Tugas Makalah Konservasi Gigi III

Surgical Endodontic Management of Infected Lateral

Canals of Maxillary Incisors

Nama Kelompok :

Dinsa Celia Putri 021311133084

Wilda Ronaa Fadhilah 021311133085

Retta Gabriella Pakpahan 021311133086

Fika Rahma Fajriyany 021311133087

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
2016
1. PENDAHULUAN
Tujuan perawatan periodontitis apikalis adalah menghilangkan atau secara
substansial mengurangi infeksi mikroba dan mencegah reinfeksi dengan
menciptakan lapisan yang ketat dari sistem saluran akar.Bakteri yang terlibat
dalam infeksi persisten terkadang berkoloni pada tubulus dentin dari kanal utama
atau sepertiga kanal apikal dekat foramen apikal.Di daerah ini, instrumentasi
saluran, termasuk pembentukan dan pembesaran, dapat meningkatkan desinfeksi
kanal. Namun demikian, di sebagian besar kegagalan klinis pada saluran akar
yang dirawat dengan baik, masih terdapat bakteri dalam sistem saluran akar
termasuk dalam tubulus dentin, isthmi, kanal lateral, dan ramifikasi (percabangan)
saluran akar (Jang et al.,2014)
Kanal lateral dan ramifikasi saluran akar utama terbentuk setelah fragmentasi
lokal dari epitel akar selubung yang berkembang, meninggalkan celah kecil, atau
ketika pembuluh darah yang berjalan dari dental sac melalui dental papilla.Kanal
lateral terletak di sepertiga koronal atau tengah akar, dan biasanya
memperpanjang secara horizontal dari kanal utama.Ramifikasi saluran akar
mengacu pada percabangan dari saluran utama ke beberapa kanal aksesori atau di
dekat apeks.Sebuah studi melaporkan bahwa 70% dari apeks akar gigi dengan
periodontitis apikal refraktori yang tidak merespon perawatan saluran akar
memiliki ramifikasi saluran akar yang signifikan dalam sistem saluran
akarnya.Pada insisif sentral maksilla, insiden kompleksitas anatomi termasuk
kanal lateral dan ramifikasi saluran akar telah dilaporkan sekitar 24-
60%.Meskipun terdapat perdebatan mengenai korelasi antara bakteri yang
terdapat dalam sistem saluran akar dan hasil perawatan saluran akar, jelas bahwa
saluran akar yang besar dan terbuka dapat membentuk saluran bakteri dua arah
dan produk degradasi jaringan antara saluran akar dan jaringan periodontal (Jang
et al.,2014).
Laporan kasus ini menyajikan hasil perawatan endodontik bedah insisif
maksila yang terinfeksi melalui saluran akar lateral.
2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi bedah endodontik
Perawatan bedah endodontik merupakan pengembangan perawatan
yang lebih luas untuk menghindari pencabutan gigi.Ruang lingkup perawatan
endodontik diantaranya insisi untuk drainase, bedah apeks, hemiseksi,
amputasi akar dan replantasi (Patel, 2016).
2.2 Indikasi dan Kontra indikasi
Indikasi perawatan endodontik bedah antara lain (Patel, 2016):
1. Proses patologi tidak dapat dihambat dengan perawatan non bedah
(konvensional). Contohnya recurent eksaserbasi akut dan fraktur akar.
2. Tidak mungkin dilaukan pembersihan dan pengisian saluran akar dari
jalan koronal seperti pada perawatan endodontik konvensional. Contoh :
- Akar gigi sangat bengkok
- Saluran akar mengalami kalsifikasi
- Restorasi untuk post and core
3. Untuk mengkoreksi perawatan endodontik yang gagal/kecelakaan pada
waktu preparasi/pengisian saluran akar. Contoh:
- Perforasi akar
- Patahnya alat preparasi saluran akar
- Pengisian saluran akar yang kurang/berlebih
4. Tidak ada resorpsi dari tulang alveeolar yang mengelilingi akar gigi
tersebut, kedudukan gigi masih kuat dalam tulang alveolar.
5. Mahkota jaket atau mahkota penuh yang baik dengan kelainan apikal.
6. Ujung akar yan terkena fraktur horizontal dengan penyakit periradikular.
7. Apeksogenesis yang tidak sempurna dengan bunder buss.
8. Kegagalan sembuh setelah perawatan endodontik non bedah yang
terlatih.
9. Eksaserbassi berulang dan persisten selama perawatan non bedah atau
rasa sakit persisten yang tidak dapat dijelaskan setelah penyelesaian
perawwatan non bedah.
10. Perawatan sembarang gigi denagn lesi yang dicurigai memerlukan biopsi
diagnosa.
11. Lesi periapikal yang sangat besar dan masuk ke dalama.
12. Perusakan dari peyempitan apikal saluran akar yang disebabkan oleh
instrumentassi yan tidak terkontrol sehingga foramen apikal tidak dapat
ditutup dengan pengisian ortograd.

