FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Gonzlez Daz Diego

OBJETIVOS
Semiologa bsica de la fiebre
Fisiopatologa
Fiebre de Origen Desconocido
Definicin
Tipos
Factores Etiolgicos
Diagnstico
Tratamiento
Conclusiones
SEMIOLOGA DE LA FIEBRE
Inicio Intensidad
Brusca (Acompaada de Febrcula 37.3 a 38 C
escalofros) Moderada 38.3C a 39 C
Hiperexia 41C
Insidiosa o progresiva Hipertermia >41C

Argente, H., & lvarez, M. (2006). Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Mxico: Editorial
Mdica Panamericana. pp. 81, 82
FISIOPATOLOGA

Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., & Loscalzo, J. (2012). Harrison. Principios de medicina interna. 18 edicin. U.S.A.: McGraw-Hill.
pp 145
 Continua Remitente
(neumonia, f. tifoidea, (Bronquitis aguda,
Rikettsias ) endocarditis
bacteriana,
paludismo)

Intermitente Recurrente
( Infecciones por ( Infecciones por
gramnegativos, urinarias gramnegativos,
y tuberculosis urinarias y tuberculosis
diseminada) diseminada)

Ondulante
(fiebre reumatica y
neoplasias)

Argente, H., & lvarez, M. (2006). Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Mxico: Editorial Mdica
Panamericana. pp. 78, 79
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
Concepto por Petersdof y Beeson en 1961:

Temperatura > 38.3 C en varias ocasiones

Duracin de al menos tres semanas
Carencia de un diagnostico certero despus de 1 semana
de estudio en el hospital

Kaya A., Ergul Nurhan, et al. The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin. Expert Reviews Anti-Infective Therapy 2013;11(8): 805
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
FOD Clsica

FOD
Clasificacin de Nosocomial
FOD por Durack
y Street 1991 FOD
Neutropnica

FOD Asociada
a VIH

Kaya A., Ergul Nurhan, et al. The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin. Expert Reviews Anti-Infective
Therapy 2013;11(8):805
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
FOD Clsica FOD Nosocomial
> 38,3 C en paciente hospitalizado por
Fiebre > 38,3 C en varias ocasiones proceso agudo.
Fiebre > 3 semanas de duracin Sin infeccin o incubacin al ingreso.
No diagnosticada en 3 consultas Sin diagnstico despus de 3 das de estudios,
ambulatorias o durante 3 das de incluyendo al menos 2 das de cultivos
hospitalizacin microbiolgicos.
Causas: infecciones relacionadas con catteres, herida
Causas: infecciones, neoplasias, reumatolgicas quirrgica, Clostridium difficile, tromboflebitis sptica

Argente, H., & lvarez, M. (2006). Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Mxico: Editorial Mdica Panamericana. pp. 81-83

Kaya A., Ergul Nurhan, et al. The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin. Expert Reviews Anti-Infective Therapy 2013;11(8):805
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
FOD Neutropnica FOD asociada a VIH
Temperatura > a 38.3 C en varias Fiebre recurrente durante un periodo
ocasiones de 4 semanas en el paciente
Cuenta de polimorfonuclares <500 por ambulatorio o fiebre de ms de 3 das
mm3 en un paciente hospitalizado con
infeccin VIH
Sin diagnostico despus de 3 das de
estudio incluyendo al menos 2 das de
cultivos microbiolgicos negativos Causas: Tuberculosis, Neumona, Citomegalovirus,
linfoma, Mycobacterium avium-intracellulare
Causas: Pseudomona, Herpes

Argente, H., & lvarez, M. (2006). Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Mxico: Editorial Mdica Panamericana.
pp. 81-83
Kaya A., Ergul Nurhan, et al. The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin. Expert Reviews Anti-Infective Therapy 2013;11(8):805
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
FOD sin diagnostico
Por recuperacin (apirexia) espontnea
Infecciones virales prolongadas que se autolimitan
Por infecciones bacterianas, que han respondido al tratamiento a ciegas con
antibiticos

Durand P. M., Papa R., Sanabria A. (1989). Los grandes sndromes. Venezuela. Editorial Disinlimed. pp. 83
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD) ETIOLOGA
Infecciones Neoplasias Enfermedades inflamatorias no Otras causas
infecciosas

