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ejemplares para su distribucin a sus colegas o clientes, pngase en contacto con nosotros en
el www.rsna.org/rsnarights.

Revisiones y comentarios
Imaging para la
estadificacin y la
evaluacin de la respuesta

comentario
en el

Linfoma
Sarah A. Johnson, MD, FRCPC
Linfoma abarca un grupo heterogneo de enfermedades; se han
Anita Kumar, MD
hecho notables avances en el diagnstico y tratamiento. Diagnostic
Matthew J. Matasar
Imaging proporciona importante infor- macin para la
Heiko Schader, MD, MD estadificacin y la evaluacin de la respuesta en pacientes con
JOrgen Rademaker, MD linfoma. A lo largo de los aos, los sistemas de clasificacin han
sido refinadas y dedicado criterios han sido desarrollados para
evaluar la respuesta a la terapia con la tomografa computarizada
(TC) y el flor-18 fluorodesoxiglucosa pos- itron PET (tomografa
de emisin)/CT. El ms reciente sistema propuesto para la
estadificacin y la evaluacin de la respuesta, conocida como la
clasificacin de Lugano, se aplica tanto a Hodg- kin y linfoma no
Hodgkin. El uso de criterios estandarizados para la estadificacin y
la evaluacin de la respuesta exacta es importante para que las
SA-CME decisiones de tratamiento y para deter- minado de las direccin de
Ver online www.rsna.org/education/search/ry investigaciones ulteriores. Esta revisin pro- porciona un panorama
actualizado del CT Y PET los criterios de respuesta para
familiarizar al radilogo con el ms importante y clnicamente
Objetivos de aprendizaje:
relevantes aspectos de linfoma imaging. Tambin proporciona una
Despus de leer el artculo y tomar la prueba, el lector ser
capaz de:
breve actualizacin clnica sobre el linfoma y el correspondiente
Describir la poblacin de pacientes a los que la
espectro de hallazgos imagenolgicos.
nueva clasificacin de Lugano para la
estadificacin y la evaluacin de la respuesta en
RSNA, 2015
el linfoma se aplica
Describir imgenes importantes parmetros para
evaluacin de linfoma se perfila en la nueva
clasificacin de Lugano
Analizar las nuevas categoras para la evaluacin de
la respuesta con el CT Y PET/CT fluorodeoxiglucosa
La RSNA es acreditado por el Consejo de Acreditacin para la
Acreditacin y designacin
Educacin Mdica Declaracin
Continua (ACCME) para proporcionar
educacin mdica continua para mdicos. La RSNA designa esta
revista SA-CME actividad para un mximo de 1.0 AMA PRA
Category 1 Crdito. Los mdicos deben reclamar slo el
crdito acorde con la magnitud de su participacin en la
actividad

declaracin de revelacin.
El ACCME requiere que la RSNA, un proveedor acreditado de
CME, obtener declaraciones firmadas de los autores, editores y
revisores para esta actividad. Para este diario actividad CME,
autor revelaciones se enumeran al final de este artculo.

1
del Departamento de Radiologa (S.A.I., J.R.), Departamento
de Medicina (A.K., M.J.M.), y Molecular Imaging y de servicio de
terapia, Departamento de Radiologa (H.S.), del Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York, NY
10065. Recibi el 1 de septiembre, 2014; revisin solicitada el 21
de octubre; revisin recibi el 26 de noviembre; aceptado el 10
de diciembre; la versin final aceptada el
18 de diciembre. Direccin para
correspondencia S.A.J. E-
mail: saraha. johnson@mail.utoronto.ca).

RSNA, 2015
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de 323
2015 radiology.rsna.org
 Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (2008) reconoce ms
Essentials
Linfoma abarca un grupo heterogneo de
enfermedades, con ms de 50 subtipos;
nuevas recomendaciones para la
estadificacin y la evaluacin de la
respuesta se describen en la clasificacin
de Lugano y aplicar tanto Hodgkin y no-
Hodgkin.
Fluorodesoxiglucosa (FDG) PET/ CT es
un examen imagenolgico esenciales para
la estadificacin, la planificacin del
tratamiento, y la evaluacin de la
respuesta de muchos linfomas, en
particular la enfermedad de Hodgkiny el
linfoma de clulas B grandes difuso; la
utilidad del PET provisional para la
respuesta a la terapia adaptada (escalada o
desescalada de tratamiento basado en la
respuesta temprana) est bajo
investigacin en muchos ensayos clnicos
en curso.
La
. clasificacin de Lugano propone
nuevas definiciones relevantes para la
adquisicin de imgenes en el linfoma:
por esplenomegalia, longitud vertical de
bazo superior a 13 cm; para la adenopata
mensurables, ganglionares del eje largo
de dimetro superior a 1,5 cm (una
medicin unidimensional).
En la TC, la respuesta es categorizado
como respuesta radiolgico completo
(todos los nodos 1,5 cm de dimetro
mayor, la desaparicin de todos los
hallazgos del TAC de linfoma), remisin
parcial ( un 50% de reduccin en la
carga de morbilidad), enfermedad
estable (,50% de reduccin en la carga de
morbilidad), o enfermedad progresiva
(adenopata nuevas o mayores o linfoma
extranodal nuevo).
En la TEP FDG/TAC, la respuesta es
evaluado en la escala de cinco puntos y
categorizado como complete respuesta
metablica (puntuacin de 1, 2, 3), Parcial
respuesta metablica (score 4 o 5 con
menor captacin de FDG), ninguna
respuesta metablica (score 4 o 5 con
ningn cambio significativo en la
captacin de FDG), o enfermedad
metablica progresiva (score 4 o 5 con
captacin de FDG aumentada o nuevas
lesiones en comparacin con el anterior
anlisis).
324
De 50 tipos de linfoma se basa en
histopatolgica,inmunohistoqumicca,
citogenticas y moleculares de anlisis (1).
Muchos linfomas son potencialmente
curable cuando tratan con quimioterapia
sola o en combinacin con radioterapia; otros son
slo curable cuando el tratamiento est
consolidado con el trasplante de clulas madre.
Los muchos tipos de linfoma tienen diversas
etiologas y factores de riesgo. La
inmunosupresin por cualquier causa es un
conocido factor de riesgo para ciertos subtipos.
Varios agentes infecciosos han sido vinculados al
desarrollo de linfoma, incluyendo agentes virales,
como el virus de la inmunodeficiencia humana,
humano virus linfotrpico de clulas T, virus de
Epstein-Barr y virus de la hepatitis C, as como los
agentes bacterianos tales como Helicobacter
pylori. Mutaciones genticas creando proto-
oncogenes estn vinculados a varios subtipos de
linfoma, como el cromosoma 8:14 translocacin
en el linfoma de Burkitt (2) y las 14:18 Traslado
de linfoma folicular (3). En la prctica clnica,
unos subtipos de linfoma representan la mayora
de los casos. La tabla 1 resume las caractersticas
clnicas de los subtipos de linfoma ms comn.
ESTADIFICACION DEL LINFOMA.
El sistema de clasificacin de Ann Arbor,
introducido por primera vez en 1971 y
modificada en 1989 para incluir el "Cotswolds
modificaciones," se aplica tanto a la enfermedad
de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (4,5). Con este
sistema de estadificacin se basa en el grado de
participacin de grupos nodales, como sigue: fase
I, un solo grupo de ganglios linfticos; fase II,
varios grupos de ganglios linfticos ipsilaterales
al diafragma; la etapa III, la participacin de
grupos de ganglios linfticos por encima y por
debajo del diafragma; y estadio IV, complicacin
extraganglionar no contiguos (por ejemplo, el
hgado, los pulmones, los huesos o la mdula
sea).
Hay algunas excepciones a la aplicacin del
sistema de clasificacin de Ann Arbor: primario
del sistema nervioso central (SNC) y los linfomas
cutneos primarios (como la micosis fungoides y
el sndrome de Sezary) se clasifican empleando el
TNMB (tumor, ganglios linfticos, metstasis,
sangre) (6,7), mientras que el linfoma de Burkitt
se escenifica con St Jude un criterio de
estadificacin o un sencillo modelo
riskstratification, con el modificador "R" se utiliza
para referirse a la enfermedad completamente
resecada quirrgicamente.
radiology.rsna.org
2015
Johnson et al.
Por otra parte, como se ver, la clasificacin de
Lugano, recientemente desarrollado para
simplificar y estandarizar la estadificacin y la
evaluacin de la respuesta, recomienda
modificaciones al sistema de clasificacin de Ann
Arbor.
US, CT, AND MR IMAGING IN
LYMPHOMA
Linfoma puede ser unifocal, multifocal o difusa,
afectar los ganglios aislados o de cualquier rgano
o sistema, y ponen de manifiesto una serie de
apariciones de imgenes casi en cada sitio.
Los ganglios linfticos normales suelen tener una
forma alargada y un hilio graso. Los ganglios
linfticos se infiltraron con linfoma a menudo son
visualizados o incidentalmente durante una
evaluacin orientada a la ultrasonografa
(US), demostrando echotexture homognea y la
ampliacin.
A menudo son redondeados, con una hipoecoica,
"pseudocystic" la apariencia causada por la
sustitucin del nodo con tejido linfomatoso. En la
tomografa computarizada (TC) imgenes,
ganglios linfticos afectados son generalmente
ampliada y de densidad homognea.
Algunos subtipos de linfoma, a saber: linfoma
linfoctico de clulas pequeas/ leucemia
linfoctica crnica, puede manifestarse como un
aumento en el nmero de nodos pequeos (Fig. 1)
(8). Linfoma confinado a los ganglios linfticos se
considera enfermedad ganglionar. Linfoma
extranodal se refiere a la participacin de otros
tejidos
(Figuras 2 a 4). La participacin puede ser
primario o una manifestacin de enfermedad
multifocal. "extranodal primaria".
Publicado en lnea
10.1148/radiol.2015142088 Cdigo de
contenido:
Radiology 2015; 276:323-338
Abreviaturas:
CNS = Sistema nervioso central
FDG = fluorodesoxiglucosa
SUV = valor de absorcin estandarizados
UnSUV = cambio de
SUV
los conflictos de intereses se enumeran al final de este
artculo.
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
 Tabla 1
caractersticas clnicas de los subtipos de linfoma comn
en el Linfoma

