EVALUASI INFORMED CONSENT

Nomor : C.VII/SOP/ /VI/2016

Terbit ke : 1
No. Revisi : -
SOP Tgl. Diberlakukan : 1 Juli 2016
Halaman : 1-2

Ditetapkan oleh Kepala drg.M Asmuni

Puskesmas Karangdadap NIP. 19650404 199203 1 013

A. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang
sudah di isi pasien atau keluarga pasien

B. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai

dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas
Karangdadap

2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh

dokter

C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Karangdadap no 445/SK/IV/013/2016 tentang

Pemberlakuan Pedoman UKP

D. Referensi Pedoman UKP

E. Langkah-langkah / 1. Petugas yang telah di tujuk melakukan evaluasi informed consent
Prosedur setiap 3 bulan sekali
2. Petugas memastikan bahwa dokter, perawat, bidan menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan rekam medis
atau buku catatan di ruang tindakan
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin pasien
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Tanggal bulan tahun pembuatan informed consent
g. Tanda tangan dokter yang merawat
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikn
persetujuan
5. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed
consent
F. Diagram Alir -
G. Unit Terkait Unit Rawat Jalan, Gawat Darurat, Rawat Inap, Poned, TimMutu

H.Rekaman Historis
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.