Tuberculosis Miliar Trastornos mieloproliferativos Artritis reumatoide Cirrosis alcohlica

Endocarditis infecciosa Cncer: hpatico, renal, Lupus eritematosos sistemico Enfermedad de Crohn
pulmonar, colon

Brucelosis Linfomas Enfermedad de Still del adulto Fiebe por farmacos

Absceso abdominal o plvico Preleucemias (AML) Poliarteritis nodosa Sarcoidosis

Citomegalovirus Tiroiditos

Virus Epstein-Barr, mononucleosis

Osteomielitis

Kaya A., Ergul Nurhan, et al. The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin. Expert Reviews Anti-Infective Therapy 2013;11(8):807
DIAGNSTICO FOB

En algunos pases de AL, se presenta el problema de no poder

seguir las recomendaciones dadas por los autores anglosajones de
manera precisa

Se presenta la necesidad de la aplicacin de un protocolo dirigido

a poblaciones en pases en vas de desarrollo
Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Roth, A., et al. Am Fam Phys, 2003; 68(11),2223-2228.
Fases del protocolo diagnstico en FOD

1 Evaluacin clnica bsica

2 Evaluacin mnima invasiva

3 Exploracin invasiva

4 Exploracin especial

5 Evaluacin del estado general

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Evaluacin clnica bsica
Ficha ID
Anamnesis minuciosa Motivo de consulta
Estado actualde aparatos y
sistemas
APP
Exploracin fsica APNP
AHF

Estudios de gabinete

Estudios de Laboratorio

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin clnica bsica
Piel
Ficha
y mucosa
ID
Anamnesis minuciosa Cabeza:
MotivoCrneo
de consulta
y o. de los
Estado actualde
sentidos
aparatos y
Trax: Cardiorespiratorio
sistemas
Abdomen
APP y pelvis
Exploracin fsica Extremidades,
APNP vascular
perifrico
AHFy columna
Genitales y perineo
Estudios de gabinete

Estudios de Laboratorio

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin clnica bsica
Piel
Ficha
y mucosa
ID
Anamnesis minuciosa Cabeza:
Bsicos:
MotivoCrneo
de
BH,consulta
VSG,
y o.QS,
de EGO,
los
EstadoPCR,
actualde
sentidos
proteinograma,
aparatos y
Trax:
hemocultivos
Cardiorespiratorio
sistemas y PFH
Serologas:
Abdomen
APP Salmonella
y pelvis y
Exploracin fsica Extremidades,
Shigella,
APNPCMV, vascular
E-B
Otros:
perifrico
Sangre
AHFyoculta
columnaen heces,
Genitales
prueba de y perineo
Mantoux
Estudios de gabinete

Estudios de Laboratorio

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin clnica bsica
Piel
Ficha
y mucosa
ID
Anamnesis minuciosa Cabeza:
Bsicos:
MotivoCrneo
de
BH,consulta
VSG,
y o.QS,
de EGO,
los
EstadoPCR,
actualde
sentidos
proteinograma,
aparatos y
Trax:
hemocultivos
Cardiorespiratorio
sistemas y PFH
Gabinete:
Serologas:
Abdomen
APP
EKG,
Salmonella
y pelvis
Rx de trax,
y Rx
Exploracin fsica Extremidades,
Shigella,
simple
APNPdeCMV,
abdomen
vascular
E-B
Otros:
perifrico
Sangre
AHFyoculta
columnaen heces,
Genitales
prueba de y perineo
Mantoux
Estudios de gabinete

Estudios de Laboratorio

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin mnima invasiva Exploracin fscia
minuciosa
Rutinario Repetir Rx de trax y
simple de abdomen
Repetir exmenes de lab
Restricciones general
Serologas

Exmenes de laboratorio especiales

Estudios de imagen

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin mnima invasiva Exploracin fscia
minuciosa
Rutinario Repetir Rx de trax y
simple defrmacos
Suspender abdomende
Repetir exmenes
forma de lab
temporal
Restricciones general
Serologas