Enferme Tpicos de la edad Caractersticas FDG avidez El tratamiento Pronstico

dad (y) clnicas inicial*
Linfoma de Hodgkin La mediana de Avanza con la participacin de cadenas Tpicamente alta captacin de Etapa temprana: quimioterapia Objetivo de curar; la etapa

2015 radiology.rsna.org
(10% de todos los edad de 28; el ganglionares contiguos con fines de FDGt ABVD y IFRT temprana de la
linfomas) segundo pico diseminacin hematgena; b los sntomas etapa avanzada: ABVD o BEACOPP enfermedad, la
de edad, 60- en un 25%; la presentacin inicial: a quimioterapia con o sin RT supervivencia es > 90%,
Linfoma difuso de clulas B mediana de
La 70 menudo el cuello y mediastino Tpicamente alta captacin de antraciclina basada Objetivo
la etapa deavanzada
curacin; del
grandes (33% de los edad de 64 clnicamente agresivo; generalmente presentan FDG immunochemotherapy 20%-40%
60%-90%la recada
LNH) grandes masas ganglionares; el 60% de los despus del

Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de

(por ejemplo, R-CHOP
pacientes se presentan con una avanzada O R-EPOCH) solos o con RT tratamiento de
(etapa III IV) la enfermedad y primera lnea
30% con enfermedad extraganglionar;
Linfoma folicular Edad mediana, puede surgir como transformacin de Variable (de baja a Localizado (estadio I-II) 20%-60% libre de
(20% de los 60 moderada enfermedad: RT o enfermedad a los
linfoma indolente preexistentes; b los
LNH) captacin de FDG) 10 aos, para la
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta

sntomas en un 30%. enfermedad avanzada de

ms comn de NHL indolente; pacientes con observacin: espera cautelosa enfermedad localizada
frecuencia son versus rituximab sola o en tratada con rt;
asintomticas; adenopata difusa, central y combinacin con quimioterapia. normalmente la quimio-
La zona marginal La mediana de perifrico; tpicamente diagnosticados en etapa (ninguna variable de MZL esplnica: Si la hepatitis C sensible,
Variable la esperanza
ampliamente;
(linfoma MZL) (el 9% edad, 65-70 avanzada, con frecuentes sea; pulmn, alta positivos, antivirales; en otros, la media de vida al nacer y
colectivamente,
de la NHL). hgado o afectacin sea es menos comn; b captacin de FDG) espera vigilante, rituximab o con > 10
tpicamente
sntomas infrecuentes (< 20%) quimioterapia o la esplenectoma chemosensitive y
Tres distintos subtipos; clinicopatolgico MZL Nodal: Normalmente se radiosensible.La esperanza
MZL esplnica, MZL nodal, y administran similar al linfoma media de vida al
linfoma MALT folicular el nacer, > 10 aos
linfoma MALT: Para seleccionar casos
MALT gstrico, H.pylori ; de lo
contrario, la RT para enfermedad
localizada, observacin, o terapia
La leucemia linfoctica La edad Linfocitosis solos o con adenopata y Variable (de baja a sistmica Variable; pronstico
crnica (LLC) y el mediana, 72 hepatoesplenomegalia; la frecuente afectacin de moderada absorcin); fuertemente influenciada
en una etapa avanzada de la
linfoma linfoctico la mdula sea; la transformacin a linfoma alta avidez sugiere la enfermedad La por riesgo biolgico
pequeo de tipo LLC difuso de clulas B grandes es rara (2%-8%) transformacin malignat espera cautelosa versus individual
(7% de los LNH) La edad Generalmente (70%-90%) presentan con Variable (alta a baja Immunochemotherapy
immunochemotherapy con o sin Variable; terapia inicial
linfoma de clulas del manto mediana, 68 enfermedad en estadio IV; gastrointestinales captacin de trasplante de clulas madre; en agresivo logra la mediana
(MCL) frecuentes y FDG) determinados casos, la espera de supervivencia libre de
(7% de NHL). afectacin de la mdula sea; fase vigilante progresin de > 7 ao
leucmica en 75%; la transformacin
(altamente agresiva variante blastoid) en
Fuente.-Referencias 3,4,5,20,82,83,84.
20%-30%.
Nota.-FDG = fluorodesoxiglucosa, Malta = tejido linfoide asociado a mucosas; NHL = linfoma no Hodgkin; RT = radioterapia.
* Para el tratamiento inicial, rgimen ABVD = doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina; = rgimen BEACOPP bleomicina, etopsido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y
prednisona; IFRT = campo implicados radioterapia;
R-rgimen CHOP = rituximab, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisolona; R-rgimen EPOCH = rituximab, ciclofosfamida y doxorrubicina infusin, etopsido y vincristina.
t
en general, mayor valor de absorcin estandarizados (SUV) se encuentra con ms agresiva de linfoma; SUV > 10 es sospechoso por ms agresiva de linfoma (29).