Kontraindikasi endodontik bedah antara lain (Patel, 2016):

1) Pertimbangan umum
a. Pasien yang secara medis membahyakan atau rapuh : seorang pasien
dengan penyakit sistemik aktif seperti diabetes yang tidak terkontrol,
tuberkulosis, sifilis, nefritis, kelainan darah, osteoradionekrosis, dll.
b. Pasien yang secara emosional sukar : seorang pasien yang sceara
fisiologis tidak mampu menahan atau mengalami setiap prosedur
bedah.
c. Keterbatasan ketrampilan dan pengalaman bedah operator.
2) Pertimbangan lokal
a. Inflamasi akut setempat : bila prosedur darurat, seperti insisi dan
drainase atau trefanasi dapat dilakukan, bedah peripaikal sebaiknya
dihindari
b. Pertimbangan anatomik : prosedur yang menembus saluran
mandibular, sinus maksiler, foramen mental, dasar lubang hidung, atau
yang memutus pebunuh darah besar palatin sedapat mungkin dihindari
c. Tempat-tempat pembedahan yang tidak dapat dicapai: posisi dan
lokasi apeks akar yang tidak dapat dicapai, terutama pada gigi
belakang dan perlunya mendapatkan jalan masuk ke tempat pada gigi
belakang dan perlunya mendapatkan jalan msasuk ke tempat
pembedahan melalui lapisan pada tulang, seperti permukaan lingual
gigi-gigi molar atau batas miring eksternal rahanng bawah dapat
menghalangi keberhasilan pembedahan
 d. Gigi dengan prognosis jelek : gigi berakar pendek, gigi dengan
penyakit periodontal lanjut, gigi dengan fraktur vertikal, non strategik,
dan gigi yang tidak dapat direstorasi jangan dipertimbangkan untuk
bedah periapikal.

2.3 Macam bedah endodontik

2.3.1 Apeks Reseksi
Apeks reseksi atau apikoektomi adalah prosedur pemebedahan minor
yang dimaksudkan untuk mengangkat jaringan infeksi pada apeks/ujung
akar gigi yang mati atau post perawatan saluran akar yang gagal. Apikal
reseksi merupakan tindakan pemotongan ujung akar agar dapat
mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar sehingga gigi tidak
perlu dicabut (Widayanta, 2012).
Indikasi apeks reseksi (Widayanta,2012):
1. Fraktur akar.
2. Kegagalan terapi endodontik konvensional
3. Resorpsi yang melibatkan daerah furkasi pada gigi yang berakar ganda
4. Perforasi akar atau daerah furkasi yang diikuti dengan gejala-gejala
akut
5. Destruksi intensif jaringan periapikal, tulang atau periodontal
membrane yang melibatkan satu-tiga apeks akar
6. Apeks akar dikelilingi kista (gigi dengan kelainan periapikal seperti
kista granuloma)
7. Patahnya isntrumen di saluran apical atau saluran akar tersumbat oleh
pulp stone, molten metal dan lain-lain
8. Mahkota jacket yang baik dengan kelainan apikal.

