Anda di halaman 1dari 5

I~ PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

SMR01
HAL
1/1

FORMULIR CHECKLIST DOKUMEN PENDAFTARAN REKANAN

NAMA PERUSAHAAN

ALAMATPERUSAHAAN

KOTA KODEPOS

PROPINSI

TELP FAX

EMAIL PERUSAHAAN

CONTACT PERSON

1. Sura! Permohonan menjadi rekanan BRI (forma! Form SMR 01-1) Ada Tidak

2. Sura! Pemyataan kebenaran dokumen yang ditanda-tangani di atas materai (forma! Form SMR 01-2) Ada Tidak

3, Sura! Pemyataan !idak pailit yang ditanda-tanqani di atas ma!erai (Format Form SMR 01-3) Ada Tidak

4, Company Profile sesuai ketentuan Ada Tidak

5. Soft Copy akta pendirian perusahaan (khusus untuk PT, termasuk dokumen pengesahannya) Ada Tidak

6, Soft Copy akta susunan pengurus terakhir (khusus untuk PT, termasuk dokumen pengesahannya) Ada Tidak

7, Soft Copy akta susunan pemilik sanarn Ada Tidak

8. Soft Copy KTP pengurus perusahaan (Oireksi dan Komisaris) yang masih benaku Ada Tidak

9, Soft Copy TOP yang masih bertaku. Ada Tidak

10, Soft Copy SIUP dan perijinan sejenis lainnya yang bertaku (IUT khusus PMA) Ada Tidak

11, Soft Copy SKOP atau SITU atau HO (Izin Gangguan) yang masih berlaku Ada Tidak

12, Soft Copy Surat Ijin Kegiatan Khusus yang ber1aku (SIUJK I SIUJPT I Ijin Ops. Tenaga Kerja) Ada Tidak

13, Soft Copy Neraca dan Laporan Laba Rugi 2 tahun terakhlr. Ada Tidak

14, Soft Copy Rekening Koran atau Buku Tabungan atas nama Perusahaan di Bank BRI Ada Tidak

15, Soft Copy NPWP Ada Tidak

16, Soft Copy PKP yang berlaku Ada Tidak

17. Dattar pengalaman pekerjaan 2 th terakhirdan soft copy 2 SPK terakhir, Ada Tidak

18, Soft Copy Dokumen Pendukung Iainnya Ada Tidak

Icatatan:
I

I I
ITanggal PEMERIKSA II PEMERIKSAI
Form SMR 01-1
KOP
KOP SURAT
SURAT PERUSAHAAN
PERUSAHAAN
Form SMR 01-2
Nemer
KOP SURAT PERUSAHAAN
Jakarta, _ 2015
Lampiran
Perihal
Permohonan Menjadi Rekanan Penyedia Kepada Yth.
Barang dan/atau Jasa PT. Bank Rakyat
KepaJa Divis; Manajemen Aktiva Tetap dan
Indonesia (Persero) Tbk.
Pengadaan Properti
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
dl-

Dengan hormat,

Bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan untuk mendaftar sebagai Rekanan Penyedia Barang
dan/atau Jasa PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. untuk sub bidang pekerjaan sebagai berikut:

1.

2.

3.

4.

s.
Bersama ini kami lampirkan data-data perusahaan dan persyaratan lain yang diperlukan untuk mendukung
usulan menjadi rekanan.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Tempat, 2015
PT/CV/UD ,
Pimpinan Perusahaan,

- ITO
- Cap Perusahaan

Nama
Jabatan : _

Tindasan:
1. Arsip
Form SMR 01-2
KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Perusahaan

Alamat

Jabatan : (pihak yang berwenang mewakili perusahaan)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh dokumen yang kami lampirkan telah sesuai dengan dokumen aslinya dan sah menurut ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari diketemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan
dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Demikian surat penyataan ini kami buat sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat, serta tidak berada di bawah
tekanan pihak manapun juga. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Tempat, 2015
PT/CV/UD ,
Pimpinan Perusahaan,

- TID
- cap Perusahaan
- Materai

Nama
Jabatan : _

Tindasan:
1. Arsip
Form SMR 01-3
KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATMN TIDAK PAILIT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Perusahaan

Alamat

Jabatan : (pihak yang berwenang mewakili perusahaan)

Dengan ini menyatakan bahwa PT/ CV/ UD tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, dinyatakan pailit, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Demikian surat penyataan ini kami buat sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat, serta tidak berada di bawah
tekanan pihak manapun juga. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Tempat, 2015
PT/CV/UD r

Pimpinan Perusahaan,

- TTO
- Cap Perusahaan
- Materai

Nama
Jabatan ; _

Tindasan:
1. Arsip