325
Johnson et al.
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
Figura 1
Figura 1: linfoma linfoctico de clulas pequeas/
leucemia linfoctica crnica en un 57-ao-vieja. Axial
con contraste mejorado de tomografa computarizada
muestra numerosas de pequeo volumen
representativo de los ganglios linfticos en la axila
derecha. Un mayor nmero de nodos pequeos se
observa frecuentemente en pacientes con linfoma
linfoctico de clulas pequeas. Estos nodos pequeos
patolgica son generalmente seguida en pacientes con
linfoma linfoctico de clulas pequeas/linfoctica crnica
leuke- mia, iniciado con el tratamiento slo si los ganglios
aumentan de tamao o se desarrollen sntomas clnicos.
Estos nodos son demasiado pequeas para ser
consideradas enfermedad medible por los criterios de
Lugano.
El linfoma se refiere a la enfermedad
limitada a un nico rgano, aunque puede ser
multifocal (por ejemplo, con afectacin sea
difusa).
Como ejemplo, lym pulmonar- phoma puede
manifestarse como masas pulmonares o como
extensin extranodal de masas ganglionares
torcica (Figs. 5, 6) (9). El linfoma pulmonar
primario pulmonar, originadas en el tejido
linfoide, suele ser el linfoma difuso de clulas B
grandes o derivados de linfoma de la zona
marginal linfoide bronquial tis- sue, un subtipo
de tejido linfoide asociado a mucosas linfoma;
ambos son raros. Los hallazgos en la TC lym
pulmonar- phoma son variables y pueden incluir
mltiples slidos mal definidas o tierra- vidrio
ndulos o masas, consolida- cin con aire
bronchograms, y en- Terlobular
engrosamiento septal (Fig (10). El 18
F-
FDG PET/TAC
326
Johnson et al.
Figura 2 Figura 3
Figura 2: Linfoma difuso de clulas B grandes
Mama izquierdade la en una mujer de 33 aos.
Gadolinio en T1 ponderado saturadas de grasa
mejorada mag- netic axial, resonancia (MR)
imagen muestra una gran masa con predominio
de realce homogneo
incluidas algunas zonas de heterogeneidad. Flecha =
adenopata axilar izquierda. Gran masa linfoma
mamario
es el estadio
Los IE mientras
pacientes conque una gran masa de
linfoma, derrames
linfoma mamario con nodos ipsilateral es normalmente
pleurales,
clasificado comono
generalmente el IIE.
son FDG AVID y re- estn
activas en la etiologa, posiblemente secundario a
la obstruccin linftica; presentacin con masas Figura 3: linfoma difuso de clulas B grandes
pleurales o con FDG-avid derrames pleurales es del testculo izquierdo en un hombre de 49
rara. complicacin esplnica en el Linfoma es aos. (a) la imagen de US de testculo izquierdo
comn, con la mayora de los casos, lo que (plano longitudinal) muestra multiples masas
representa el linfoma de clulas B grandes hipoecoicas bien definidas. (b) Axial- imagen TC
de contraste mejorado muestra la extensin
difuso, linfoma de Hodgkin (11), o de clulas
B indolente lym- phomas como zona tumoral a lo largo del cordn espermtico (flecha;
marginal esplnica, linfoma linfoctico el testculo no est representado en esta imagen).
crnico leuke- mia, linfoma de clulas del Propagacin de linfoma a lo largo de estructuras
manto, o leucemia de clulas pilosas. de tejido blando existente es visto a menudo.
Hallazgos imagenolgicos pueden variar. La Ms comnmente afectando el hgado y
esplenomegalia es comn pero ni sensible ni el bazo con la correspondiente
especfico para el linfoma en participacin; organomeg- Aly y atenuacin variable
criterio de tamao no ha sido ampliamente CT (15). En el hgado, periportal ha
sido descrita en asociacin con l- patic
aceptada (12,13). Las siguientes
misas o adenopata portocaval (16). El
observaciones sugieren fuertemente pncreas puede ser encerradas por
esplnica en participacin con peripancreatic adenopata, pero es raro
linfoma: esplenomegalia masiva linfoma pancretico primario (17). Re-
nal participacin, que se producen
(a), (b) focal o multifocal macizos o mltiples
normalmente en la configuracin
ndulos diminutos, (c) La adenopata en el avanzada de la enfermedad
hilio esplnico. En imgenes de TAC, el linfoma diseminada, pueden aparecer en
de rganos slidos abdominal a menudo se imgenes difusas como ampliacin o
manifiestan como mltiples masas slidas como coordinador de las masas
demostrando con frecuencia mejora (14). Dif- renales. Adems, circunferencial,
tejido blando y perirrenal renal directa
fusible tambin es posible la participacin de
rganos,
radiology.rsna.org Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
2015
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta Johnson et al.
en el Linfoma

