ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Anemias hemolticas
congnitas
M.J. Garca Rodrgueza, M.G. Salvatierra Calderna,
M. Morado Ariasa y F. Hernndez Navarroa,b
a
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario
La Paz. Madrid. bUniversidad Autnoma de Madrid. Tres Cantos. Madrid.
Introduccin
Las anemias hemolticas congnitas se deben a la alteracin
hereditaria de la sntesis de las protenas que constituyen la
membrana del hemate (membranopatas), de las enzimas
que intervienen en su metabolismo energtico (enzimopa-
tas) o de la hemoglobina (Hb), ya sea por su alteracin cua-
litativa (hemoglobinopatas estructurales), cuantitativa (tala-
semias) o ambas (hemoglobinopatas talasmicas). Son
muchas las patologas englobadas en este grupo de anemias,
con una importante variabilidad clnica, desde las formas
asintomticas, hasta las incompatibles con la vida, en funcin
del grado de expresin gentica. El diagnstico suele ser
complejo, siendo necesario un exhaustivo estudio del pacien-
te y su familia, con el empleo de tcnicas bsicas como la ob-
servacin del frotis manual y otras, que en ocasiones slo es-
tn disponibles en laboratorios especializados y que en
muchos casos resultan imprescindibles para establecer el
diagnstico definitivo.
Membranopatas
La principal caracterstica de los hemates en su funcin de
transporte de oxgeno es la deformabilidad1. A ello contribu-
yen las protenas del eritrocito (de membrana y del citoes-
queleto), entre las que se producen dos tipos de interaccio-
nes (fig. 1):
1. Horizontales: entre las distintas protenas del citoes-
queleto ( y espectrina, protena 4.1 y actina), proporcio-
nando estabilidad global al eritrocito.
2. Verticales: entre la espectrina y las protenas que la
unen a la bicapa lipdica (anquirina, protena 4.2 y banda 3)2.
Las membranopatas son el conjunto de entidades clni-
cas caracterizado por la alteracin de la forma y/o deforma-
bilidad del eritrocito debido al defecto proteico de su mem-
brana1. A continuacin se describen las dos entidades ms
prevalentes y se resumen en la tabla 1 el resto de membra-
nopatas.
1344 Medicine. 2008;10(20):1344-53
Concepto. Las anemias hemolticas congnitas se
caracterizan por una alteracin gentica de la
sntesis de los componentes del hemate que
condiciona la disminucin de su vida media.
Clasificacin. Se clasifican en membranopatas
(alteracin de la sntesis de las protenas de
membrana del hemate), enzimopatas (sntesis
anmala de las enzimas reguladoras de su
metabolismo energtico) y hemoglobinopatas
(alteracin de la sntesis de hemoglobina; de tipo
cualitativa, hemoglobinopatas estructurales;
cuantitativa, talasemias; o mixta,
hemoglobinopatas talasmicas).
Distribucin geogrfica. Son frecuentes en zonas
endmicas de malaria debido a la proteccin
natural que proporcionan frente a la infeccin por
Plasmodium falciparum. Los fenmenos
migratorios han condicionado el aumento de su
prevalencia en pases como Espaa, obligando a
considerarlas en el diagnstico diferencial de
cualquier cuadro hemoltico.
Clnica. Depende del grado de expresin
gentica. Las consecuencias inmediatas de la
hemlisis son anemia, ictericia y esplenomegalia.
Existen factores desencadenantes como las
infecciones y determinados frmacos. Es
frecuente la aparicin de complicaciones como
litiasis biliar y crisis aplsica.
Diagnstico. Cursan con anemia, generalmente
normoctica y normocrmica, reticulocitosis,
hiperbilirrubinemia y aumento de
lactatodeshidrogenasa (LDH). La prueba de
antiglobulina directa (Coombs directo) es negativa,
permitiendo establecer el diagnstico diferencial con
las anemias hemolticas de origen inmune. El estudio
familiar y la observacin de la morfologa eritrocitaria
son fundamentales. El diagnstico definitivo se basa
en las tcnicas de biologa molecular que permiten
demostrar la alteracin gentica causante.
Tratamiento. Los pacientes pueden permanecer
asintomticos durante aos sin necesidad de
tratamiento. ste se basa en soporte transfusional
peridico, con quelantes del hierro y suplementos de
cido flico. Es necesario prevenir la exposicin a
posibles factores desencadenantes, y en ocasiones
el nico tratamiento efectivo es la esplenectoma o el
alotrasplante de progenitores hematopoyticos.
 ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS

Patogenia
La prdida de superficie de mem-
Banda 3 Banda 3 Glicoforina C brana se produce por el fallo en las
interacciones horizontales, como
consecuencia de la alteracin cuali-
Interacciones verticales

tativa o cuantitativa de las prote-

Prot 4.2 Aducina nas de membrana. La deficiencia
Prot 4.9 de anquirina es el defecto ms fre-
Anquirina
Actina cuente (35-65%), seguido por la al-
Tropomiosina
espectrina teracin de la protena banda 3, es-
pectrina y protena 4.25.
espectrina Tropomodulina
Clnica
Interacciones horizontales
La EH se caracteriza por su gran
variabilidad clnica que depende
fundamentalmente de la protena
Fig. 1. Estructura de la membrana eritrocitaria.
alterada, del tipo y localizacin de
la mutacin y del patrn de trans-
misin. Existen formas graves que
Esferocitosis hereditaria aparecen durante la infancia y precisan soporte transfusional
continuo, as como casos de portadores asintomticos. Has-
La esferocitosis hereditaria (EH) o enfermedad de Min- ta en el 40-50% de los adultos existe antecedente de hem-
kowski-Chauffard se caracteriza por la presencia de eritroci- lisis neonatal en el segundo o tercer da de vida que puede ser
tos con fragilidad osmtica aumentada y forma esfrica (es- intensa, con ictericia que generalmente precisa fototerapia y
ferocitos) en el frotis de sangre perifrica, consecuencia de la en ocasiones incluso exanguinotransfusin, debido al alto
disminucin de la superficie de membrana del hemate y de riesgo de kernicterus.
la alteracin de la permeabilidad inica3. La EH es la forma de En adultos el cuadro clnico tpico combina datos de he-
anemia hemoltica congnita ms frecuente en los individuos de mlisis (anemia, ictericia y esplenomegalia), esferocitos en el
raza blanca, si bien existen casos descritos en todos los gru- frotis manual, reticulocitosis, fragilidad osmtica aumentada
pos raciales y tnicos. La incidencia en el rea mediterrnea e historia familiar de hemlisis. La EH se clasifica en funcin
es de un caso por cada 2.000 nacidos vivos. El patrn de de las cifras de Hb, bilirrubina y recuento de reticulocitos5:
transmisin es autosmico dominante hasta en el 80% de los
casos, mientras que en el resto ser variable, existiendo tam- Forma leve (20-30% de los casos). La hemlisis suele estar
bin mutaciones de novo4. compensada y no aparece anemia ni esplenomegalia, slo re-

TABLA 1
Caractersticas de las membranopatas menos frecuentes

Estomatocitosis Acantocitosis Equinocitosis Codocitosis

hereditaria11
Morfologa eritrocitaria Estomatocitos (palidez central
con forma de perfil de boca)
Alteracin De la permeabilidad de membrana
a cationes monovalentes
Patrn de herencia Autosmica dominante
Sndromes y clnica Rh nulo: ausencia expresin Ag Rh
no hematolgica de membrana
Hidrocitosis: hemate hiperhidratado
Xerocitosis: hemate deshidratado
Pseudohiperpotasemia familiar:
aumento de la difusin al potasio
con incremento de su concentracin
en plasma
Clnica hematolgica Hemlisis crnica compensada
hereditaria hereditaria hereditaria
Acantocitos (prolongaciones Equinocitos (espculas Codocitos (palidez central con
citoplasmticas cortas de cortas distribuidas forma de diana)
distribucin irregular) regularmente)
Del colesterol y fosfolpidos Dficit enzima piruvato Dficit de lecitn-colesterol-
de membrana cinasa acil-transferasa
Variable
Abetalipoproteinemia: neuropata grave Ateroesclerosis precoz y
progresiva, retinitis pigmentosa neuropata
con ceguera, malabsorcin intestinal
con esteatorrea, coagulopata
Corea-acantocitosis: neuropata
rpidamente progresiva
Fenotipo McLeod: miopata o corea
Fenotipo Lutheran nulo: nico
sin hemlisis
Hemlisis moderada Hemlisis leve Hemlisis leve

Tratamiento Generalmente no precisa12 Generalmente no precisa Generalmente no precisa Generalmente no precisa

Situaciones adquiridas Alcoholismo agudo, insuficiencia Desnutricin grave, hipotiroidismo, Corredores de largas
heptica grave, alcaloides intoxicacin alcohlica distancias,
de la vincristina hipomagnesemia,
hipopotasemia

