Anda di halaman 1dari 6

TEGAR WIDYANTORO

POMR
201520401011122

Nama : Tn. H
Usia : 49 tahun
Alamat : Dsn. Ngawinan RT01 RW01 Desa Bulu Kecamatan Semen Kediri
Pekerjaan : Karyawan Swasta
MRS : 27 April 2017

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING


DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Laki-laki, 49 th - Laki-laki, 49 th 1. Gastropa 1.1. Gastropati - Endoskopi - MRS - Keluhan - Menjelaskan
- Nausea ti DM DM - Inf. RL pasien penyakit yang
Anamnesis - Vomiting 20tpm - TTV diderita
KU : mual dan muntah - Tidak ada (Tekanan kepada pasien
- Inj.
RPS: riwayat makan darah) dan keluarga
- Pasien datang dengan pedas, jamu, Omeprazo - GDA - Menjelaskan
keluhan mual dan muntah dan obat l 2x1 amp rencana
sejak 3 hari SMRS dan NSAID - Inj. pemeriksaan,
muntah sebanyak 5 kali - Nyeri ulu hati, Ondansetr terapi, dan
dalam sehari. memberat bila on 2x1 pemeriksaan
- Muntah setiap diberi diberi makan amp penunjang
makanan atau minuman, - Perut kembung yang akan
- Sucralfat
muntah makanan yang - BAB cair (-) dilakukan
dimakan, gelas, darah - DM sejak 1 syr 3x1 - Menjelaskan
(-) berwarna kehitaman (-) tahun - Amlodipi prognosis
- Mulut terasa pahit sejak 3 - Hipertimpani ne 5mg penyakit
hari SMRS - Nyeri tekan - Funduskopi 1x1 - Menjelaskan
- Pasien mengeluhkan nyeri epigastrium - BUN - Valsartan agar pasien
perut di ulu hati sejak 3 - SC 80 1-0-0 mengurangi
hari yang lalu terus konsumsi
- Gliclazid
menerus. Nyeri memberat - Laki-laki, 49 th 2. Hiperten 2.1. Hipertensi 80 1-0-0 garam <2300
bila diberi makanan - Hipertensi si emergensi mg per hari
- Pasien sebelum mengalami stage II emergen dan kacang-
keluhan menyangkal (190/110 si kacangan.
makan makanan pedas, mmHg) - Konsumsi
minum jamu, dan minum - Cephalgia karbohidrat
obat anti nyeri (NSAID) - Pandangan 45-65% dari
- SMRS pasien minum obat kabur - HbA1c total asupan
Polysilene tetapi keluhan - Lensa: jernih - GDP energi,
tetap. - GD2PP terutama
- Perut terasa kembung sejak karbohidrat
3 hari yang lalu. - Laki-laki, 49 th yang berserat
- Nafsu makan menurun - Hiperglikemi 3. DM tipe 3.1. DM tipe 2 tinggi
- Nyeri kepala sejak 3 hari (GDA 266 2 - Asupan
yang lalu mg/dl) lemak 20-
- Pandangan kabur sejak 3 - DM sejak 1 25% total
hari yang lalu. tahun yang lalu - asupan energi
- Batuk berdahak sejak 1 - Minum - Protein 10-
minggu yang lalu, dahak Glibenclamid 20% total
warna putih, pilek (-) 1x1 asupan energi
- Demam (-), sesak (-), nyeri - Anjuran
dada (-) - Laki-laki, 49th konsumsi
- BAB (+) lancar, BAB - Batuk 4. Faringiti 4.1. Faringitis serat adalah
hitam (-), BAB cair (-) berdahak, s 20-35 gram/
- BAK (+) lancar berwarna putih hari
RPD : - Faring
- DM (+) sejak 1 tahun dan hiperemi
minum Glibenclamide 1x1 - Leukositosis
- HT (-) - Neutropenia
RPK :
Ibu menderita DM
RSos :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
KU : Tampak lemah
GCS 456
TD 190/110 mmHg
N 100 x/mnt
RR 20 x/mnt
T 36,8 C

Kepala/leher :
a(-/-) i(-/-) c(-/-)
d(-/-), pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea ()
Peningkatan JVP ()
Faring : hiperemi (+)
Tonsil: dalam batas normal
(tidak membengkak dan tidak
ada eksudat)
Lidah tifoid : (-)
Segmen anterior : OD/OS
Suprasilia: N/N
Silia: N/N
Palpebra: N/N
Rima okuli: simetris
Konjungtiva: CVI -/- , PCVI
-/- , kilauan
berkurang/kusam
Kornea: jernih +/+
COA: dalam ODS
Pupil: isokor
Reflek pupil: +/+, D 3 mm
Iris: N/N
Lensa: jernih +/+
Thorax :
Simetris
Pulmo
I: Normochest ,retraksi
dinding dada (-) Gerak dada
simetris
Pa: nyeri(-)

Pe: Sonor Sonor


Sonor Sonor

A: Ves +/+, rh -/-, wh -/-


Cor :
I : Iktus cordis (-)
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kanan
parasternal line dextra,
batas jantung kiri
midclavicula line sinistra,
pinggang jantung (+)
A : S1 S2 tunggal murmur (-)
gallop (-)
Abdomen :
I : Bentuk datar
A : BU (N)
P : hipertimpani
P : nyeri tekan regio
epigastrium,
Extremitas :
Akral hangat,
CRT <2 detik
edema tungkai -|-
Turgor cepat kembali
LAB:
RBC 3.950.000/mm3
HB 10,6 g/dl
HCT 30,3
MCV 77 fl
MCH 26,8 fl
MCHC 35,0 fl
PLT 284.000/mm3
WBC 11.400/mm3
NEU 39,6 %
LYM 58,0%
MON 2,1%
EOS 0%
BAS 0,3%
LED 110%
GDA 266 mg/dl
EKG:
- Terlampir