Figura 4 Figura 5

Figura 4: CORTE SAGITAL T2 ponderado seor

imagen de la pelvis en un 71-ao-vieja con linfoma
de la zona marginal de la vejiga (flecha), sin
adenopatas regionales. Imagen muestra Figura 5: TAC con contraste mejorado del trax en un 29-year-old mujer
anteroinferior engrosamiento de la pared de la con linfoma de Hodgkin demuestra una masa ganglionar del mediastino
vejiga, confirmado como linfoma de la zona anterior prevascular invadiendo el lbulo superior derecho. Linfoma de
marginal despus de la biopsia. El linfoma puede Hodgkin mediastinal con participacin de varios grupos de ganglios
surgir en cualquier rgano o ubicacin. linfticos torcicos representa el estadio II de la enfermedad; este caso,
Extensin de la adenopata perirrenal con el crecimiento de un linfoma en el pulmn, representa la
puede ser visto (Fig. 8). Linfoma renal es enfermedad en estadio IIE. Linfoma mediastnico con mltiples ndulos
usualmente hipoecoica en el parnquima renal lymphomatous pulmonar pero sin extensin directa hacia el pulmn
normal en nosotros las imgenes, un hallazgo sera considerada la enfermedad en estadio IV.
que refleja la homogeneidad del tejido en
Figura 6
el tracto gastrointestinal es frecuente
en el linfoma no Hodgkin y variable
tiene apariciones en imgenes de TAC.
El estmago es ms com- mnicamente
afectada, seguida por el intestino
delgado y colon; partici- pacin
esofgica es rara. Participacin gstrica
con tejido linfoide asociado a mucosas
se postula a ser particularmente preva-
cuaresma secundaria a la inflamacin
crnica en los pacientes portadores
de H. pylori. Linfoma del intestino
delgado tiene una predileccin por el
leon terminal, probablemente secundario
al alto volumen de tejido linfoide en este
sitio. En imgenes de TAC, hallazgos
incluyen focal o multifocal en la pared
intestinal o engrosamiento de pliegues
(caractersticamente sin causar
obstruccin aguas arriba), plipos,
lceras y aneurism dilatacin (Fig 9)
(18).
Linfoma primario de hueso se des- Figura 6: Las imgenes en un 93-ao-viejo con linfoma difuso de clulas B grandes. Una, axial con
comn y suele ser el linfoma de clulas La imagen CT, y B, correspondiente
contraste mejorado axial fusionada flor 18 ( 18F) la niebla la tomografa por emisin de positrones
B grandes difuso o folicular lym- phoma (PET/CT)
(17). Esta entidad fue descrita como imgenesesclertico/apariencia.
Ltico muestran una gran masa de la pared torcica invadiendo
La en pared torcica, pleura,
complicacin de pulmn y con muy alta
la mdula sea
SUV de 49,3.
Tambin pueden desarrollar esclerosis despus puede ocurrir en estadio avanzado de
"retculo sarcomas de clulas" antes de la
linfoma. Hueso mar- participacin de fila
introduccin de nuevas immunohisto- de quimio- o ra- diation terapia en lesiones a menudo es evaluada con la biopsia de
marcadores qumicos. El CT aparicin de tratadas (19). O bien lesiones seas focal o mdula sea (normalmente de la
linfoma seo es variable; las lesiones difusa
focales son tpicamente lticas
esclertico pero puede ser, como se ha
Radiologa:
visto conVolumen:
un clsico "vrtebra
nmero 276 de 2 de agostode
de marfil", 327
2015 radiology.rsna.org
o puede mostrar un mixto
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
Figura 7
Figura 7: linfoma folicular en un 59-ao-viejo hombre. (a) imagen axial inicial en una tomografa
computarizada del trax muestra unos pequeos poste- rior del lbulo superior derecho con ndulos
pulmonares adyacentes de tierra mal definidas opacidades de vidrio. (b) se muestra en la imagen CT- pliegue
en tamao a lo largo de un intervalo de seguimiento de 4 meses. Las lesiones de rganos slidos tales como
estos ndulos pulmonares, debe tener un dimetro mayor mayor de
Cresta 1 cm para
ilaca ser considerado
posterior) enfermedad
pero puede ser
medible para la evaluacin de la respuesta. diag-
Figura 8 en presencia de nariz o focal mul-
tifocal aumento de la captacin de FDG
en mdula sea en el pretratamiento la
TEP FDG/TAC de imgenes. MR
imaging tambin es sensible para la
deteccin de lesiones seas focales, en
los que se presentan como masas
hipointensas en T1 (Figs 10, 11). La piel es un
sitio comn de complicacin extraganglionar de linfoma
no-Hodgkin (19); linfoma cutneo primario es ms raro.
De cuerpo entero la TEP FDG/TAC permite una
encuesta cutnea sistmica (Fig. 12). La obtencin de
imgenes por RM es tambin la principal
Figura 8: Axial imagen TC con contraste mejorado
modalidad de envejecimiento im- para la
en un 53-ao-viejo con linfoma linfoplasmactico y
perirrenal crecimiento de tejido blando ilustra el patrn evaluacin en el linfoma del SNC. El linfoma
de crecimiento infiltrativo de linfoma. Las arterias y primario del SNC es poco frecuente,
venas renales permanecen a pesar de patentes representando el 1% de los no-Hodg- kin casos
adenopata retroperitoneal y crecimiento infiltrativo, de linfoma. Participacin intracraneal en
un hallazgo caracterstico de linfoma. Este ejemplo pacientes con avanzado, linfoma sistmico es
ilustra el principio de que la participacin de algunos ms comn, descrita en el 10%-15% de los
sitios de linfoma no son susceptibles de medicin para casos (Fig. 13) (20). El espectro de hallazgos
la evaluacin de la respuesta. Este peri- crecimiento
de imagen es amplio. El linfoma primario del
renal es difcil de medir con precisin, como son los
derrames pleurales, ascitis y lesiones cutneas. Estos SNC en paciente inmunocompetente es
hallazgos son seguidas como "nonmeasurable tpicamente una slida homognea hipointensa
enfermedad". en T2.
328 radiology.rsna.org
2015
Johnson et al.
Figura 9
Figura 9: Imgenes en un 59-ao-viejo con linfoma
folicular. (a) Axial de TAC con contraste mejorado de
imagen muestra amplia adenopata mesentrica. (b)
se muestra ms ampliacin linfo matous mltiples
plipos. Poliposis lymphomatous mltiples es ms
que normalmente se ven en el linfoma de clulas de
manto, menos frecuentemente con el linfoma
folicular, y es raro en la mu- cosa del tejido linfoide
asociado a linfoma. Los pacientes con el linfoma
folicular a menudo son seguidos clnicamente con
adenopata se intensifican y disminuyen con el
tiempo. Pequeo aumento o disminucin de 1-2 mm
de tamao de nodo no es significativo si se aplican
los criterios de la respuesta.
Lesin con difusin restringida y Avid
mejora central. En la inmuno-
comprometida paciente, las lesiones son
ms a menudo heterogneo con realce
perifrico, imitando el glioblastoma
multiforme. En imgenes de TAC, el
linfoma primario del SNC depsitos son
clsicamente hyperattenuating
comparado con la materia gris y blanca
(21). Infiltracin leptomenngeas es visto
en aproximadamente dos tercios de los
pacientes con compromiso neurolgico,
que puede manifestarse en las imgenes
de RM como engrosamiento difuso o fo-
cal mejora de masas del ependyma, las
meninges o nervios espinales o craneal
(Fig. 14) (22,23).
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
Figura 10
Figura 10: CORTE SAGITAL T1 ponderado
seor imagen de linfoma difuso de clulas B
grandes del calcneo
en una mujer de 24 aos de edad, sin ninguna
manifestacin seous extraos distante-. Imagen
muestra homognea calcaneal difuso de
reemplazo de la mdula sea con linfoma, visto
como una prdida de normal hiperintenso en T1 de
la seal de la mdula, con locales de extensin
extraosseous masa de tejido blando de la calca
posterosuperior- NEUS (flecha). Masa o tamao
ganglionar puede medirse en las imgenes de RM
y TAC aplicada a los criterios de evaluacin de la
respuesta.
Figura 11
Figura 11: linfoma difuso de clulas B grandes en un
62-ao-vieja. Los axiales t1 ponderado gadolinio-
mejorado no grasa saturada de imgenes de RM
muestra gran masa de linfoma que implican varios
msculos de la pantorrilla izquierda sino tambin la
sustitucin de la mdula sea tibial por linfoma.
Linfoma a menudo se extiende a travs de los canales
de Haversian, ya sea desde el espacio medular en el
hueso irradiado hacia afuera o desde los tejidos
blandos extraosseous creciendo hacia adentro. La
masa mide 8 x 7 cm en el plano axial y el producto de
los dimetros perpendiculares es 56. La masa
desapareci por completo despus de la radiacin y la
quimioterapia, que representa la respuesta completa. Si
la masa haba slo parcialmente reducida en tamao
despus de la terapia, por ejemplo, para un tamao de
4 x 4 cm con el producto de los dimetros
perpendiculares de 16, la remisin parcial (
50% de reduccin en la carga de morbilidad) se podra
haber logrado.
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
2015 radiology.rsna.org
Johnson et al.
Figura 12
Figura 12: La micosis fungoide (la forma ms comn de linfoma cutneo de clulas T) en la edad de 67
El hombre. Una,aos.
la imagen CT axial Nonenhanced muestra engrosamiento de la piel de la parte posterior del
muslo. B, correspondiente axial fusionada 18F-FDG PET/CT muestra la imagen asociada de gran avidez de
FDG (SUV, 12.5).
Facilitado el uso de imgenes no
Figura 13 solamente para el diagnstico y la
clasificacin, pero tambin para la evaluacin de
la respuesta en los pacientes con linfoma
(24,25). La definicin de una persistente lesin
PET-positivo es funda- mentales para la
evaluacin de la respuesta con FDG-PET.
Cuando la TEP FDG/TAC fue incluida por
primera vez en criterios clnicos para re-
respuesta evaluacin (en el 2007 Proyecto de
armonizacin inter- nacionales crite- ria), una
mascota de lesin positiva fue definida como
"Captacin de FDG focal o difusa por encima
del nivel de fondo en un lugar incompatible con
anatoma normal o la fisiologa", sin especificar
un SUV de corte (26,27). Adems, el cambio en
Figura 13: linfoma difuso de clulas B grandes el SUV (aSUV) entre la lnea de base y PET
con el SNC en un hombre de 57 aos. Gadolinio- provisional puede servir para cuantificar la
ponderadas en T1 mejorada de imgenes de RM respuesta metablica y tambin tiene
coronal a nivel del occipital del ventrculo lateral implicaciones pronsticas (28). Por ejemplo, la
cuernos demonio demuestra mejorar masas reduccin de maxi- mum SUV en ms del 66%
intraventricular.
despus de dos ciclos de quimioterapia en el
linfoma de clulas B grandes difuso indica una
La evolucin de la funcin de imgenes respuesta satisfactoria a la terapia y, por lo tanto,
PET en el guarda relacin con buen pronstico (29,30).
Linfoma
Los avances en tcnicas de imagen molecular En- tensity de captacin de FDG cuantificado
con 18F-FDG PET (que es usualmente se por el SUV tambin se ha vinculado a la agresin
fusionaba con unenhanced o contraste clnica del subtipo de linfoma (31,32), lo cual
mejorado- CT como FDG PET/CT) han puede ser relevante si
329
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
Figura 14
Figura 14: Neurolymphomatosis en un paciente de 73 as de edad con leucemia linfoctica crnica. Una,
AXIAL T1 ponderado grasa mejorada con gadolinio-saturado de imgenes de RM muestra el engrosamiento
y la mejora de la izquierda T6 (flecha) de la raz del nervio. B, axial correspondiente 18F-FDG PET demuestra el
aumento de la captacin de FDG de raz nerviosa (SUV, 2.5). Varias races nerviosas adicionales tambin estaban
involucrados, incluido el derecho T7 de la raz del nervio.
Transformacin de un linfoma indolente
previamente se sospecha clnicamente.
Actualmente, imgenes funcionales con
