KEMENTRIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

JL.Mastrip Kotak Pos 162 Jember 68101

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Deary Ratu Meiasty akan

melakukan penelitian yang berjudul Perancangan Sistem Informasi Pelayanan Kesehatan

Berbasis Web. Adapun tujuan dari penelitian ini antara lain :

1 Menghasilkan suatu sistem informasi kesehatan yang menggunakan media

website atau internet yang dapat membantu Rumah Sakit dalam pendataan

anggota (pasien), pendataan rekamedis (pasien) dan media konsultasi antara

pasien dan dokter.

2 Menghasilkan suatu sistem untuk membantu Pasien untuk mendapatkan

informasi tentang kesehatan dan dapat melakukan konsultasi kesehatan secara

on-line.

Suatu sistem yang dibuat oleh manusia yang terdiri dari komponen-komponen dalam

organisasi untuk mencapai suatu tujuan yaitu menyajikan informasi.Sekumpulan prosedur

organisasi yang pada saat dilaksanakan akan memberikan informasi bagi pengambil

keputusan dan untuk mengendalikan informasi. Kemudian dilakukan perancangan,

perancangan ini akan dilakukan sesudah analisis selama 2 bulan.

Segala biaya perancangan menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat

pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya :

 KEMENTRIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

JL.Mastrip Kotak Pos 162 Jember 68101

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Nama Instansi : POLITEKNIK NEGERI JEMBER

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Umur :

Jenis Kelamin :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan

keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam

penelitian dibawah ini yang berjudul:

PERANCANGAN SISTEM INFORMASI PELAYANAN KESEHATAN

BERBASIS WEB

Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas

dengan catatan bila sesuatu waktu di rugikan dalam bentuk apapun, berhak

membatalkan persetujuan ini :

 Jember, 2017

Saksi : Responden:

Tanda tangan : . Tanda tangan :

Nama terang : . Nama terang :

Peneliti:

Tanda tangan : .

Nama terang : Deary Ratu M