Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S


DENGAN PERSALINAN NORMAL DIRUANG
(BERSALIN) PUSKESMAS KURIPAN LOMBOK BARAT

Tangggal MRS : Selasa, 17-04-2017 Jam MRS : 20:15 Wita


Tanggal Pengkajian : Selasa, 17-04-2017 Jam Pengkajian : 21:30 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Puskesmas Kuripan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny I Nama : Tn R
Umur : 36 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Nikah Status Perkawinan : Nikah
Alamat : Perendekan Utara Alamat : Perendekan Utara

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien menyatakan nyeri pinggang menjalar keperut bagian bawah
b. Riwayat penyakit saat pengkajian
Klien datang rujukan PKM Sigerongan dengan diagnosa G2 P1 A0 H1 Uk
38-39 minggu T/H/IU letkep dengan inpartu kala I aktif memanjang.
Ibu hami 9 bulan mengeluh sakit pinggang menjalar keperut bagian
bawah sejak tanggal 8-4-2013 pukul 15.30 wita. Pengeluaran lendir
campur darah tanggal 8-4-2013 pukul 21.00 wita. Pengeluaran air
ketuban pukul 01.30 wita. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Hasil
pemeriksaan di PKM keadaan ibu dan janin baik kesadaran CM, emosi
stabil, TD 120/90,nadi 90x/menit, S: 37 x/menit, RR=21
x/menit,TFU=40 cm, PBBJ= 4495 gram,his + = 3x10 menit lama 40 ,
DJJ +=158x/menit VT 6 cm eff 50 %, merembes jernih teraba kepala
H 1. Kemudian klien dirujuk ke VK IRD pukul 01.20 wita dan hasil
pemeriksaan didapatkan hasil dengan k/u baik CM dengan
TD=150/100,N=80x/menit, N=37,5,RR=20x/menit VT 8 cm, eff 75 %
ketuban (-), teraba kepala HII teraba bagian kecil janin dan tali pusat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dan tidak ada memiiki riwayat
penyakit kronik ataupun menular.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami
penyakit berat dan menular.
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Penyakit
Hamil UK Penolong Jenis BBL J Umur
Nifas
Ke (Bln) Persalinan Persalinan (gr) k Anak
Berrsalin Nifas
I Aterm Bidan Spt-B 3400 15 thn

Ini

4. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 6-7 hari
d. Jumlah : 2-3 ganti Pembalut
e. Flour Albus : tidak ada
f. Maslah/kelainan : tidak ada
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Hamil Ke :2
b. HPHT : 10-07-2012
c. HTP : 11-04-2013
d. Umur Kehamilan : 38-39 minggu
e. Riwayat ANC : 14 memeriksa kandungan di PKM
f. Riwayat KB yang lalu : pernah menggunakan KB 312 tahun
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. BB/TB :89,5 gram/155 cm
c. Tanda-tanda Vital
d. TD : 15070 MmHg
e. S : 37,0 C
f. RR : 22 menit

g. N : 88 menit
ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Kala I
A. Riwayat Bio. Psikologi-Sosial-Spiritual (Calistra Roy)
1. Kebutuhan Fisiologis
a. Aktifitas dan Istirahat
Klien mengatakan aktifitas dan istirahatnya terganggu karena
nyeri yang dialami pada kala I
b. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, klien tidak bisa seperti
biasanya. Makan dengan porsi kurang 2 sehari (12 piring).
Klien terakhir makan tanggal 08-04-2013 jam 21.00 wita.
c. Cairan dan Elektrolit
Klien mengatakan minum 6-7 gelas perhari, terpasang infus RL.
d. Oksigen
Klien mengatakan mengaami sesak, terpasang alat bantu nafas.
e. Sistem Endokrin
Terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kontraksi uterus.
f. Neurologis
Kontraksi uterus seperti sakit pinggang menjalar keperut dengan
skala nyeri pada angka 7 (0-10), lamanya nyeri 3 menit.
g. Eliminasi
BAB terakhir : 08-04-2013 pukul 18.00 wita
BAB terakhir : 08-04-2013 pukul 23.00 wita
B. Konsep Diri
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk
tubuhnya.
2. Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya sebagai ibu rumah tangga yang sedang
mempersiapkan kelahiran anaknya.
C. Fungsi Peran
Klien mengatakan dirinya berperan sebagai ibu rumah tangga yang
berperan mengurus rumah tangga.
D. Interdependen (Kemandirian)
Klien mengatakan selalu mengerjakan dan mengurus rumah tangga
sendiri.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : TD : 15070 MmHg RR : 24 menit