FDG-PET/CT es a menudo obtenida en
el FDG- avid linfoma, pero las
indicaciones dependen de diagnstico
especfico y presenta- cin. Una lnea de
base del pretratamiento escaneado
siempre es recomendable dejar que
significa- ingful comparacin posterior
(33,34). Se fusionaba FDG PET/CT se ha
encontrado para ser ms precisa que la
TC sola para la evaluacin de la
respuesta. Por ejemplo, un anlisis
mostr que en la determinacin de la
afectacin ganglionar, la TEP FDG/TAC
fue del 94% sensible y 100%- pecfico,
mientras que la TC con contraste
mejorado solo fue de 88% sensible y 86%
especfica. rgano de participacin, la
TEP FDG/TAC mostr sensibilidad del
88% y espec- ificity del 100%, mientras
que el contraste-en- reunin CT solo
tenan la sensibilidad de 50% y
especificidad de 90% (35). Con FDG-
PET/CT, linfoma no-Hodgkin se
desplaz en 31% y downstaged en 1% de
los pacientes con relacin a CT (usu-
aliado de los pacientes con estadio I o II
de la enfermedad), lo cual podra
modificar el tratamiento en un 25%.
Linfoma de Hodgkin- ser escenificada
en el 32% y el 15% downstaged
330
enfermedad residual en estos rganos.
y, a causa de la remodelacin sea, han
De los pacientes con FDG-PET/CT, as pos-
sibly conduciendo a cambio de tratamiento
hasta en un 33% (9). La TEP FDG/TAC es de
particular beneficio para la evaluacin de la
afeccin extraganglionar lym- phoid tejido. En
particular, FDG PET/CT demuestra a menudo
las lesiones de la mdula sea que se oculta en
las imgenes CT, aunque la especificidad de
esos hallazgos vara entre los tipos de
enfermedades (36-38). Captacin de FDG
difusa en la mdula sea es inespecfico y
frecuentemente observado en respuesta a la
estimulacin de citocinas, es- especialmente en
la enfermedad de Hodgkin, sin lymphomatous
infiltracin de hueso mar- fila. Sensibilidad y
especificidad de la TEP FDG/TAC para la
deteccin de focal o difusa sea son reportadas
en el 94% y 100%, respectivamente, al menos
para normalmente FDG-avid linfoma difuso de
clulas B grandes (39,40). Datos recientes
muestran que la complicacin de la mdula
sea puede ser excluido con un alto grado de
certidumbre con un negativo de la TEP
FDG/TAC estudio en pacientes con linfoma de
Hodgkin (41,42). La nueva clasificacin de
Lugano (43) afirma que la biopsia de mdula
sea puede ser ob- viated en pacientes con
linfoma lym- phoma y agresiva de linfoma no-
Hodgkin
radiology.rsna.org
2015
Johnson et al.
Linfoma si la TEP FDG/TAC es
claramente positivo para la afectacin
medular. Biopsia de mdula sea puede
seguir siendo necesario en otros pacientes
dependiendo del clin- cuestin de ical y
linfoma de histologa. En el bazo, lesiones
focales con FDG avidez por encima del
nivel de fondo habitualmente en los
linfomas son fuertemente sugges avid- tivo
de linfoma esplnico es difusa, como FDG
avidez de el pretratamiento bazo mayor
que la del hgado. FDG- tomar por linfoma
del tracto gastrointestinal es variable pero
puede ser detectado en la TEP FDG/TAC
imgenes en el 60% (para la mucosa-
sociated como linfoma [44]) al 100% (por
linfoma de clulas grandes) de los casos.
Despus de la terapia, difuso o mdula
sea esplnica FDG avidez tras
administracin de estimulantes
hematopoyeticos y agentes pueden
complicar la interpre- tacin de la TEP
FDG/TAC imgenes, limitando la
capacidad para evaluar la posible
Adems, el hueso cortical lesiones sanan
lentamente comparada con la mdula sea
prolongado captacin de FDG que limita
la capacidad de Como- sess residual para
malignidad. El tratamiento con el
anticuerpo monoclonal imab ritux- como
parte de la R-rgimen CHOP en el linfoma
de clulas B grandes difuso puede inducir
una fuerte respuesta inflamatoria "Bengala"
y es una causa bien conocida de "falsos
positivos" provisional de avidez FDG FDG
PET/TAC abdominal (43,45,46).
El tratamiento del linfoma
Tratamiento del linfoma depende del subtipo y
estadio clnico. El objetivo del tratamiento para la
enfermedad de Hodgkin y el linfoma no-Hodgkin
agresivo phomas lym-, tales como el linfoma
difuso de clulas B grandes o de clulas T
perifricas- lym phoma, se cura. Linfoma no
Hodgkin indolente generalmente es incurable y el
tratamiento actual est dedicada a pro- anhelo de
supervivencia, aunque la nueva ther- apies estn
siendo investigados (47).
Entre los pacientes con linfoma de
Hodgkin en etapa temprana Hodg- kin
linfoma, la piedra angular de ther- apy es
la quimioterapia, ms comnmente con
las ABVD pauta (compuesto de
doxorrubicina, bleomicina, vinblastina,
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
Y dacarbazina) con o sin radioterapia
consolidative. Para el linfoma de
Hodgkin en etapa avanzada, la
quimioterapia de combinacin es la
apre- ciacin de atencin, en los Estados
Unidos usu- aliado con el rgimen
ABVD. En la seleccin de los
escenarios de mayor riesgo, el rgimen
BEACOPP (compuesto de la
bleomicina, eto- poside, doxorubicina
cyclophospha- mide procarbazina,
vincristina y prednisona) puede ser
elegido. La consoli- dativo la
radioterapia puede considerarse
inicialmente enfermedad voluminosa.
Este paradigma de tratamiento ha
evolucionado a partir de los modelos
anteriores, cuando se ampla el campo
de la radioterapia (como manto de
irradiacin de campo, invertida y o la
irradiacin linfoide total) era un
componente dominante en el
tratamiento del linfoma, permitiendo la
cura del linfoma de Hodgkin avanzado
por primera vez en los decenios
posteriores a 1970. Los avances recientes
incluyen progres- sive minimizacin de
radioterapia campos, que se ha logrado
con la radioterapia ganglionar
implicados o interesados- ra- diation sitio
terapia, que limitan la radioterapia
inicialmente involucraba a sitios de
enfermedad con mrgenes mnimos. Para
pa- tients en quienes la enfermedad es
refractaria al tratamiento inicial o en
quien no hay recidiva posterior, el
tratamiento habitual es la quimioterapia
de segunda lnea y, para los
intervinientes, consolidative altas dosis
de terapia con clulas madre autlogas
Res- cue (autotrasplante). La
radioterapia a menudo se incorporan si
no se entrega como parte del tratamiento
de primera lnea si la recidiva est
limitada a tejidos que puede ser
irradiados.
Linfoma no Hodgkin
La cura puede lograrse en la mayora de
los pacientes con el tipo ms comn de
linfoma no Hodgkin agresivo (linfoma
difuso de clulas B grandes) con
QuimioTerapia o terapia de modalidad
combinada. Un rgimen estndar en los
pacientes con enfermedad en etapa avanzada es
seis ciclos de R-CHOP (el anticuerpo anti-
CD20- imab ritux en combinacin con
cyclophos- phamide, vincristina,
doxorrubicina y prednisona). Los
pacientes con enfermedad en estadio
limitado puede ser tratada con un curso
abbrevi- ciada de R-CHOP (tres a cuatro
cy- cles) seguida de radiacin del campo
implicado
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
2015 radiology.rsna.org
Terapia con resultados similares al
pleno curso de quimioterapia.
Enfermedad voluminosa en cualquier
etapa suele tratarse con seis cy- cles
de R-CHOP con o sin terapia radia- cin.
Otros regmenes han sido estudiadas
incluyendo R consecutivos-y hielo picado
(compuesto de ifosfamida, car- boplatin, y
etopsido) quimioterapia (48), y la
infusin de quimioterapia con dosis-
ajustado R-rgimen EPOCH (rituximab,
etopsido, prednisona, vin- Cristine, y
doxorrubicina) (49); el papel de la
consolidacin de la primera remisin con
autotrasplante para pacientes de alto
riesgo sigue siendo incierta (50), y los
investigadores estn evaluando la
incorporacin de la terapia dirigida a los
tratamientos de primera lnea (51,52).
El tratamiento de la recada lym- phoma
contina evolucionando rpidamente.
Actualmente, muchos de los nuevos
tratamientos farmacolgicos muestran
promesa, incluyendo terapias dirigidas bio-
lgica como anticuerpo anti- cuerpos,
anticuerpos conjugados de drogas, inhibidores
de molculas pequeas vas oncognicas crtica
como el sitol phosphatidylino- 3-quinasa (PI3)
K pathway o receptor de clulas B pathway,
radioimmunothera- py, e inmunomoduladores
(53). El trata- miento paradigmas en todos los
subtipos de linfoma han cambiado
dramticamente durante la ltima dcada y
seguir a cambiar a medida que surgen nuevas
terapias.
Evaluacin de la respuesta
La estadificacin y la evaluacin de la
respuesta:
Desarrollo histrico de la introduccin de la
terapia de radiacin y la introduccin clnica de
CT y posteriormente la TEP FDG/TAC imaging
contribuy significativamente a la evolucin de
la estadificacin y los sistemas de evaluacin de
la respuesta en el linfoma:
1971: La clasificacin clasificacin
de Ann Arbor fue publicado, con ana-
tomic etapas relacionadas con la
radiacin ther- apy campos (54).
1989: modificaciones de
Cotswolds se aadieron para crear el
modificado Ann Ar- bor tras la
introduccin del sistema de CT para la
estadificacin, evaluacin (55).
1999: El Grupo de Trabajo
Internacional criterios definidos cinco
categoras de respuesta clnica basada en
CT im- envejecimiento del tamao de la
lesin (56). La categora
Johnson et al.
"remisin completa-sin confirmar" ap-surcado
de adenopata residual tras el trata- miento y
caus confusin. 2007: El Proyecto
Internacional de Harmo- izacin define
los criterios para la evaluacin de la
respuesta La respuesta clnica basada en
imgenes PET/CT de actividad
metablica (26,57). FDG de avidez fue
multado con relacin a la piscina de
sangre mediastinal; esto era una
deficiencia de estos criterios. El
Deauville criterios fueron
posteriormente propuso en 2009 (58)
para su clasificacin FDG avidez en
PET.
2014: La clasificacin de Lugano fue
publicada (43).
La clasificacin
La clasificacin de Lugano Lugano (43)
representa un cambio importante respecto del
sistema de clasificacin de Ann Arbor y el
Grupo de Trabajo Inter- nacional criterios
para re- evaluacin de la respuesta. La
clasificacin fue desarrollada a raz de las
reuniones celebradas en 2011 y 2013. El
objetivo de la lugano la clasificacin es la
simplifica- cin y la estandarizacin de la
evaluacin de la respuesta y la presentacin
de informes. La nueva clasificacin tambin
aborda el papel de la TEP FDG/TAC para la
estadificacin y la evaluacin de la respuesta
de tratamiento provisional. Dado el esperado
rpido aplica- cin clnica de los nuevos
criterios de ensayo, es importante para los
radilogos y especialistas en medicina nuclear
para ser conscientes de las consecuencias
conexas para el linfoma imaging.
En resumen, la TEP FDG/TAC se ha
incorporado plenamente en la estadificacin y
re- respuesta evaluacin de FDG-avid lym-
phoma. Tipos de linfoma con baja captacin de
FDG o variable todava debera ser
escenificado con CT. Aunque la TEP
FDG/TAC es fuertemente recomendado para la
estadificacin FDG-avid linfomas, un prome--
Diagnstico del examen por TAC mejorada
todava debera estar incluido en la
los estadificacin inicial para la evaluacin
anatmica timal op-, que pueden completarse
como parte de la TEP FDG/TAC (59). Tac con
contraste mejorado permitir una medicin
ms precisa del tamao de nodo si es necesario
para los ensayos clnicos y ayudarn a discernir
mejor la adenopata de estructuras del tejido
blando circundante de la administracin de
dosis bajas de CT nonenhanced previamente de
manera rutinaria para la TEP FDG/TAC (43).
331
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta Johnson et al.
en el Linfoma

