudara a una buena
previa indicacin mdica. circulacin y as disminuir
o evitara el dolor.

Un analgsico es un
medicamento que
Brindar comodidad y confort disminuir el dolor, aliviando
al paciente. el dolor de cabeza,
musculares entre otros.

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Educamos al paciente sobre

el cuidado que debe tener al
realizar sus actividades
cotidianas.
La comodidad del paciente
en su unidad va a favorecer
la tolerancia al dolor y a la
vez la diminucin del
mismo.

Cuando impartimos
conocimientos buscamos
sensibilizar al paciente para
que tenga cuidado para su
pronta recuperacin.

2) Alteracin de la nutricin por exceso r/c falta de informacin de la paciente sobre alimentacin en diabticos e/p
IMC 36.6.

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OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE RESULTADO

3) Alto riesgo de ulcera por presin r/c poca movilidad del paciente e/p postracin en cama m/p Necesito la ayuda
de otra persona por el dolor que siento en el pie cada vez que quiero ir al bao o a algn lado.

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE RESULTADO

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4) Ansiedad r/c falta de conocimiento sobre su estado de salud m/p siento tristeza y preocupacin por lo que me
est pasando quisiera recuperarme pronto y regresar a casa

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE RESULTADO

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5) Dficit del autocuidado r/c limitacin en el movimiento m/p Necesito la ayuda de otra persona por el dolor que
siento en el pie cada vez que quiero ir al bao o a algn lado.

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE RESULTADO

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