N : 88 menit S : 37,0 C
d. Antopometri : BB : 89,5 gram
TB : 155 cm
Lila : 34 cm
Head to toe :
1. Kepala dan rambut : tidak ada benjolan, kulit kepala bersih.
2. Wajah : tidak pucat dan tidak ada Cloasma Dravidarum
3. M ata : Konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterus
4. Leher : tidak ada bendungan vena Jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe
5. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
Areola, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
a. Inspeksi: tidak ada luka bekas operasi, ada striae gravidarum
dan nampa jelas linea nigra.
b. Palpasi :
Leopad I : TFU 40 cm teraba bokong, teraba bulat
lunak, tidak melenting pada fundus
Leopad II : Punggung kiri teraba panjang, keras sperti
papan
Leopad III : kepala teraba keras, bulat, melenting, sudah
masuk PAP
Leopad IV : Kepala sudah masuk PAP 35 bagian

c. Auskultasi : DJJ (+) frekuensi 144 menit, irama 12-12-12

d. His (+) 3 dalam 10 menit lama 40 detik intensitas sedang


PBBJ : (40-11) 155 = 4495 gram
7. Ekstremitas : Tidak ada udiem pada kaki dan tangan tidak ada
varieses
8. Genetalia : Tidak ada oedim pada vulva, tidak ada pengeluaran
lendir darah
3.Pemeriksaan Dalam
VT 8 cm, eff 75%, ketuban (+). Teraba kepala, Denom UUK kidep kep HII
, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
Analisis Data Kala I
No Symtom Etiologi Problem
.

1 DS : klien mengeluh sakit perut Kontraksi uterus Nyeri


menjalar kepinggang.
DO : Versio menipis
Klien tampak meringis terjadinya
Klien berkeringat dingin pembukaan jalan
Klien tampak gelisah lahir
His 3 10 menit ~ 40
P : kontraksi uterus Kepala janin masuk
Q : Seperti di tusuk- PAP
tusuk
R : perut menjalar ke Tekanan pada
pinggang ganglion serviks
S : 7 (0-10)
Peregangan vagina
T : tiap 5 menit
dan jaringan lunak
VT 8 cm eff 75% ket dalam rongga
(+) teraba kepala HII , panggul.
tidak teraba bagian
terkecil janin/tali pusat.

Diagnosa kperawatan Kala I


1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
ditandai dengan klien mengatakan nyeri saat kontraksi seperti
ditusuk-tusuk dari perut menjalar kepinggang dengan skala 7(0-10).
Klien tampak meringis, gelisah, berkeringat dingin. TD =
150 MmHg, N : 88
70 menit ,S : 37,0C, RR : 24 menit
Intervensi Keperawatan
Hari/tgl Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Selasa Setelah dilakukan tidakan 1. Kaji kontraksi uterus 1. His yang


09-04-2013 selama 1x30 menit dan semakin sering
diharapkan klien dapat ketidaknyamanan dan kuat
mengalihkan perhatiannya klien menunjukkan
terhdap rasa nyeri dengan 2. Jelaskan penyebab kemajuan
kriteria hasi : nyeri yang dirasakan persalinan
klien 2. Memberikan
-Klien tidak meringis 3. Anjurkan klien untuk informasi
-Klien dapat lebih rileks melakukan teknik kepada klien
- TD dalam batas relaksasi (nafas tentang nyeri
normal dalam) saat kontraksi yang dirasakan
- Nyeri dapat berkurang 4. Atur posisi 3. Nafas dalam
klien/berikan posisi dapat
nyaman mengangkat
5. Atur/anjurkan diafragma dari
keluarga klien untuk rahim yang
memberikan masase berkontraksi
dan relaksasi sehingga lebih
6. Kaji kualitas dan banyak ruang
intensitas nyeri yang bagi rahim
dirasakan klien untuk
berkembang
4. Untuk
memberikan
rasa nyaman
5. Untuk
mengurangi rasa
nyeri klien
6. Kualits dan
intensitas nyeri
menunjukkan
kemajuan
persalinan.
Implementasi Kala I
Hari/tgl Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Selasa 1. Mengobservasi kontraksi 1 His His 3 10