Tabla 2
Criterios para la valoracin de la respuesta de Lugano sobre CT Y
PET/CT DE NIEBLA
remisin parcial/ enfermedad estable/
Modalidad de respuesta completa aplicacin clnica sin respuesta respuesta parcial enfermedad progresiva

CT todos los linfomas (si CT radiolgicos completa remisin parcial: enfermedad estable: puede estar basado en una sola lesin dominante;
se realiza para respuesta: Para mltiples lesiones <50%, disminuir la progresin de la enfermedad es asignado con, al menos, el tamao
del tumor sitios nodales disminuy al 50% de la disminucin del valor inicial en uno de los siguientes:
medicin); 1,5 cm de LDi de hasta seis SPD DOCUP objetivo de hasta 1. La adenopata nuevas o mayores; un nodo individual
evaluacin primaria completa y seis nodos mensurables dominantes, deben ser anormales con:
modalidad para la no desaparicin de sitios extraganglionares mensurables (un LDi) > 1,5 cm y
FDG-avid prueba radiolgica si solamente una sola lesin nodos y b) incrementar en un 50% PPD del nadir y
Linfoma De la enfermedad est presente, el 50% de sitios extraganglionares; (c) la LDi o SDi aumento del nadir; el aumento
disminucin en el PPD sin criterios en el LDi o SDi del nadir (el ms pequeo grabado
medida progresista) debe ser > 0,5 cm para las lesiones de la
enfermedad se reunieron > 2 cm y 1,0 cm para las
lesiones > 2 cm
2. Aumento de volumen esplnico:
(a) con anterioridad: aumento de longitud de
esplenomegalia en > 50% de su aumento
previo ms all de la
lnea de base; por ejemplo, esplnica
incrementa la longitud de 15 cm (2 cm por
encima de la lnea base en la esplenomegalia
de 13 cm) a >16 cm (>3 cm por encima de la
lnea base)
b) sin la autorizacin previa de la
esplenomegalia: aumento de longitud de al
menos 2 cm
(c) nuevo o recurrente esplenomegalia
3. Nuevas o mayores lesiones nonmeasured
4. Recurrentes lesiones resueltos anteriormente
5. Nueva lesin extranodal > 1 cm en cualquier eje
(nuevas lesiones < 1 cm en cualquier eje
estn incluidos, si estos son
"inequvocamente" atribuible
a linfoma)
6. Un nuevo nodo > 1,5 cm en cualquier eje
FDG PET-FDG/linfoma avid metablico completo parcial no metablico puntuacin metablica 4 o 5 en cualquier lesin con un aumento en
CT (incluyendo linfoma respuesta: respuesta: Respuesta: La intensidad de la absorcin en baseline linfoma y puntuacin de 1, 2, 3 en la
puntuacin de 4 o 5 con puntaje de 4 o 5 y/o
difusos de clulas grandes B extranodal ganglionar o la disminucin de la captacin con ningn obvio nuevo FDG-avid focos coherentes con el
linfoma Hodgkin) sitios con o en comparacin con cambio de FDG
sin una lnea base residual y residual masiva de captacin
de masa(s) de cualquier tamao
Los nuevos criterios de evaluacin de Y (d) enfermedad progresiva, nuevo o El criterio
Deauville criterios
Nota.-modificado tras las recomendaciones de la clasificacin de Lugano (43). Esta tabla representa una versin corta del de respuesta conpropuestos
el foco en el inicialmente
CT y la TEP
respuesta mediante TC y FDG aumentado
FDG/TAC conclusiones. Por favor vea el artculo original para la de
detalles completos adenopata
la evaluacin de nuevo
la respuestao(por ejemplo,
para ladeterminacin
evaluacinde provisional
la afectacin de de la TEP
la mdula
PET/CT son resumidos
sea). Enfermedad Nonmeasurableen comola derrame
Tabla pleural linfoma extranodal.
o ascitis, deben Laenevaluacin
mencionarse de la pero
el informe de radiologa, no se utiliza para cuantificar la valoracin de la de
FDG/TAC imgenes (24,43,58). La escala
2. Cuatro
respuesta de CT.categoras de CT ms
LDi = dimetro transversal hanlarga derespuesta
una lesin; SDi = menor eje perpendicularse
a labasa
LDi; PPD
esbozado: (a) completar la respuesta con FDG-PET/CT en = producto d e dimetros perpendiculares, el producto de
cinco puntos incluye las siguientes categoras:
la LDI, y su dimetro perpendicular (si slo tiene una lesin); SPD = suma de los productos de los dimetros perpendiculares de lesiones mltiples (si tiene varias lesiones
radiolgicos,
medibles). todos los nodos inferior activ metablica- lidad, indicado por 1. Captacin de FDG no > Fondo.
o igual a 1,5 cm de dimetro mayor, captacin de FDG. El SUV sirve como 2.
la desaparicin de todos los hallazgos marcador de la actividad metablica y la Captacin de FDG mediastino. >
del TAC de linfoma; (b) la remisin 3.
evaluacin de la respuesta ahora se basa Captacin de FDG mediastino
parcial, el 50% o una mayor Pero
disminucin de la carga de en la evaluacin visual de captacin de Captacin de FDG moderadamente >
enfermedad; c) enfermedad estable, FDG y clasificadas de acuerdo a la "escala hgado. 4.
Hgado. captacin de FDG > hgado
menos del 50% de disminucin en la de cinco puntos." La escala de cinco 5. notablemente
carga de la enfermedad. puntos incorpora Y/o nuevas lesiones.