Medicine. 2008;10(20):1344-53 1345

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
ticulocitosis leve, lo que dificulta el diagnstico. Es caracte-
rstica la presencia de ictericia subconjuntival, por lo que sue-
le confundirse con la enfermedad de Gilbert, y la incidencia
de litiasis biliar es superior a la de la poblacin general.
Forma moderada. Es la forma clnica ms frecuente (60-
75%). Cursa con cifras de Hb de 10-12 g/dl, ligera espleno-
megalia e ictericia intermitente.
Forma grave. Es la menos frecuente (5%). Se transmite con
patrn de herencia autosmico recesivo y se caracteriza por
anemia hemoltica intensa con necesidad de transfusiones,
ictericia y esplenomegalia palpable. Pueden aparecer altera-
ciones del desarrollo seo por hiperplasia eritroide compen-
satoria, litiasis biliar y crisis aplsica en relacin con infec-
cin por parvovirus B195.
Diagnstico
En el diagnstico es fundamental la historia clnica y los an-
tecedentes familiares, presentes hasta en el 75% de los casos.
Los anlisis muestran anemia, generalmente microctica e hi-
percrmica, con un ndice de distribucin eritrocitaria eleva-
do, aumento muy caracterstico de la CHCM (concentracin
de Hb corpuscular media) y reticulocitosis. Se detectan datos
de hemlisis, con aumento de bilirrubina y lactatodeshidro-
genasa (LDH), con prueba de antiglobulina directa (Coombs
directo) negativa, lo cual permite establecer el diagnstico di-
ferencial con las anemias hemolticas de origen inmunolgi-
co, donde tambin es posible ver esferocitos en el frotis de
sangre perifrica. En la exploracin fsica destacan la ictericia
y la esplenomegalia en las formas moderadas y graves.
Las pruebas de fragilidad osmtica, generalmente usadas
como prueba de escrutinio, ponen de manifiesto la escasa re-
sistencia de los esferocitos al paso de agua a su interior, de
modo que esta prueba constituye en la actualidad el mejor
procedimiento para el diagnstico de las membranopatas6,
aunque puede ser negativa en una pequea proporcin de ca-
sos. La electroforesis de protenas de membrana permite de-
tectar la alteracin hasta en el 60% de los casos. La citome-
tra de flujo mediante fluorocromos de eosina-5-maleimida
se ha empleado recientemente para el diagnstico, y el estu-
dio gentico puede ser til en casos excepcionales.
Las medidas a tener en cuenta en estos pacientes son:
1. Control peridico en ausencia de sntomas, tanto en
nios como en adultos, de forma anual. Es conveniente rea-
lizar una ecografa de la va biliar cada cinco aos.
2. Suplementos de cido flico en caso de EH moderada
o grave y en embarazadas. Se administrar una dosis de 5 mg
al da hasta los cinco aos y 5 mg a la semana posteriormen-
te para evitar la aparicin de una crisis megaloblstica7.
3. La esplenectoma constituye el nico tratamiento efi-
caz, estando indicada en nios con EH grave y considerada en
los casos de EH moderada que presenten litiasis biliar, en los
que se realizar una colecistectoma en el mismo acto quirr-
gico8. Estos pacientes deben ser vacunados frente a grmenes
encapsulados (Neumococcus, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis), recibir profilaxis antibitica ante cualquier pro-
cedimiento invasivo y tratamiento precoz ante cualquier
sndrome febril7.
1346 Medicine. 2008;10(20):1344-53
Eliptocitosis congnita
Fisiopatologa
La eliptocitosis congnita (EC) se caracteriza por la presen-
cia de hemates con forma ovalada o elptica en la extensin
de sangre perifrica, como consecuencia de la inestabilidad
del esqueleto de membrana debida a la alteracin cualitativa
o cuantitativa de sus protenas, que impiden la formacin de
tetrmeros de espectrina. As, el eritrocito pierde la capaci-
dad para recuperar su forma tras una deformacin longitudi-
nal. La causa ms frecuente de EC es la deficiencia de -es-
pectrina (60%), seguida de la deficiencia de protena 4.1
(20-30%), -espectrina y glucoforina C9.
Epidemiologa
La EC sigue un patrn de herencia autosmico dominante,
con mayor incidencia en reas de paludismo endmico
(30%) debido a la resistencia que ofrecen los eliptocitos a la
infeccin por Plasmodium falciparum; en Espaa la incidencia
es del 0,3%9.
Clnica
Al igual que la EH, presenta una importante variabilidad ge-
ntica y molecular, lo que se traduce en una gran variabilidad
clnica, aunque a diferencia de sta, los casos asintomticos y
las formas leves son ms frecuentes. Segn la expresin cl-
nica podemos distinguir10:
Eliptocitosis congnita comn. Es la forma ms frecuente,
con manifestaciones de intensidad variable, desde las formas
asintomticas en portadores heterocigotos de la mutacin que
se observan principalmente en reas de paludismo endmico,
hasta la piropoiquilocitosis congnita, con clara predisposicin
por la raza negra, que cursa con anemia intensa de inicio neo-
natal, con marcada alteracin de la morfologa eritrocitaria,
descenso del volumen corpuscular medio (VCM) y aumento
de la curva de distribucin eritrocitaria. Existe una forma es-
pecial, la piropoiquilocitosis infantil, con una marcada ictericia
neonatal que mejora al ser la HbF sustituida por HbA, convir-
tindose entonces en EC comn asintomtica o moderada.
Eliptocitosis congnita esferoctica o eliptocitosis esfe-
roctica. Es exclusiva de individuos de raza blanca. Cursa
con hemlisis leve a moderada, con eliptocitos y esferocitos
de diferente tamao. La esplenectoma puede mejorar par-
cialmente el cuadro.
Ovalocitosis del sudeste asitico o eliptocitosis estoma-
toctica. Exclusiva de esta rea geogrfica, se transmite con
patrn de herencia autosmico dominante y generalmente
carece de clnica.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la historia familiar, en el examen
morfolgico de sangre perifrica, donde se observan elipto-
citos de ncleo excntrico, y en ocasiones ovalocitos, y en la
prueba de estabilidad trmica de membrana, aunque el diag-
nstico definitivo lo proporciona el estudio molecular, ya
 ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS

Alteracin de la gluclisis
anaerobia
Glucosa
ATP
Glucocinasa ADP Las alteraciones enzimticas a este
Glucosa 6P 6P Gluconato nivel impiden la obtencin de ener-
Fosfoglucosaisomerasa Glucosa 6P ga en forma de adenosintrifosfato
(ATP) por parte del eritrocito. Las
Fructosa 6P
ATP NADP enzimas fundamentales que inter-
Fosfofructocinasa NAD
ADP vienen en esta va son la hexocinasa,
Fructosa 1,6 difosfato Glutatin fosfofructocinasa y piruvatocinasa
Aldolasa (fig. 2), si bien por su frecuencia y
Dihidroxiacetonafosfato
relevancia clnica slo expondre-
Triosafosfato
mos en detalle la deficiencia de pi-
GS GSS
ruvatocinasa, enzimopata que se
Glucosa 3P
Gliceraldehdo NAD transmite con herencia autosmica
Glutatin
fostato NADH recesiva, con especial predileccin
1,3 Difosfoglicerato por la raza caucsica. La heteroci-
Mutasa H2 gosis carece de expresin clnica,
H20
2,3 Difosfoglicerato salvo ictericia neonatal y episodios
ATP
Fosfoglicerato de hemlisis leve en relacin con
infecciones o tratamiento con anti-
3P Glicerato
conceptivos orales. Los individuos
Mutasa
homocigotos presentan hemlisis
2P Glicerato crnica de intensidad variable que
Enolasa se manifiesta por primera vez en el
H20
perodo neonatal o durante los pri-
Fosfoenolpiruvato meros aos de vida. Clnicamente
Piruvatocinasa ADP
ATP simula una esferocitosis hereditaria,
Piruvato pero con ausencia de esferocitos,
NAD fragilidad osmtica normal, mayor
Lactatodeshidrogenasa
NADH intensidad del cuadro de hemlisis
Lactato
y mayor frecuencia de aparicin de
complicaciones, tales como la crisis
Fig. 2. Gluclisis anaerobia y metabolismo oxidorreductor del hemate. ADP: adenosindifosfato; ATP: adeno-
sintrifosfato; NAD: nicotinamida adenindinucletido; NADP: nicotinamida adenindinucletido reducido. de aplasia o la eritroblastopenia
aguda en el contexto de la infeccin
por parvovirus B19 y trombosis de
la arteria cartida13. En el examen
que al igual que los esferocitos, los eliptocitos no son patog- morfolgico podemos observar equinocitos, reticulocitosis,
nomnicos y pueden detectarse en talasemias, anemias ca- macrocitosis y trombocitosis.
renciales, sndromes mielodisplsicos e incluso en personas El diagnstico se basa en la medicin de la actividad en-
sanas. zimtica eritrocitaria. En la actualidad no existe tratamiento
especfico y la esplenectoma ofrece resultados limitados. Es
Tratamiento recomendable la administracin profilctica de cido flico
El tratamiento es similar al de la EH, aunque necesario en para la prevencin de crisis de anemia megaloblstica.
menos ocasiones. La esplenectoma es el nico tratamiento
eficaz, pero la respuesta es peor a la observada en la EH9.
Alteracin del metabolismo oxidorreductor
Enzimopatas El principal objetivo del metabolismo oxidorreductor es
mantener el glutatin en estado reducido, mediante tres vas
Las enzimopatas son el conjunto de enfermedades que apa- metablicas: va de las pentosas-fosfato, va de la sntesis de
recen como consecuencia de la alteracin de cualquiera de glutatin y va de la xido-reduccin del glutatin (fig. 2). La
las enzimas que intervienen en el metabolismo energtico consecuencia de estas enzimopatas va a ser la prdida de la
del eritrocito. ste se compone de tres grandes vas: la glu- funcin reductora del hemate, de forma que no puede de-
clisis anaerobia o va de Embden-Meyerhof, el metabolis- fenderse de la accin oxidativa de determinados agentes. Se
mo xido-reductor y el metabolismo nucleotdico (fig. 2). produce as la desnaturalizacin de la Hb, con la formacin
Las mutaciones genticas causantes de enzimopatas pueden de cuerpos de Heinz y otras protenas eritrocitarias que con-
cursar como un sndrome hemoltico con anemia, cianosis ducen a la disminucin de la deformabilidad del hemate y a
con metahemoglobinemia o eritrocitosis. su hemlisis inmediata.