09-04- uterus dan ketidak nyamanan menit ~ 40 dengan
2013 klien intensitas sedang
2. Mengkaji kualitas dan itesitas 2 P = kontraksi uterus
nyeri yang dirasakan dengan 3 Q = Seperti ditusuk-
P, Q, R, S, T tusuk
3. Menganjurkan klien untuk 4 R = sakit pinggang
melakukan teknik relaksasi menjalar keperut
(nafas dalam) saat kontraksi. 5 S = Skala 7 (0-10)
4. Mengajarkan klien untuk 6 T = Tiap 3 menit
mengatur posisi miring kiri. 7 Klien mengikuti
anjuran yang
5. Anjurkan kepada keluarga diberikan
pasien untuk memberikan 8 Klien berbaring
masase dengan miring
kekiri.
9 Keluarga pasien
memberikan masase
pada klien.

Evaluasi Keperawatan Kala I


Hari/tgl Dx Evaluasi Paraf

Selasa I S = Klien mengatakan nyeri semakin kuat dan sering terasa


09-04- adanya dorongan diperut.
2013
O = - His His 3 10 menit ~ 40 dengan intensitas kuat
9. Klien dapat melakukan teknik relaksasi (nafas dalam)
saat kontraksi.
10. VT 8 cm eff 75% ket (+) teraba kepala
HII , tidak teraba bagian terkecil janin/tali pusat
A = Masalah belum teratasi.
P = Intervensi dilanjutkan kekala II pimpin persalinan.
3. Pengkajian kala II
a. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum = Baik
2) Kesadaran = Compos Mentis

3) Tanda Tanda Vital


a. TD = 150/70 MmHg
b. S = 370C
c. RR = 22 x/menit
d. N = 88 x/menit
4) Pemeriksaan dalam
VT lengkap, kebutuhan (+) presentasi kepala, demominator UUK Kep H
II Tidak teraba bagian kecil janin / tali pusat
5) Adanya tanda gejala kala II = takanan anus, peveneum tampak menonjol,
vulva dan swingter ani membuka, episiotomi
ANALISA DATA KALA II
No Syimtom Etiologi Pvoblem

DS : Kelelahan pada kala II Resiko Cedera Janin

Klien mengatakan
badannya lemes
Klien mengatakan Upaya meneran terputus-
tidak ada tenaga putus
untuk meneran
DO :
Tahanan servik terhadap
Klien tampak pucat janin
Klien tidak mau
makan
TTV (TD : 140/100
MmHg Janin terjepit dijalan lahir
N : 80x/menit
S : 370C
RR : 22x/menit
His : 7x 10
menit,40
Kala II : 45 menit

Diagnosa keperawatan kala II


1. Resiko jedera janin berhubungan dengan kelelahan pada kala II ditandai dengan klien
mengatakan badannya lemas, klien mengatakan tidak ada tenaga untuk meneran,
klien tampak pucat, klien tidak mau makan, TD = 140/10 MmHg, N = 80 x/Menint, S
= 37 0C, RR = 22x/Menit.
Laporan persalinan : bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan ( ) ,
berat badan 3750 gr, PB = 50 cm,Lila=11, Lida =30, lika 29 cm
Intervensi Keperawatan Kala II
No Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Resional

Selasa, 9- Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien 1. Meneran yang


4-2013 tindakan selama 1x30 teknik meneran efektif
menit diharapkan tidak yang efektif mengurangi
ada cedera janin dengan 2. Ajarkan klien untuk resiko cedera
KH : tidak meneran saat cedera janin
tidak ada his 2. Agar energy
-Klien mampu meneran 3. Anjurkan klien tidak terbuang
dengan efektif untuk istirahat sia-sia
(makan minum) 3. Mempersiapkan
diantara kontaksi. tenaga untuk
meneran