Exmenes de laboratorio especiales

Estudios de imagen

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin mnima invasiva Exploracin fscia
minuciosa
ANA, FR, anti-DNA, ANC,
Rutinario Repetir Rx de trax y
anti-ENA.
simple defrmacos
Suspender abdomende
Micobacterias en sangre
Repetir
formaexmenes
temporalde lab
y orina
Restricciones general
Perfiles endocrinolgicos
Serologas
[funcin tiroidea]
Exmenes de laboratorio especiales Parasitologa
Pruebas de funcin
respiratoria
Estudios de imagen

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin mnima invasiva Exploracin fscia
minuciosa
ANA, FR, anti-DNA,
Trnsito ANC,
Rutinario Repetir Rxintestinal,
de trax y
enema anti-ENA.
baritado dede
simple de
Suspender abdomen
frmacos
Micobacterias
colon en sangre
Repetir exmenes
forma temporalde lab
y orina
Restricciones TAC toracoabdominal
general
Perfiles endocrinolgicos
y
crneo
Serologas
[funcin tiroidea]
Resonancia Magntica
Exmenes de laboratorio especiales USGParasitologa
de abdomen y
Pruebas de funcin
pelvis
respiratoria
ECHO
Estudios de imagen Rx senos paranasales y
sacroiliacas
Mastografa
Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Exploracin invasiva

Gammagrafa Utilizando galio o indio

[segn el enfoque clnico]
Biopsia

Endoscopa

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Exploracin invasiva

Gammagrafa Utilizando galio o indio [segn el

Arteria temporal
enfoque clnico] [>50
aos]
Biopsia Mdula sea
Heptica
Endoscopa

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Exploracin invasiva

Gammagrafa Utilizando galio o indio [segn el

enfoque clnico]
Arteria temporal [>50 aos]
Biopsia Gastroscopia
Colonoscopia
Endoscopa Fibrobroncoscopa

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Exploracin especial

EMG, EEG
TC de contraste y RM
Angiografa
Biopsia
Puncin lumbar
Laparoscopa

Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132

Evaluacin del estado general
Deterioro
progresivo
Estado general Sin
conservado Dx
Vigilancia ambulatoria
Hospitalizar (opcional) Sospecha de inf
Sin por organismo
Dx
susceptible
Sin
Dx
Control
Evolutivo Tratamiento
emprico
Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Evaluacin del estado general
Deterioro
Laparoscopa progresivo
Estado general exploratoria Sin
conservado Dx

Sospecha de inf
Sin por organismo
Dx
susceptible
Sin
Dx
Control
Evolutivo Tratamiento
emprico
Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Evaluacin del estado general
Deterioro
progresivo
Estado general Sin
conservado Dx

Tuberculosis Sospecha de inf

Sin Neoplasias por organismo
Dx
Arteritis temporal susceptible
Sin
Dx
Control
Evolutivo Tratamiento
emprico
Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Evaluacin del estado general
Deterioro
progresivo
Estado general Sin
conservado Dx

Sospecha de inf
Sin por organismo
Dx
susceptible
Sin
Salicilatos Dx
Control
Evolutivo Antibiticos Tratamiento
Corticoides emprico
Anticancerosos
Romo, J., et al. An Fac Med. UNMSM, 2004; 65(2):127-132
Otros estudios
Medicina nuclear

FDG-PET: 2-(18F)fluoro-2-deoxy-D-glucosa con tomografa por emisin de

positrones
Deteccin focal de la afeccin, incluso antes de presentar cambios anatmicos
Acumula en focos infecciosos, focos de malignidad, granulomas y en procesos
inflamatorios no infecciosos
Diagnstico rpido 2-24h, y una mayor sensibilidad.
Limita la identificacin de afecciones renales [por va de excrecin]

Palafox, G., et al. Med Int Mex, 2011; 27(6):573-585

TRATAMIENTO
Observacin y exploracin del paciente, de forma ininterrumpidas.

Evitar el tratamiento emprico a ciegas

La antibioticoterapia puede disminuir la posibilidad de identificar la causa ltima.

