Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama Istri : Tn. Jafar MRS : 27 Juli 2016

Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam
Alamat : Kediri

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPHY MONITORIN EDUCATION
G
Tn. J/ 65 th Tn. J/65 th Hematemesis Perdarahan SCBA Endoskopi Non Farmakologis: Perbaikan -menjelaskan kepada
Keluhan utama : - Hematemesis et causa susp. gastrointestin -MRS klinis pasien dan keluarga
Muntah-muntah - Kembung, Gastric erosive al -NGT (muntah tentang penyakit pasien.
RPS : terasa penuh, Benzidine -Diit cair darah -menjelaskan tentang
-muntah sejak kemarin mual + , sering test Farmakologis : berkurang pmeriksaan penunjang
malam 3X, berupa air sendawa Faal Ginjal - Infus RL 500 ml atau yang akan dilakukan
bercampur gumpalan (sindrom 20 tetes/menit berhenti), untuk menunjang
darah, jumlahnya dispepsia ) Terapi empiris : TTV diagnosis dan terapi.
banyak kira-kira - Puisng -somatostatin 250 -menjelaskan tentang
seperempat gelas aqua. - Riwayat maag mcg bolus iv terapi
Dibawa ke IGD muntah (+) dilanjutkan yangdiberikankepada
lagi 4x ada darahnya, - Riwayat minum perinfus 250 pasien.
gumpalan darah jamu pegel linu mcg/jam dalam 12- - Memberitahu pasien
berwarna coklat 2 thn terakhir 24 jam untuk saat ini diberikan
kehitaman. ini - PPI: omeprazole cair yang bertujuan
- sebelumnya pasien - Nyeri tekan 80 mg bolus iv
untuk mengistirahatkan
mengeluh perutnya epigastrium (+) dilanjutkan
kembung, terasa perinfus 8 dan memperingan kerja
- Tanda-tanda lambung.
penuh, dan juga pusing sirosis (-) mg/kgBB/jam
(sekeliling terasa
berputar), sehingga
tidak nafsu Tn. J/ 65 tahun Anemia Anemia et causa DL Transfusi jika Hb<
makan,sering sendawa hematemesis perdarahan SCBA HDT 8
sebelum muntah, flatus Konjungtiva
tidak sering. anemis
- tenggorokan terasa
asam (-), panas di dada
(-), nyeri/perih
tenggorokan (-), nyeri
perut (-), BAB terakhir
kemarin siang
konsistensi keras tidak
hitam seperti petis.
BAK tidak ada keluhan.
- Panas badan (-),
batuk (-).
- makan terakhir
kemarin pagi, minum
air masih mau,tapi
kemudian muntah lagi
- sudah minum jamu
dan puyer yang dibeli
di apotik keluhan
tidak berkurang.

RPD :
- belum pernah seperti
ini sebelumnya
- maag (+), HT (-), DM
(-)

RPK : -
R. Sos:
- sering minum jamu
pegel linu sejak 2 tahun
terakhir
-merokok sudah tidak
sejak 6 tahun ini
- konsumsi kopi jarang

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum:
tampaklemah

VS : TD 120/70 mmHg,
N 108 x, RR 28 x/menit
t 36C

Status generalisata:
-K/L
Inspeksi : anemis +, Ict
-. Spider nevi -, bibir
kering tidak sianosis.
Palpasi : KGB tidak
teraba

- Thorax :
Inspeksi : bentuk dbn,
gerakan dinding dada
simetris , spider nevi
-,ginecomastia -, ictus
tak tampak
Palpasi : gerakan
dinding dada simetris,
stem fremitus dbn,thrill

Perkusi : sonor, ukuran

jantung dbn.
Auskultasi: wh -/-, Rh
-/-, S1S2 tunggal

- Abdomen :
Inspeksi : datar, frog
shape -, caput medusa
(-)
Palpasi : soefl, nyeri
tekan epigastrium (+),
hepatomegali -,
spleenomegali -, traube
space tidak terisi,
undulasi (tidak teraba
cairan).
Perkusi : timpani, liver
span dbn, shifting
dullness (-)
Auskultasi : BU (+) N

- Extremitas
Inspeksi : eritema
Palmaris -, sianosis
-,edem
Palpasi : CRT< 2 dtk