IDENTIFIKASI DAN LAPORAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT DAN KNC

1. Pengertian 1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(comission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil yang dapat mencederai pasien.
2. Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian
Obat dan KNC adalah serangkaian kegiatan untuk
menangani apabila terjadi kejadian kesalahan dalam
pemberian obat dan KNC.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
menangani apabila terjadi kesalahan dalam pemberian
obat dan KNC.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kota Manna No. /UPTD
PKM KM/I/2017 tentang identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan knc.

4. Referensi Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan

Pasien (Patient Safety)

5. Alat dan Bahan 1. ATK,

2. Obat-obatan,

3. Lembar resep

4. Rekam Medik,

5. Formulir Laporan Insiden

6. Buku Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

6. Prosedur/ Langkah-Langkah
1. Petugas mengulangi penjelasan
kepada pasien mengenai
kegunaan obat, dosis dan efek
samping obat,
2. Petugas memberikan
kesempatan kepada pasien
Bagan Alir
Mengulangi penjelasan
Memberikan kesempatan
kepada pasien untuk
kepada pasien mengenai menanyakan kembali hal-
obat, dosis dan efek hal yang belum dimengerti
samping obat

untuk menanyakan kembali

hal-hal yang belum dimengerti,
3. Petugas menerima laporan
apabila terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC,
4. Petugas melaporkan kejadian
kesalahan pemberian obat dan
KNC ke DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien),
5. Petugas segera melakukan
tindakan pencegahan atau
Melaporkan kejadian
kesalahan pemberian obat dan
Menerima laporan apabila
terjadi kesalahan
KNC ke DPJP pemberian obat dan KNC
Membuat laporan
Melakukan tindakan pencegahan
insidennya dengan
atau penanganan agar tidak
membahayakan keselamatan mengisi Formulir Laporan
pasien Insiden

penanganan agar tidak

membahayakan keselamatan
pasien,
6. Petugas membuat Laporan
Insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada
akhir jam kerja kepada atasan
Melaporkan kejadian
tersebut ke Tim
Keselamatan Pasien
Memeriksa laporan dan
melakukan investigasi terhadap
KTD tersebut dan dilaporkan ke
Tim Keselamatan Pasien di
puskesmas

langsung (paling lambat 2 x 24

jam), yang berupa :
a. Data Pasien yang
mengalami kesalahan
pemberian obat dan KNC,
b. Waktu kejadian,
c. Insiden yang terjadi,
d. Kronologi kejadian,
e. Tempat kejadian.
7. Petugas memeriksa laporan
dan melakukan investigasi
Membuat Laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan
Melaporkan laporan,
rekomendasi dan rencana
serta pembelajaran berupa
kerja kepada atasan
Petunjuk Safety alert
Petugas memberikan
Selesai umpan balik kepada unit
kerja terkait

terhadap insiden yang

dilaporkan,
8. Petugas melaporkan kejadian
tersebut ke Tim Keselamatan
Pasien di Puskesmas,
9. Petugas akan membuat
laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta
Pembelajaran berupa :
Petunjuk / Safety alert
untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali
 10. Petugas melaporkan
laporan, rekomendasi dan
rencana kerja kepada
atasan, ,
11. Petugas memberikan
umpan balik kepada unit
kerja terkait.

7. Unit Terkait 1. Poli Umum,

2. Poli Gigi,

3. Poli KIA,

4. LAB,

5. Tim Keselamatan Pasien.

8. Rekam Historis

No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan Tgl.