332 radiology.rsna.org Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de

2015
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
X. Nuevas reas de captacin de FDG-
ONU probable que est relacionada con el
linfoma.
La escala de cinco puntos se aplica ahora
en tanto provisional como final de tratamiento
FDG PET/CT la evaluacin de la respuesta.
Cuatro cate- goras de respuesta han sido
descritos (24,43), como sigue: (a) completar
met- respuesta abolic-puntuacin de 1, 2
o 3; (b) respuesta metablica parcial-
score de 4 o 5 con menor captacin de
FDG; (c) no hay respuesta metablica-score
de 4 o 5 sin cambio significativo en la captacin
de FDG; y (d) a la progresiva
Enfermedad metablica-score de 4 o 5
con captacin de FDG aumentada o con
nuevas lesiones.
En interpretar la escala de cinco puntos,
una puntuacin de 1 o 2 se interpreta como
nega- tivo para el linfoma, mientras que una
puntuacin de 4 o 5 se considera positivo (Figs
15, 16). Una puntuacin de 3 representa
probablemente tambin com- pleta en
respuesta metablica con buen pronstico
provisional resultante y, por lo tanto, en general
es considerada tambin como negativos (24).
Sin embargo, en algunos tri- als persiguiendo
una desescalada de la estrategia de terapia, una
puntuacin de 3 puede ser conside- bles como
respuesta inadecuada para evitar que el
tratamiento sea deficiente (60).
Recomendaciones adicionales en la
clasificacin de L ugano Lugano
clasificacin incluyen los siguientes:
1. Aunque la TEP FDG/TAC es ahora
reconocido como el estndar de referencia para
la FDG-avid linfomas, la importan- cia de la
CT para la evaluacin anatmica es abordado
en la clasificacin de Lugano, en el que la TC
con contraste mejorado es rec- ommended en el
momento de la estadificacin inicial y para la
planificacin de la radioterapia. Re- sin
limitacin de modalidad de imgenes, todos los
datos clnicos deben ser incorporadas para
diag- nostic evaluacin.
2. El Cotswold modificaciones han sido
actualizados. Evaluacin de enfermedad
voluminosa y sntomas B tiene la tradicin-
aliado sido inexacta; la extraccin de los
modificadores asociados "X" y "B" puede
ayudar a estandarizar la estadificacin. Aunque
la actual definicin de enfermedad voluminosa
en el linfoma de Hodgkin se conserva (es decir
una masa de 10 cm o 1/3 del dimetro
transtorcico), el associ- ciada modificador "X"
ya no se aplica en el Linfoma de Hodgkin o el
linfoma no Hodgkin
Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
2015 radiology.rsna.org
Linfoma. En su lugar, la ms larga de un
eter- diam masa simplemente
grabado para fines de ensayo. El
modificador "B" slo se aplica en los
pacientes con linfoma de Hodgkin
como presencia de sintomatologa B
slo afecta al tratamiento del linfoma
de Hodgkin.
3. La clasificacin de Lugano recom-
mends modificacin de la clasificacin de Ann
Arbor para la descripcin anatmica de la
extensin de la enfermedad. Los pacientes son
ahora ms simplemente catalogados de
"limitada" (previamente Ann Arbor estadio I o
II) o "avanzada" (previamente Ann Arbor en
estadios III o IV) enfermedad.
4. CT (o la TEP FDG/TAC): carga
tumoral se calcular en el punto basal
estadificacin. Elegir hasta seis de los
grandes- est, ganglios linfticos, complejos de
linfoma u otros depsitos (por ejemplo, ex-
tranodal enfermedad de rgano slido). Las
lesiones elegidos deben ser susceptibles de
medicin precisa en dos dimensiones. Eli-
bilitados ganglios linfticos son aquellos con
lon- mente superior a 1,5 cm de dimetro.
Lesiones extranodal elegibles son aquellos
con dimetro mayor mayor de
1,0 cm. Medir el dimetro mayor y menor el
dimetro de cada lesin en el plano
transversal. Multiplicar el dimetro mayor y
menor diame- ter para cada lesin para dar el
"producto de los dimetros." Aadir estos a
dar "la suma del producto de los diame- ters"
o SPD. Como ejemplo, para dos nodos mide 2
x 3 cm y 4 x
5 cm, el SPD sera (2 x 3) + (4
x 5) = 6 + 20 = 26 (Fig. 11). El SPD calculado
en el momento de la estadificacin servir
como base para quantifi secuencial- cacin de
carga tumoral en provisional y final de la
terapia FDG PET/CT.
La cuantificacin de la respuesta al
tratamiento
con FDG-PET/CT
La clasificacin de Lugano recomienda una
escala de cinco puntos para evaluar la
respuesta- miento con FDG-PET/CT; esto se
basa en el anlisis visual. Un enfoque
diferente es la cuantificacin de la respuesta
al tratamiento en el linfoma. Cuantificacin
de trata- miento respuesta se ha convertido en
un rea de investigacin esting inter- y es
objeto de investigaciones en curso en el
linfoma imaging (29,61-63). Una breve
introduccin se proporciona abajo.
Johnson et al.
Respuesta sobre la TEP FDG/TAC de
imgenes puede ser cuantificada midiendo los
cambios en la actividad metablica, expresada
como el aSUV: aSUV (%) = (SUVcurrent
SUVbaseline/SUVbaseline +). Generalmente,
la mxima SUV en cualquier lesin en el
anlisis de lnea de base y la mxima SUV
en cualquier lesin en el estudio de
seguimiento (no nec- essarily la misma
enfermedad sitio en ambos estudios) se
miden el aSUV es una medida de carcter
exploratorio. De clulas B grandes difuso- lym
phoma, un aSUV mayor que 66% (af- ter dos
ciclos de quimioterapia) o 77% (despus de
cuatro ciclos de quimioterapia) se ha propuesto
como indicador de una buena respuesta al
tratamiento asociado con una mejor
supervivencia (29). Datos en el linfoma de
Hodgkin son menos robustos, pero un aSUV del
71% despus de dos ciclos de chemother- apy
ha propuesto provisionalmente (63).
El enfoque mejora aSUV acuerdo
terobserver- en comparacin con el anlisis
visual utilizando la escala de cinco puntos. Sin
embargo, todava est aSUV medida
exploratoria y slo debe utilizarse como parte
de la investigacin pro- tocols. Las
limitaciones habituales de medicin SUV
tambin se aplican al enfoque aSUV (SUV
vara en funcin de diversos parmetros
tcnicos, el pacien- te la condicin diettica y
FDG- tomar tiempo).
Discusin de los nuevos criterios de
respuesta
La nueva clasificacin de Lugano representa
una declaracin de consenso de los expertos
clnicos en el linfoma y por lo tanto, se espera
que sirva como un sistema unificado de pauta
para todos los mdicos involucrados en el
diagnstico y manejo del linfoma. En partic-
ular, el nuevo criterio de respuesta debera
facilitar una sencilla evaluacin de re-
respuesta para orientar el manejo clnico y no
estn pensados como un ejercicio matemtico
o acadmicas en el SUV evaluacin o clculo
de carga tumoral. Como resultado de estos
criterios, radiolo- los tegi y especialistas de
medicina nuclear tienen una nueva
oportunidad para orientar la gestin clnica
basada en hallazgos imagenolgicos.
Varias caractersticas de los nuevos
criterios para la evaluacin de la
respuesta merecen par- ticular atencin
y debate:
333
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta Johnson et al.
en el Linfoma

Figura 15

Figura 15: (a) Pretratamiento niebla imagen PET/CT en mujer de 61 aos de edad con linfoma de clulas B grandes difuso docume ntos adenopata
retroperitoneal con SUV de 16,4 y absorcin en la pared abdominal anterior secundaria a ciruga previa. (b) anlisis muestra provisional adenopata retr operitoneal
resuelta sin captacin de niebla, coherente con una puntuacin de 1 en la escala de cinco puntos, as como mejorar la inflamacin postquirrgica en la pared
abdominal anterior.

Figura 16.

