Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus

Usia: 33 tahun Nama: Ny. Iis Aisyah

Tanggal masuk: 27/11/15 No.RM: 177296

Anamnesa

Lemas kelinyengan sejak 1 minggu SMRS. Tidak ada nafsu makan, mual (+). Tampak
kuning. Riwayat rawat inap 1 minggu yang lalu karena sakit kuning. Berat Badan
terasa turun drastis.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sakit Kuning (+), Tiroid (+)

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: CM Keadaan Umum: Tampak Ikterik

TD: 100/60

N: 90x/m

S: 37.1 C

R: 22x/m

Kepala : anemis -/-, Ikterik +/+

Leher : Tiroid teraba membesar

Thorax : Cor: S1S2, irregular, murmur(-), gallop (-)

Pulmo: SN Vesikuler, rh -/-, wh -/-

Abdomen: BU (+), NTE(+)

Ekstremites: Akral hangat +/+


Pemeriksaan Penunjang
Terapi

IVFD RL/12 jam

Propanolol tab 3x40 mg

PTU tab 3x200mg

Esilgan 1x1 malam hari

Follow up 27/11/15

S : Lemas

O: KU: Ikterik Kes: CM

TD: 100/70 N: 100x/m

S: 36.3 C P: 22x/m

Kepala: an-/-, ikt +/+

A: Ikterik ec. THD?

P: Propanolol 3x 40mg

PTU 3 x 200mg

Esilgan 1x1 tab (malam)

RL/12 jam

Follow up 28/11/15

S: Lemas dan Tampak kuning

O: TD: 90/60 KU: Tampak Ikterik

N: 90x/m Kes: CM

S: 36.5C

P: 22x/m

A: Kolesistitis + THD

P : Propanolol 3x 40 mg

PTU 3 x 200 mg
KSR 2 x 1 tab

Cefotaxime 2 x 1

CEK USG Abdomen

Follow up 29/11/15

S: Kuning (+)

O: TD:83/60 KU: Tampak Kuning

N: 85x/m Kes: CM

S: 36.5C

P: 20 x/m
A: Cholecystitis + THD

P: Cek MRCP

Cek Alkali fosfatase

Cek Elektrolit

Terapi lanjut

Follow up 30/11/15

S: BAB warna hitam. Gatal gatal ec. Bilirubin?

O: TD: 80/60 KU: Tampak ikterik

N: 90x/m

S: 36.4C

P: 22x/m

Sclera ikterik +/+

A: Jaundice, melena??

P: Propanolol 3x 40 mg

PTU 3 x 200 mg
KSR 2 x 1 tab

Cefotaxime 2 x 1

Cetirizine 1 x 10mg

Talk Salicyl

Cek FL
Follow up 1/12/15

S: Gatal gatal

O: TD: 80/60 KU: Tampak ikterik

N: 95x/m Kes: CM

S: 37C

P: 22x/m

A: Ikterus , Cholelitiasis

P: Propanolol 3 x 40mg

PTU 3 x 200mg

Esilgan 1 x 1 (malam)

KSR 2 x 1

Cetirizine 1 x 10mg

Urdahex 3 x 1

Inj. Cefotaxime 2 nx1

SNMC drip dalam D5% 100cc/ 24 jam

Tirozol 1 x 10mg

Follow up 2/12/15

S: Gatal-gatal, maunya tidur saja

O: TD: 98/60 KU: Tampak Ikterik

N: 88x/m Kes: CM

S: 36.8C

P: 22x/m

Sclera Ikterik +/+

A: Ikterik + Ascites Masif

Kolesistitis

Hipotensi
P: RL/12 jam + Aminofluid 2000cc/24 jam

Propanolol 3 x 40mg

PTU Tunda

Esilgan STOP

KSR 2x1

Cetirizine 1 x 10mg

Tirozol 1 x 10mg

Cefotaxime STOP Ganti inj. Cefoperazone 2x 2gr

Lasix 1 x 1amp

Cek AGD dan GDS

2/12/15 jam 18.00

S: Os mengatakan mengantuk, lemas dan kaki & tangan terasa bengkak bengkak

O: TD: 75/34 KU: Sedang

N: 102x/m Kes: CM

S: 35.8 C

P: 22x/m

Abdomen: Ascites (+)