Kontra indikasi apeks reseksi:

1. Lesi periapikal besar yang melebihi 1/3 panjang akar.
 2. Gigi bersangkutan menyebabkan oklusi traumatik yang tidak dapat
diperbaiki.
3. Pandangan struktur anatomi yang kurang jelas.
4. Keadaan umum pasien jelek, misalnya: pasien DM, nefritis, TBC,
anemia dan lain-lain, atau alasan kesehatan lain.
5. Kontraindikasi lanjutan jika setelah pembuangan ujung akar dan
pengkuretan, tulang alveolar sudah inadekuat untuk mendukung gigi.
6. Periodontitis dengan mobilitas cukup besar (mobilitas kelas III) yang
sudah tidak dapat dirawat lagi untuk kestabilan gigi.
7. Terjadi penyatuan akar pada gigi molar.
8. Prognosis dianggap jelek (misalnya, umur pasien lebih dari 50 tahun).

Penatalaksaan apeks reseksi:

Ada 3 (tiga) prosedur dalam apikoektomi :
1. Akar gigi diisi dan langsung direseksi ujung akar gigi dalam satu kali
kunjungan. Pada prosedur ini, preparasi, sterilisasi dan pengisian
saluran akar dilakukan dalam satu kali kunjungan.
2. Akar gigi diisi,dan beberapa hari kemudian/satu minggu ujung akar
gigi direseksi
3. Akar gigi yang direseksi telah menjalani perawatan saluran akar
beberapa bulan / tahun yang lalu, pada foto rontgen tampak granuloma
periapikal, kista kecil atau kerusakan tulang periapikal yang difus
dengan ataupun tanpa drainase sinus (Archer, 1965).

2.3.2 Hemiseksi
Hemiseksi merupakan prosedur amputasi akar dan reseksi gigi yang
dilakukan karena adanya kelainan periodontal yang melibatkan bifurkasi,
kelainan padas satu akar, batas tepi gingiva yang sangat dalam karena
karies atau terjadinya fraktur.Hemiseksi merupakan tindakan bedah untuk
 membagi akar ganda pada batas daerah furkasi, dan pengangkatan hanya
sebatas akar saja atau sebagian mahkota (Lovdahl & Wade, 1997).
Indikasi hemiseksi yaitu (Walton, 2008):
1. Kerusakan tulang atau periodontium yang parah pada akar atau furkasi
gigi yang tidak bisa disembuhkan dengan perawatan non-bedah.
2. Akar-akar yang tidak bisa dirawat akibat adanya instrument patah,
perforasi, karies, resorpsi, fraktur vertical, atau saluran akar yang telah
terkalsifikasi
3. Akar dan mahkotanya penting dan strategis

Kontra indikasi hemiseksi (Walton, 2008):

1. Dukungan tulang bagi sisa akarnya tidak memadai
2. Akarnya berfusi atau jaraknya demikian rupa sehingga tidak mungkin
dipisahkan
3. Tersedia gigi penjangkaran yang kuat (gigi dicabut dan dibuatkan
protesa)
4. Perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan dengan baik pada akar
yang ada.

2.3.3 Replantasi
Replantasi dapat dilakukan pada keadaan tidak ada perawatan bedah
lain yang dapat dilakukan (kontra indikasi). Pertama-tama gigi diekstraksi
dan dikeluarkan dari mulut untuk memberika desinfeksi dan sealing pada
saluran akar. Gigi dikembalikan ke soket kembali dan di splinting selama
kurang dari seminggu. Contohnya yaitu premolar madibula yang
diekstraksi dan direplantasi untuk menghindari bedah apikal dan
menghindari terjadinya resiko potensial kerusakan pada nervus mentalis
(Patel, 2013).
 Indikasi replantasi (Patel, 2016):
1. Kegagalan terapi konvensional (perawatan saluran akar,
retreatmentbedah)
2. Keterbatasan anatomi
3. Akses untuk bedah sulit
4. Faktor gigi
Terjadi obstruksi saluran akar dan defek restorasi atau perforasi
sehingga tidak dapat diakses melalui prosedur non bedah maupun
bedah)

Kontraindikasi replantasi (Patel, 2016) :

1. Anatomi akar yang panjang dan bengkok atau anomali akar
2. Gigi dengan support periodontal kurang dan terjadi mobilitas gigi
3. Fraktur aka vertikal

4.1.1 Bikuspidasi
Bikuspidasi merupakan suatu pemisahan akar ganda menjadi
dua melalui prosedur bedah tanpa menghilangkan gigi tersebut. Hal ini
dilakukan pada Molar rahang bawah. Setiap akar kemudian direstorasi
dengan mahkota yang terpisah (Hegde, 2009).