Figura 16: (a) Pretratamiento niebla imagen PET/TAC muestra una masa retroperitoneal y mesentrico con un SUV de 23,5 en un 81-ao-vieja con
linfoma de clulas B grandes difuso. (b) En el nterin la exploracin de PET/CT de niebla, la masa mesentrica residual ha re ducido la captacin de
niebla con un SUV de 5.6. Absorcin con un SUV de 5,6 es moderadamente superior a la captacin heptica (SUV de 2,3 en este paciente); por lo
tanto, esto podra ser calificado como 4 en la escala de cinco puntos.
L. Son necesarios futuros estudios para Tamao de ganglios linfticos y puede Linfoma dispares los criterios de
validar estos nuevos criterios de ser incluso ms importante en el futuro respuesta
respuesta. La tendencia general es 2. La tendencia hacia la simplifi- cacin y criterios de evaluacin de la respuesta de
hacia una respuesta ms simplificado los tumores slidos (ln) REClST sistemas.
de la evaluacin de la respuesta podra
de evaluacin. Mediciones 3. La propuesta de cinco puntos
bidireccionales siguen siendo conducir en el futuro a un nico conjunto de
re- respuesta criterios tanto de malignidades Visual es una medida de la TEP FDG/TAC re-
importantes en la clasificacin pero
Lugano mediciones unidimensionales evaluacin de la respuesta; el riesgo de
hematolgicas y de rganos slidos que
finalmente fueron introducidas para un cierto grado de subjetividad en la
podran utilizarse en lugar de la actualmente
el bazo y interpretacin de FDG avidez no ha
sido eliminada.
334 radiology.rsna.org Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de
2015
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta Johnson et al.
en el Linfoma

Figura 17

Figura 17: un enfoque prctico para medir el tamao esplnico en los pacientes con linfoma incluye tres mediciones. (a) el mayor
dimetro transverso y el dimetro perpendicular se miden en el plano axial y (b) el craniocaudal cuyo dimetro se mide en el plano
coronal. Segn la clasificacin de Lugano, la esplenomegalia es definido como esplnico vertical longitud superior a 13 cm. Cabe
sealar que la contraccin del bazo despus del tratamiento se aprecia mejor en el plano coronal. La lnea negra indica la medida en el
plano axial y coronal- Contraste mejorado de imgenes CT en este 72-ao-viejo paciente con linfoma.

Esto puede limitar las comparaciones en serie

explora o entre diferentes centros o
pacientes en ensayos clnicos. La ap-
aSUV cercano ha propuesto eliminar la
variabilidad interobservador en
interpretar- ing TEP provisional.
Estudios recientes sugieren que el
enfoque aSUV proporciona mejor
informacin pronstica de la escala
visual de cinco puntos (64), sino que
adems mejorar la normalizacin y
validacin de imgenes PET entre
centros es necesaria (65-67) antes de
este mtodo puede ser aplicado
ampliamente en la prctica clnica
diaria.
4. La definicin de medicin
La adenopata encomendadas por el
Lugano incluye una clasificacin nodal
ms larga de dimetro superior a 1,5 cm.
Ra- diologists deben ser conscientes de
que esta es una definicin de CT. Una
mucho menor de 1,0 cm- pueden ser
ganglios linfticos involucrados con
linfoma y mostrar captacin de FDG
Avid.
5. La esplenomegalia es ahora
definido
Como el tamao mayor de 13 cm en la ver-
tical longitud (43) (Fig. 17). En nuestra
expe- riencia, slo unos pocos pacientes se
reunir esta definicin de esplenomegalia en
ausencia de enfermedad hematolgica,
enfermedad esplnica, hipertensin portal o
de otras causas de agrandamiento esplnico
patolgico.
6. Por ltimo, los radilogos deben ser
conscientes de que los hallazgos en la TC y
la TEP FDG/TAC imgenes (raramente)
puede ser "dis- cordant." discrepancia puede
surgir cuando las imgenes CT demuestran
una marcada re- duccin en carga tumoral
pero FDG PET/CT imgenes muestran un
aumento de SUV en una lesin menor, o
nuevas lesiones pequeas.
Lnterim lmaging
En el actual esfuerzo clnico para optimizar los
resultados, mientras que se minimiza la
toxicidad en el tratamiento del linfoma, la
pronta re- respuesta evaluacin con carcter
provisional la TEP FDG/TAC se realiza con
frecuencia. La TEP FDG/TAC provisional
escaneados son los realizados despus de la
iniciacin, pero antes de terminar la terapia, a
menudo despus de la segunda o cuarta ciclo de
un ciclo normal de seis (4). Reduccin en el
tamao de la lesin y la actividad metablica
son indica- tivo de respuesta provisional y FDG
PET/CT negatividad se asocia con im-
demostr resultados (68-71). El mayor
potencial beneficio de la TEP FDG/TAC
provisional evaluacin es el potencial para
informar "respuesta-terapia adaptada", en
virtud del cual podra ser el tratamiento de
escaladas en tensity- en el marco de una pronta
respuesta satisfactoria o escalar si temprano
Respuesta es insuficiente (72). Ambos
enfoques han demostrado promesa de
Hodg- kin linfoma (73-75). Varios de
los principales se encuentran en curso
experimentos clnicos en los Estados
Unidos y en todo el mundo para
estudiar ms a fondo el valor de
respuesta adaptadas terapia basada en
las conclusiones provisionales de la
TEP FDG/TAC abdominal (76). En la
actualidad, cambio de terapia basada en
los hallazgos en el nterin mascota sola
actualmente no se recomienda excepto
en el ajuste de obvia la progresin de la
enfermedad (24).
Despus de concluido el tratamiento
lmaging
Un negativo de la TEP FDG/TAC despus del
final del tratamiento excluye vi- capaz de tumor
residual con un alto grado de certidumbre, tanto
en la enfermedad de Hodgkin y linfoma difuso
de clulas B grandes, con mayor valor
predictivo negativo en la enfermedad de
Hodgkin (77). Aunque un negativo de la TEP
FDG/TAC generalmente reemplaza un
hallazgo de un examen por TAC posttherapy,
el riesgo de recurrencia puede ser alguna qu
mayor con enfermedad estructural residual
superior a 2 cm, incluso cuando la TEP
FDG/TAC es negativo para la actividad
metablica (78). De lo contrario, no se ha
alcanzado un consenso en defin- ing el papel de
imgenes de vigilancia

Radiologa: Volumen: nmero 276 de 2 de agosto de 335

2015 radiology.rsna.org
Comentario: la estadificacin y la evaluacin de la respuesta
en el Linfoma
Los pacientes con linfoma despus de
terminar el tratamiento con intencin
curativa. En general, los sntomas y
signos clnicos proporcionan la primera
evidencia de enfermedad recurrente,
inform como contabilidad de hasta el
80% de presentaciones (79). La
vigilancia la TEP FDG/TAC, las
realizadas despus de que los pacientes
se logr una remisin, han demostrado
que tienen altas tasas de falsos positivos
(80) y no son generalmente rec-
ommended. Las imgenes por TAC
vigilancia todava est ampliamente
representada, pero puede no ser
necesaria en todos los pacientes (81).
Los criterios de Lugano proporcionar una
declaracin de consenso sobre el seguimiento
imaging desaconsejan la vigilancia de rutina la
TEP FDG/TAC en pacientes asintomticos y
recomendar con imgenes de TC para el
seguimiento como indicado por signos ni
sntomas clnicos o como nece- sario por un
ensayo clnico. La limitacin de la exposicin
a la radiacin es tambin aconsejable. En la
prctica, en imgenes postratamiento lym-
phoma pacientes vara ampliamente por centro
y probablemente seguir siendo variable de-
pesar las nuevas directrices de consenso.
Conclusin
Los linfomas son un grupo heterogneo de
tumores malignos, los cuales surgen de
una determinada etapa en linfo cyte
ontogenia pero que tienen muy
variables clnico y de imagen festations
mani-. Imgenes de diagnstico
desempea un papel crtico en la
primera evaluacin, vigilancia y
seguimiento de lym- phoma pacientes.
El mejor conocimiento de la
clasificacin de Lugano y con
potenciales dificultades en la obtencin
de imgenes inter- pretacin, permitir
que el radilogo para proporcionar un
valor agregado como miembro del
equipo de oncologa clnica.
Divulgacin de conflictos de inters:
S.A.J. Dis- cerrado sin relaciones
pertinentes. A.K. No revelaban relaciones
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