Implementasi keperawatan kala II


Dx Hari/Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf

I Selasa, 9- 1. Mengajarkan klien 1. Klien mampu


4-2013 teknik meneran yang meneran dengan
efektif (kedua tangan efektif sesuai
dimasukkan dalam instruksi
lipatan paha dagu 2. Klie meneran
menempel didada, pada saat ada his
mata dibuka melihat 3. Klien hanya
ujung perut minum susu
2. Mengajarkan klien
untuk tidak meneran
saat tidak ada his
3. Mengajarkan klien
untuk istirahat
(makan + minum )
diantara kontraksi

Evaluasi keperawatan kala II


Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf

I Selasa, 9- S = klien menyatakan badannya lemas dan tidak ada


4-2013 tenaga

O = bayi lahir pukul 01.40 wita BB = 3700 gr PB


= 52 cm, lila = 12 cm. Lida = 35 cm lika = 36
cm

A = masalah teratasi sebagaian

P = intervensi dilanjutkan + kala III manajemen aktif


kala III
1. Pengkajian Kala III
1 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum = baik
b. Kesadaran = compos mentis
c. Tanda tanda vital
TD = 140/90 MmHg
S = 37,00C
RR = 20x/menit
N = 80x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Tali pusat Nampak divulva
b. Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta : tali pusat bertambah panjang
dan adanya semburan darah.
c. Kontraksi uterus baik
d. TFU Sepusat
e. Kadang kemih dikosongkan
Analisa Data Kala III
Dx Symtom Etiologi Problem

Ds = klien mengatakan badannya klemas Proses persalinan Resiko


dan haus. Kekuarangan
volume
Do = -membrane mukosa kering cairan
Penggunaan energy
1. Tegur kulit jelek untuk meneran
2. Klien menum 500 cc
3. Hrin 150 cc dengan kontraksi pekat
4. Perdarahan 250 cc
Intake cairan tidak
5. TTV = TD = 100/70 MmHg
adekuat
S = 37,00C, RR=20x/menit

N = 100x/menit

Diaknosa Keperawatan kala III


1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan cairan yang tidak adekuat
ditanda dengan klien mangatakan badannya lemas dan merasa haus,
membrane mukosa kering, turgor kulik jelek, klien minum 500 cc. urine
1000 cc dengan konsistan pekat pendarahan 150 cc, TD = 140/90 MmHg,
5=37,00c, N=80x, RR = 20x/Menit
Intervensi keperawatan kala III
Dx Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Rasional

I Selasa, 9- Setelah dan KH deakan 1.Kaji TTV setelah dan 1. Penurunan TD, nadi,
4-2013 1x30 menit diharapkan selama persalinan sumu, Respirasi
tidak terjadi kekurangan 2. Berikan terapi cairan menunjukan
volume cairan pada klien sesuaiindikasi rehidrasi
dengan KH : 3. Observasi jumlah 2. Memenuhi
pendarahan kebutuhan cairan
1. TTV dalam batas 4. Anjurkan klien banyak 3. Mengevalusi
normal minum terutama yang kehilangan cairan
2. Membran mukosa mengandung isolonik akibat persalinan
lembab 4. Menambah supan
3. Intake dan output cairan
seimbang

Implementasi keperawatan kal III


Dx Hari/Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf

I Selasa, 9- 1. Mengkaji TTV 1 TTV = (TD=140/90


4-2013 setelah dan selama MmHg, N=80x/menit,
persalinan 5=370c
2. Memberikan terapi 2 Terpasang infus
cairan sesuai indikasi 3 Pendarahan 150 cc
3. Mengobservasi 4 Klien minum
jumlah pendarahan minuman yang
4. Menganjurkan klien mengandung isonik
banyak minum
terutama yang
mengandung isotonic