Indikasi bikuspidasi (Hegde 2009; Jain, 2016):

1. Adanya kehilangan tulang alveolar yang meluas, terapi periodontal
serta kondisi pasien tidak mencukupi untuk memperbaiki kondisi
tersebut
2. Akar yang mengalami kalsifikasi
3. Fraktur satu akar yang tidak mempengaruhi akar lainnya
4. Kondisi umum yang mengindikasikan bahwa bedah dapat
dilakukan serta prognosis baik
5. Adanya perforasi furkasi
 Kontraindikasi bikuspidasi (Hegde 2009; Jain, 2016):
1. Kekurangan support jaringan osseous untuk akar gigi tersebut
2. Akar yang menyatu atau akar yang menempel satu sama lain
3. Motivasi pasien kurang untuk melakukan prosedur home care
4. Furkasi terlalu jauh ke apikal
5. Perawatan saluran akar tidak dapat diselesaikan pada 1 akar gigi
lainnya

5.1 Macam-macam desain flap

Jenis Flap (Gopikrishna, Kandaswamy, dan Nandini, 2014):
a. Semilunar (satu komponen horizontal mucogingival)
Flap ini adalah flap melengkung pada submarginal. Tidak ada
keuntungan yang besar untuk desain ini, tetapi banyak kelemahannya. Flap ini
adalah kombinasi dari kerugian dari flap trapezoid dan flap persegi sub
marginal dan beberapa jenis flap lain, yang meliputi penyembuhan luka yang
buruk, akses bedah terbatas dan gangguan suplai darah maksimum ke jaringan
unflapped.
b. Trapezoid (2 vertikal 1 horizontal mucogingival)
Flap ini memiliki dua sayatan vertikal dan satu sayatan horizontal
dengan basis yang luas terhadap sulkus vestibular. Kerugian utama adalah
pada suplai darah; sayatan vertikal bersudut membuat jaringan unflapped
kehilangan pasokan darah yang cukup dan menyebabkan nekrosis jaringan.
Hal ini dapat menyebabkan tertundanya penyembuhan luka dengan
penyembuhan luka sekunder, terdapat celah pada jaringan lunak atau pocket.
c. Envelope (satu horizontal- sulcular)
Jenis flap ini terdiri dari hanya sayatan intra sulcular horizontal.
Keuntungan utama adalah gangguan pasokan vaskular ke jaringan flap
minimal, kemudahan penutupan luka dan stabilisasi pasca bedah baik. Akses
bedah yang terbatas adalah kelemahan utama dari desain flap ini. Flap ini
dianjurkan untuk operasi endodontik korektif.
d. Triangular (1 vertikal + 1 horizontal)
Pada tahun 1940, Fischer menjelaskan flap segitiga submarginal
dengan sebuahsayatan horisontal dan satu sayatan vertikal. Sayatan vertikal
pada garis tengah dan sayatan horisontal adalah sayatan melengkung
submarginal di sepanjang mahkota gigi pada attached gingiva untuk
mempertahankan margin gingiva. Flap ini memiliki dua keuntungan utama.
Insisinya pendek, dibuat di terpasang dan marginal gingiva membantu
operator untuk memperpanjang flap untuk akses jika diperlukan. Hal ini juga
mengurangi flap tension.
Flap triangular juga meningkatkan penyembuhan luka. Flap ini
terutama diindikasikan untuk gigi anterior rahang atas dan gigi-gigi posterior.
Ini adalah satu-satunya flap yang dapat digunakan untuk mandibula bagian
posterior. Flap ini tidak dapat digunakan di caninus rahang atas karena
akarnya yang panjang dan daerah anterior rahang bawah karena inklinasi akar
yang lebih ke arah lingual.
e. Rectangular (2 vertikal 1 horizontal sulcular)
Dari sudut terminal sayatan horizontal flap triangular, insisi vertikal
