Anda di halaman 1dari 5

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien
Prakosa Yudha Kussuma
Nama : Ny M
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan 201210330311144
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kediri

Summary of database Planning


Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Perempuan, 60 tahun Perempuan, Aritmia 1.1 PVC -Cek elektrolit - Infus 500 - keluhan - menjelaskan
Anamnesa: 60 tahun - EKG ml RL pasien kpdpasien dan
KU: Sesak - dyspnea - Foto - Tiaryt keluarga px
- sesak tiba-tiba 200mg 2x1
- vital sign
RPS:
- Dada serasa sesak - saat aktivitas
Thorak AP - Propanolol - EKG tentang :
30mg 2x1 1. kondisi px
- Sesak 2 jam yang lalu tidak sesak dan
- Sesak tiba-tiba ketika jam istirahat tidak 2. tindakan yg
03.00 sesak akan dilakukan
- Sesak terus menerus - Tidak pernah 3. diagnose
- Saat aktivitas tidak sebelumnya seperti penyakit
sesak,ketika istirahat tidak ini 4. terapi yg akan
sesak - Dada berdebar-
diberikan
- Tidak pernah sesak seperti ini debar
sebelumnya - HT (+) 5. monitoring
- Dada berdebar-debar 6. prognosa dan
- Beredebar-debar sejak 2 jam komplikasi
yang lalu
- Nyeri dada (-)
- Perut terasa kaku
- Perut sediki membesar 2
minggu ini
- Mual (+)
- Muntah (-)
- Batuk (-)
- Pilek (-)

RPD:DM (-) HT (+) 10th yang lalu,


Stroke 1th yang lalu
RPK: tidak ada yang sakit seperti ini
di keluarga, DM (-), HT (-)

Pemeriksaan fisik:
- GCS: 456
- TD: 120/70 mmHg
- N: 84 x/mnt
- t: 36,4C
- RR: 27 x/mnt
- TB : 150 cm
- BB : 58 kg

Kepala leher:
AICD: -/-/-/-
Thorax :
simetris
Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh -- Wh--
----
----
Cor :S1 S2 tunggal
Abdomen : soefl,BU (+) N,
meteorismus (-), nyeri tekan(-),
teraba massa 10x10 cm keras,
batas tegas,

Ekstremitas:
akral hangat + +
+ +
Oedem - -
--
CRT < 2 s

Pemeriksaan laboratorium :