Ekstremitas: Oedem +/+

A: IVFD NaCl 3% / 12 jam

IVFD Albumin 20% 100cc/ 8 jam (2x)

Pasang NGT

Pasang Cateter Urin

Pro ICU ACC dr. Bambang Sp. An

Follow up 3/12/15

S: Kontak (+)

O: TD: 80/60 KU: Berat

N: 96x/m Kes: CM Apatis

S: 36.5C

P: 22x/m

Ikterik (+)

Albumin 2.27

Abdomen: Ascites (+)

Ekstremitas: Oedem +/+

A: Serosis Bilier

Hipoalbuminemia berat

Syok septic?

Obstruktif jaundice

Elektrolit imbalance

P : NaCl 3%/12 jam

Aminofluid 1000cc/ 24 jam

Dobutamin 10mcg

Raivas 0,1 mcg

Propanolol 2 x 40 mg
Pantoprazole 2 x 40mg

KSR 2 x 1

Tirozol 1 x 10mg

Inj. Cefoperazone 2 x 2gr

Inj. Lasix 1 x 1amp

Follow up 4/12/15

S: Kontak (+)

O: TD: 82/28 KU: Tampak Ikterik

N: 90x/m Kes: Somnolen

S: 36.5C

P: 22x/m

A: Sirosis Bilier

Syok septic + Hipoalbuminemia

P: Infus albumin 25% 100cc/ 8jam

Th/ lanjut

Follow up 5/12/15

S: Kontak (+)

O: TD: 93/42 KU: Ikterik, lemas

N: 93x/m Kes: Somnolen

S: afebris
P: 18x/m

Pulmo: rh -/-

Abdomen: ascites (+)

Extremitas: Oedem +/+

A: Sirosis bilier

Penurunan kesadaran ec. Encefalopati metabolic?

P: Th/ lanjut

Cek DL, GDS, Ur, Cr, Total bilirubin, bilirubin direk & indirek

Follow up 6/12/15

S: Kontak (-)

O: TD 100/70 KU: Ikterik, Lemas

N: 110x/m Kes: Somnolen

S: Afebris

P: 22x/m

Pulmo: rh-/-

Abdomen: Ascites (+)

Ekstremitas: Oedem +/+


A: Penurunan kesadaran ec. Ensefalopati hepatikum

Sirosis bilier

Hipertiroid

Hipoalbuminemia

P: Inj. Cefoperazone Stop

Infus Metronidazole 3 x 500mg

Inj. Macef 2 x 1gr

Bisoprolol 1 x 1

Saran Rujuk ke bagian Hepatologi untuk di lakukan ERCP.

Prognosis dubia ad malam

Follow Up 7/12/15

S: Kesadaran tidak stabil

O: TD: 101/ 53 KU: Tampak Ikterik


N: 90x/m Kes: Apatis

S: 36.4C

P: 22x/m

A: Penurunan kesadaran ec. Sepsis + Hepatorenal syndrome

P: Th/ Lanjut

Keluarga Menolak rujuk dan minta pindah ruang perawatan biasa

Follow up 8/12/15

S: Penurunan kesadaran, Kontak (-)

O: TD: 95/70 KU: Berat

N: 100x/m Kes: Somnolen

S: 36.8C

P: 20x/m

Kepala: RL +/+

A: Penurunan kesadaran e.c sepsis + Hepatorenal syndrome

P: Aminofluid 1000cc / 24 jam

Inj. Lasix 2 x 20mg

Inj, Pantoprazole 2 x 40mg

Inj. Metronidazole 3 x 500mg

KSR 2 x 1 tab

Cetirizine 1 x 10mg
Urdahex 3 x 1 tab

Tyrazol 1 x 10 mg

Bisoprolol 1x1

Jam 20.00, 8/12/15

S: Kontak (-), Tidak bernafas

O: EKG flat

Pupil Midriasis total

A: Pasien Meninggal