Evaluasi keperawatan kala III


Dx Hari/Tgl Implementasi Paraf

I Selasa, S = klien menyatakan badannya tidak lemas


9-4-
2013 O = membrane makusa lembab

TTV (TV = 140/90 MmHg N=80x/menit

RR = 20x/menit, s=370c

A = masalah teratasi

P = intervensi dihentikan
Pengkajian Kala IV
1. Riwayat Bio.Psiko.Sosial.Spiritual
2. Aktivasi dan istirahat
Klien tampak letih dan berbaring ditempat tidur
3. Nutrisi
Klien makan nasi dan lauk
4. Cairan dan elektrolit
Klien minum air putih 1 gelas, masih terpasang infus
5. Oksigen
Kebutuhan o2 terpenuhi, klien tidak mengatasi sesak
6. Netrologis
a) P = Robekan jalan lahir
b) Q = seperti ditusuk
c) R = Perineum
d) S = pada skala 6 (0-10)
e) T = saat klien bergerak / merubah psisi
7. Konsep diri
8. Gambaran diri
Klien mengatakan sudah mempunyai anak
9. Ideal diri
Klien mengatakan harapannya telah terkabul
10. Fungsi peran
Klien mengatakan sudah siap menjadi peran sebagai seorang Ibu
11. Interdependen
Segla kebutuhan klien masih dibutuhkan keluarga.
12. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum = baik
Kesadaran = compos mentis
TTV = TD = 140/90 MmHg
RR = 20x/menit
S = 370c
N = 80x
13. Pemeriksaan khusus
Kontraksi usus baik TFU 2 jari dibawah pusat, kandungan kemih kosong
pendarahan 50 cc,
14. Genetalia
a. Episiotomi = mediolateral
b. R = merah
c. E / bengkak = tidak
d. E/ echimosis = tidak
e. D= tidak ada
f. A= baik

Analisa Data Kala IV


Dx Symtom Etiologi Problem

Ds = Proses persalinan Nyeri

klien mengatakan nyeri pada bagian


genetalia
Episiotomi
Do =

Klien tampak merintih


Nyeri pada angka 6, skala (1-10) Nyeri daerah
Terdapat luka episiotomi pada genetalia perenium

Diagnosa Keperawatan kala IV


Nyeri berhubungan dengan luka episiotomi ditandai dengan pasien meringis, nyeri
pada skala 6 (1-10), terdapat luka episiotomi
Intervensi keperawatan kala IV
Dx Hari/Tgl Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Selasa, 9- Setelah dilakukan -Jelaskan penyebab -Memberikan


4-2013 tidakan selama 1x30 nyeri yang informasi kepada
menit diharapkan klien dirasakan klien klien tentang nyeri
dapat mengalihkan -Anjurkan klien yang dirasakan
perhatiannya terhdap untuk melakukan -Nafas dalam
rasa nyeri dengan teknik relaksasi dapat mengurangi
kriteria hasi : (nafas dalam) rasa nyeri yang
-Atur posisi dirasakan klien
-Klien tidak klien/berikan posisi -Untuk
meringis nyaman memberikan rasa
-Klien dapat lebih -Atur/anjurkan nyaman
rileks keluarga klien -Untuk
- TD dalam batas untuk memberikan mengurangi rasa
normal masase dan nyeri klien
- Nyeri dapat relaksasi
-Kualits dan
berkurang -Kaji kualitas dan intensitas nyeri
intensitas nyeri menunjukkan
yang dirasakan sebrapa berat
klien nyeriyang
dirasakan

Implementasi keperawatan kal IV


Dx Hari/Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf

Selasa, 9- -Mengkaji kualitas P = luka episiotomi


4-2013 dan itesitas nyeri Q = disayat-sayat
yang dirasakan R = organ genetalia
dengan S = Skala 6 (0-10)
P, Q, R, S, T T = Tiap 3 menit
-Menganjurkan -Klien mengikuti
klien untuk anjuran yang
melakukan teknik diberikan
relaksasi (nafas -Klien berbaring
dalam) saat dengan posisi
kontraksi. miring kekiri.
-Mengajarkan klien .
untuk mengatur
posisi miring kiri.

Evaluasi
Dx Hari/Tgl Catatan Perkembangan Paraf

Selasa, 9- S= P = luka episiotomi


4 2013 Q = Seperti disayat-sayat
R = nyeri di bagian organ genetalia
S = Skala 4 (0-10)
T = Tiap 3 menit
Klien mengikuti anjuran yang diberikan
Klien berbaring dengan miring kekiri.
Klien tampak menyusui bayinya

A = masalah teratasi sebagian

P = intervensi dilanjutkan