kedua dibuat membentuk flap persegi panjang. Keuntungan utama flap ini
adalah meningkatkan visibilitas, akses yang baik, dan operasi periodontal
yang simultan dapat dilakukan. Flap ini memberikan akses yang lebih besar
untuk akar lateral dan akar yang panjang. Kerugian meliputi clefting jaringan
lunak dan pembentukan pocket jika dehiscence tidak tercover dan ditemukan
elevasi lebih sulit. Keterlibatan margin gingiva dapat menyebabkan
kehilangan tulang crestal. Desain flap ini terutama diindikasikan untuk regio
caninus rahang atas dan mandibula bagian anterior.
f. Ochsenbein - Luebke flap. (2 vertikal + 1 horizontal mucogingival)
Desain flap ini memiliki sayatan horisontal di gingiva yang bergabung
dengan dua sayatan vertikal dibuat pada setiap sisi dari area bedah.
Keuntungan utama dari flap ini adalah menyediakan akses yang baik, tidak
melibatkan margin gingiva sehingga kehilangan tulang crestal tidak terlihat.
 Flap ini diindikasikan pada hadapan mahkota prostetik dan untuk menghindari
dehiscence patogenik. Kerugian utama adalah dapat terbentuk bekas luka.
Perlekatan otot dan frenulum ada sebagai penghalang anatomi dan
menghalangi refleksi flap. Flap ini pada dasarnya terbatas hanya untuk rahang
atas anterior dan bagian posterior. Flap ini tidak digunakan dalam mandibula
anterior karena jaringan di daerah ini tipis dan rapuh dan penutupan luka yang
sulit.
g. Papilla base flap (2 vertikal + 3 horizontal sulcular + mucogingival)
Kehilangan interdental papilla merupakan konsekuensi dari sayatan
intrasulcular normal. Menurut rekonstruksi periodontist dari kehilangan
papilla interdental adalah salah satu tantangan terbesar dalam operasi
rekonstruksi periodontal. Kehilangan papilla interdental dapat menyebabkan
masalah pada estetika dan fonetik. Jadi Velvart memperkenalkan desain flap
ini, yang mencegah hilangnya papilla interdental.
Flap ini terdiri dari 2 insisi vertikal yang terhubung dengan insisi basis
papilla dan insisi intrasulcular. PBF membutuhkan dua sayatan yang berbeda
di dasar papilla.
1. Pertama sayatan dangkal kedalaman 1,5 mm ditempatkan pada sepertiga
bagian bawah papilla dalam garis melengkung dari satu sisi papilla ke papilla
yang lain.
2. sayatan kedua ditempatkan di dasar sayatan pertama dan scalpel kemudian
ditarik cenderung ke apikal, sejajar dengan sumbu panjang gigi. Hal ini
menciptakan split thickness flap pada sepertiga apikal. Dari titik itu flap
diangkat sebagai full thickness dari flap penutup periosteal.
Kerugian :
1. Dua sayatan yang berbeda dibutuhkan untuk mencapai kesembuhan yang baik
yang membuat teknik desain flap sensitif.
2. Perhatian ditujukan agar tidak merusak flap dan membuatnya tipis, yang
mengarah ke kesulitan dalam menangani flap
3. Jumlah jahitan yang diperlukan berlebih
 4. Meskipun tidak ada resesi papilla interdental, tetapi ada resesi ringan di
daerah cervical dari flap.
h. Palatal flap
Saat ini hanya dua desain flap yang diindikasikan untuk bedah palatal
adalah desain triangular dan horizontal. Pendekatan bedah palatal terbatas
hanya untuk gigi posterior dan kontraindikasi pada gigi anterior, yang
idealnya harus diakses dari sisi bukal.