Inestabilidad de SV o neutropenia Emprender tratamiento emprico (p.ej.,

Fluoroquinolona + piperaciclina.
Cirrosis, asplenia, tx biolgico MDE, uso de inmunodepresores, viajes a lugare exticos o exposiciones
ambientales

Longo, D., et al. Harrison. Principios de medicina interna. 2012.

TRATAMIENTO
TST positiva, hepatitis granulomatosa (u otras enfermedades granulomatosas con
anergia) Prueba teraputica para la tuberculosis (tx continuado hasta 6 semanas).
Si la fiebre no responde durante ste periodo, se piensa en otro diagnstico.

Fiebre reumtica y enfermedad de Still Respuesta ante AcAS y AINE

Arteritis temporal, polimialgia reumtica y hepatitis granulomatosa

Glucocorticoides

Fiebre mediterrnea familiar Colchicina (prevencin de ataques)

Longo, D., et al. Harrison. Principios de medicina interna. 2012.
TRATAMIENTO
TST positiva, hepatitis granulomatosa (u otras enfermedades granulomatosas con
anergia) Prueba teraputica para la tuberculosis (tx continuado hasta 6 semanas).
Glucocorticoides
Si la fiebre no responde durante ste periodo, se piensa en otro o AINE pueden
diagnstico.
enmascarar la fiebre, consecuente
diseminacin de la infeccin
Fiebre reumtica y enfermedad de Still Respuesta ante AcAS y AINE

..
Arteritis temporal, polimialgia reumtica y hepatitis granulomatosa
Glucocorticoides
Evitar su uso mientras no se haya
descartado con seguridad el
Fiebre mediterrnea familiar Colchicina (prevencin de ataques) infeccioso
componente
TRATAMIENTO

Tras una observacin prolongada ( > 6 meses ) no logra identificarse la causa de la

FOD, el pronstico suele ser bueno.

Sntomas debilitantes AINE y en ltima instancia glucocorticoides.

Longo, D., et al. Harrison. Principios de medicina interna. 2012.

CONCLUSIONES
Establecer un protocolo, que de inicio con intervenciones diagnsticas de mnima
invasividad y de menor complejidad, e ir avanzando con forme el agotamiento de
los recursos y la imposibilidad de establecer un diagnstico etiolgico.

La valoracin del paciente requiere ser multidisciplinaria, y no limitarse el estudio a

las enfermedades infecciosas.

El proceso que seguimos para el diagnstico no puede ser estandarizado; debe ser
establecido de acuerdo a la presentacin clnica de nuestro paciente.
CONCLUSIONES
Si al finalizar el proceso no es posible establecer un factor etiolgico, la evolucin
clnica puede aportarnos nuevos datos para encontrar la causa.

El inicio de un Tx emprico no marca el final del proceso diagnstico; es necesario

volver a efectuar procedimientos meticulosos de exploracin y valoracin.

El uso de un tratamiento emprico, en escopetazo, puede ser contraproducente y

afectar la posible identificacin de la causa de la patologa.
BIBLIOGRAFA
Argente, H., & lvarez, M. (2006). Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. Mxico: Editorial
Mdica Panamericana.
Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., & Loscalzo, J. (2012). Harrison. Principios de medicina interna.
18 edicin. U.S.A.: McGraw-Hill.
Kaya A., Ergul Nurhan, et al. The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin. Expert Reviews Anti-
Infective Therapy 2013;11(8):805-815
Mourad O., Palda V., Detsky, A.D. A Comprehensive Evidence-Based Approach to Fever of Unknown Origin. Archives
Internal Medicine 2003;163 (5): 545-551 Doi:10.1001/archinte.163.5.545
Romo, J., & Muoz, J. (2004). Protocolo diagnstico en fiebre de origen desconocido para pases en vas de desarrollo.
Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos., Vol. 65 (No 2), pp.127-132.
Palafox, G., & Del Campo, J. (2011, noviembre-diciembre). Fiebre de origen desconocido. El reto de la Medicina Interna.
Medicina interna de Mxico, 27(6), pp.573-585.
Roth, A., & Basello, G. (2003, diciembre 1). Approach to the Adult Patien with Fever of Unknown Origin. American
Family Physician, 68 (11), pp.2223-2228.