SURAT PERNYATAAN PAILIT

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Holifatul Hasanah

Tempat Tgl. Lahir : Sumenep, 24 April 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Berruh Desa Karduluk Pragaan Sumenep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa usaha restoran dan atau rumah makan
yang berlokasi di Jalan Raya Aeng panas Kecamatan Pragaan Kabupaten Sumenep
yang dikelola suami saya

Nama : M. Zuhdi
TempatTgl. Lahir : Sumenep 06 September 1964 (wafat 03 Agustus 2015)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Berruh Desa Karduluk Pragaan Sumenep

benar-benar tidak terurus lagi sampai akhirnya pailit dan atau bangkrut, bahkan
bangunan restoran dan atau rumah makan tersebut terbengkalai hingga rata
dengan tanah.

Demikian surat pernyataan pailit ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, 10 Agustus 2016
Yang Menyatakan,

HOLIFATUL HASANAH
Mengetahui,
Kepala Desa Karduluk

H. ZAINUL IHSAN