6. LAPORAN KASUS
6.1 Kasus 1(Jang et al.,2014)
Seorang pria berusia 28 tahun datang ke Departemen Konservasi Gigi
di Kyung Hee University Hospital Gigi di Gangdong dengan keluhan utama
dari saluran sinus yang berdekatan dengan gigi 11 (Gambar 1a). Karena karies
luas, pasien telah menerima perawatan endodontik dan restorasi resin 10 tahun
yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan rasa sakit spontan, perkusi dan palpasi
gigi asimtomatik.Saluran sinus ditelusuri dengan cone gutta percha, yang
menunjukkan bahwa itu bukan ke arah ketiga apikal tapi menuju sepertiga
tengah gigi 11 (Gambar 1b). Diduga terdapat sebuah celah atau variasi
anatomi dan cone-beam computed tomography (CBCT, i-CAT, Imaging
Sciences Internaional Inc., Hafield, PA, USA) dilakukan sebagai pemeriksaan
pelengkap. Gambar CBCT menunjukkan radiolusen pararadicular yang
terletak di permukaan akar tengah gigi 11, dan retakan atau fraktur akar
vertikal tidak diamati (Gambar 1c).Berdasarkan temuan klinis dan radiografi,
gigi didiagnosis dengan abses apikal kronis dan direncanakan perawatan
endodontik bedah.
Di bawah pengaruh anestesi lokal, flaps mucoperiosteal
dinaikkan.Setelah elevasi flap, fraktur akar vertikal diamati sepanjang
permukaan akar gigi 11 (Gambar 1d).Pemeriksaan permukaan akar di bawah
mikroskop memastikan bahwa kanal lateral merupakan asal dari lesi
periradikuler persisten. Jaringan granulasi telah diangkat dan kanal lateral
yang yang terletak di tengah sepertiga dari akar disiapkan menggunakan tip
ultrasonik (Kis-1D, Obtura Spartan, Fenton, MO, USA). Kanal lateral yang
telah dipreparasi diisi dengan IRM (Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz,
Jerman) dan flap dijahit dengan 4-0 nilon biru (Ailee CO., Busan, Korea)
(Gambar 1e). Kuretase tambahan tidak dilakukan di daerah periapikal.
Jahitan diangkat 1 minggu kemudian, dan pasien tidak melaporkan
adanya nyeri pasca operasi atau ketidaknyamanan.Pada 1 bulan kunjungan
berikutnya, saluran sinus labial diatasi (Gambar 1f) dan dilakukan restorasi
ulang coronal.Dua belas bulan setelah prosedur, radiografi periapikal
menunjukkan jaringan periradikular sehat (Gambar 1g).CBCT diambil 18
bulan setelah perawatan dan pembentukan tulang alveolar di permukaan labial
gigi 8 diamati (Gambar 1 h).

Gambar 1.Gambaran klinis dan radiografi pra-operasi. (A) Foto intraoral saluran
sinus bukal (panah); (B) Radiografi periapikal dari gigi insisivus sentralis kanan
rahang atas dengan cone gutta-percha menelusuri saluran sinus;(C) Gambar CBCT
resorpsi tulang labial (panah). Foto intraoperatif; (D) Hilangnya tulang yang
berdekatan dengan kanal lateral (panah);(E) Kanal yang diobturasi dengan IRM
 (panah). Gambaran klinis dan radiografi pasca operasi pada kunjungan lanjutan; (F)
Pada 1 bulan kunjungan berikutnya, fistula labial diatasi;(G) Gambaran radiografi
periapikal 12 bulan pasca perawatan. Obturasi kanal lateral (panah); (H) 18 bulan
follow-up gambar CBCT yang menunjukkan pembentukan tulang alveolar (panah) di
daerah labial gigi insisivus sentralis kanan rahang atas.

6.2 Kasus 2 (Jang et al.,2014)

Seorang pria 23 tahun datang ke Rumah Sakit Gigi untuk perawatan
drainase saluran sinus.Sinus terhubung dengan gigi 21.Gigi telah dilakukan
perawatan endodontik beberapa tahun yang lalu.Pada pemeriksaan klinis
saluran sinus melekat pada labial gingiva yang berdekatan dengan gigi 21,
serta nyeri pada palpasi di daerah mesial periapikal (Gambar 2a).pemeriksaan
radiografi terdapat resorbsi tulang alveolar pada permukaan mesial akar.
Tidak ada lesi periapikal tetapi gutta percha ditemukan pada lateral gigi 21
(gambar 2a).Pada gambaran CBCT terdapat bone loss pada akar mesial gigi
21 (Gambar 2b).Berdasarkan klinis dan gambaran radiografik, telah
didiagnosis abses periapikal kronis dan direncanakan perawatan bedah
endodontik pada gigi 21.

Gambar 2. (a) gambaran radiografik gigi insisif sentral kiri rahang atas dengan gutta
percha menelususri saluran sinus. (b) gambaran CBCT dari axial yang menunjukkan
hilangnya tulang (bone loss) di mesial sepertiga akar.
7. PEMBAHASAN
Perawatan endodontik non bedah diprediksi merupakan perawatan yang
terpercaya dengan tingkat keberhasilan yang tinggi yaitu 86-98%. Meskipun
demikian, ada beberapa kasus yang perawatannya telah memenuhi standar teknik
terbaik namun perawatan itu tidak berhasil. Beberapa faktor mungkin
mempengaruhi ini. Song et al meneliti penyebab klinis dari kegagalan dan
keterbatasan dari perawatan endodontik sebelumnya dengan cara meneliti apeks
akar dan permukaan akar reseksi dengan perbesaran 26x selama mikrobedah
endodontik dari gigi yang sebelumnya pernah mengalami kegagalan perawatan.
Kegagalan yang paling sering terjadi yaitu leakage di sekitar material pengisi
saluran akar (30,4%), saluran akar yang hilang (19,7%), underfilling (14,2%),
kompleksitas anatomi (8,7%) dan faktor-faktor lainnya (8,8%). Pada sebagian
besar gigi dengan periodontitis apikal, infeksi mikroba ditemukan tidak hanya
pada saluran akar utama namun juga tersebar pada kompleksitas anatomi lainnya
seperti tubuli dentin, daerah resesi, isthmus, kanal lateral, kanal furkalis dan
ramifikasi apikal. Pada kasus ini, bakteri yang tertinggal pasca perawatan telah
berada pada struktur biofilm pada jaringan kompleks di kanal lateral yang
sepertinya tidak terjangkau oleh perawatan saluran akar (Jang et al, 2014).
Gigi yang telah dirawat sebelumnya dengan lesi periapikal yang persisten
mungkin dapat dipertahankan dengan retreatment non bedah atau bedah
endodontik. Namun, suatu rencana perawatan seringkali bersifat subjektif. Hal ini
disebabkan sedikitnya koordinasi antara dokter gigi ketika membuat suatu
keputusan apakah dilakukan retreatment atau bedah endodontik. Torabinejad et al
mengatakan bahwa bedah endodontik mempunyai tingkat keberhasilan awal yang
lebih sukses daripada perawatan non bedah. Namun, perawatan non bedah
mempunyai keberhasilan jangka panjang yang lebih baik. Pada kasus pertama,
pengisian saluran akar yang kurang dan restorasi koronal telah diamati. Rencana
perawatan yang terbaik yaitu retreatment endodontik non bedah. Kanalis lateralis
tidak terlihat dalam foto radiografi preoperatif dengan beberapa pengecualian.
Keberadaan kanal lateral biasanya dicurigai hanya ketika ada penebalan lokalis
dari ligamen periodontal pada permukaan lateral dari akar atau ketika lesi
periodontitis lateral ditemukan. Setelah obturasi saluran akar, kanal lateral dapat
dilihat pada foto radiografik ketika sejumlah bahan pengisi saluran akar konsisten
didorong pada ramifikasi dan dipastikan benar-benar padat pada saluran akar
(Jang et al, 2014).
Saat ini, terjadi perdebatan antara dokter gigi mengenai bagaimana cara
pengisian kanal lateral yang benar. Studi sebelumnya mengungkapkan bahwa
pada akar gigi yang telah terisi tidak memiliki hubungan dengan kanal lateral
yang tidak diisi dan terjadinya inflamasi pada jaringan periradikular. Namun
kanal lateral dan ramifikasi apikal telah diimplikasikan dalam kegagalan
perawatan endodontik ketika sudah cukup untuk melindungi dari bakteri dan
untuk mempersiapkan bakteri ini dengan akses menuju jaringan periradikular.
Infeksi berhubungan dengan ukuran dan patensi dari kanal lateral dan ramifikasi
pada apikal yaitu berhubungan dengan kondisi mikrobiologi. Studi morfologi 100
molar permanen menunjukkan bahwa 79% memiliki foramen aksesoris/lateral
dengan diameter sekitar 10-200 mm. Diameter terbesar dari foramen
aksesoris/lateral yaitu 2 atau 3 kali lebih kecil daripada diameter rerata dari
foramen apikal utama. Perbedaan diameter antara foramen apikal utama dan
foramen aksesoris/lateral dapat menjelaskan mengapa periodontitis apikal banyak
ditemui dibandingkan dengan periodontitis lateralis (Jang et al, 2014).
Vieira et al melaporkan bahwa infeksi persisten intraradikular dapat
disebabkan oleh bakteri yang berada pada tubuli dentin. Meskipun kanal lateral
dapat terlihat terisi pada foto radiografi namun pemeriksaan histologi
membuktikan bahwa bahan pengisi bercampur dengan jaringan nekrotik sehingga
pengisian yang adekuat tidak tercapai. Meskipun kondisi periradikular pada
radiografi normal, namun histologi menunjukkan bahwa kanal lateral sebenarnya
tidak terisi dan banyak terjadi inflamasi pada jaringan residu (Jang et al, 2014).
Kim dan Kratchman menunjukkan bahwa sedikitnya 3 mm dari ujung akar
harus dihilangkan dengan reseksi ujung akar karena 98% dari ramifikasi apikal
dan 93% dari kanal lateral terdapat pada 3 mm ujung akar. Jumlah kejadian dari
 kanal aksesoris yang terdapat pada 3 mm ujung akar sebanyak 46% pada insisif
sentral maksila, 29% untuk insisif lateral serta 38% untuk kaninus. Kanal
aksesoris pada insisif sentral maksila diketahui umumnya terdapat pada sisi labial
dari akar. Perawatan dapat dilakukan dengan endo bedah meskipun telah
dilakukan reseksi 3 mm. Pada kasus ini, kanal lateral pada insisif sentral maksila
yang terinfeksi terdapat pada tengah atau servikal dari akar dan terdapat pada sisi
labial sehingga infeksi kanal lateral dapat dengan mudah diatasi dengan
perawatan endo bedah tanpa reseksi ujung akar (Jang et al, 2014).

8. KESIMPULAN
Laporan kasus ini menekankan pada signifikansi klinis dan perawatan pada
saluran akar lateral pada insisif rahang atas. Hal ini penting untuk menyadari
variabilitas anatomi saluran akar seperti kanal lateral dan ramifikasi saluran akar
untuk menentukan perawatan bedah saluran akar yang tepat. Berdasarkan tindak
lanjut pengamatan pada penelitian ini, insisif rahang atas yang terinfeksi melalui
kanal lateral dapat berhasil dikelola oleh perawatan endodontik bedah.

9. DAFTAR PUSTAKA
Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery, 5th ed, vol. I, 1965. pp. 1859.
Gopikrishna, Kandaswamy D, dan Nandini. 2014. Newer Classificationof
Endodontic Flaps. Endodontology.Meenakshi Academy of Higher Education
and Research.pp.16-18
Hegde, Jayshree. 2009. Endodontics Prep Manual for Undergraduates . New
Delhi. Elsevier pp 224
Jang JH, Lee JM, Yi JK, Park SH. 2014. Surgical endodontic management of
infected lateral canals of maxillary incisors.Department of Conservative
Dentistry, Kyung Hee University Dental Hospital at Gangdong, Seoul, Korea
Jain, Priyanka. 2016 . Current Therapy in Endodontics. India. John Wiley &
Sons Inc. pp. 246
Lovdahl PE, Wade CK. Problems in Tooth Isolation and Periodontal Support for
the Endodontically Compromised Tooth.In :Problem Solving in Endodntics,
3th ed, St Louis, Mosby, 1997:203-227
Patel, S. 2013. The Principles of Endodontics 2nd ed. Oxford. Oxford University
Press hal 158
Patel, B 2016. Endodontic treatment, retreatment, and surgery. Switzerland :
Springer Nature. Pp. 338
Walton, Richard E. 2008. Prinsip & praktik ilmu endodonsia alih bahasa: Narlan
Sumawinata ed. 3. Jakarta: EGC
Widiyanta, Eka. 2012. Apikoektomi Gigi 21 dengan Anestesi Lokal. CDK-190/
vol. 39 no. 2.hal 121-122