Medicine. 2008;10(20):1344-53 1347

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

TABLA 2 menor incremento de bilirrubina y mayor probabilidad de

Agentes desencadenantes de hemlisis en la deficiencia de glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa fallo renal por precipitacin de la Hb. Tambin pueden apa-
recer datos de hemlisis extravascular como consecuencia de
Factor desencadenante Mecanismo de hemlisis la destruccin de hemates a nivel esplnico18.
Frmacos oxidantes Formacin de H2O2 al interaccionar con La Organizacin Mundial de la salud (OMS) describe
hemoglobina
tres variantes de la deficiencia de G6PDH: tipo 1, sndrome
Habas, berros y otros alimentos Contienen divicina, isouramilo y convencina que
aumentan el glutatin oxidado hemoltico crnico de intensidad variable con 0% de activi-
Infecciones (neumona Estrs oxidativo, acidosis metablica dad enzimtica; tipo 2, asintomtico hasta exposicin a agen-
bacteriana, hepatitis aguda)
te oxidante, con una actividad enzimtica del 5-15%, y tipo
Cetoacidosis diabtica Acidosis metablica
3, asintomtico con actividad enzimtica normal.
El diagnstico se basa en la observacin clnica y en la
demostracin de exposicin a un factor desencadenante. Se
La enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) cata- observarn datos clnicos y analticos de hemlisis y los ca-
liza la primera reaccin de la va de las pentosas-fosfato, de forma ractersticos cuerpos de Heinz junto con anisopoiquilocitosis
que se obtiene NADPH que protege al eritrocito del estrs oxidati- en el frotis de sangre perifrica14. El grado de actividad enzi-
vo, manteniendo al glutatin en estado reducido14. Su deficiencia mtica puede determinarse, de forma indirecta, mediante la
constituye la enzimopata congnita ms frecuente, afectando a medicin por espectofotometra de la sntesis de NADPH o
ms de 400 millones de personas en el mundo; hasta un ter- de la cantidad de glutatin reducido. El diagnstico definiti-
cio de los nios que nacen con ictericia tendrn una defi- vo requiere el estudio mutacional con anlisis molecular. La
ciencia de G6PDH15. Su distribucin geogrfica es similar a medida teraputica ms importante es evitar la exposicin a
la de la malaria, debido a la proteccin que ofrece frente a la los agentes desencadenantes. En caso de crisis hemoltica es
infeccin por Plasmodium falciparum13. Se transmite ligada al necesario instaurar soporte transfusional, cobertura antibi-
cromosoma X, teniendo las portadoras heterocigotas menor tica, hidratacin y suplementos con cido flico14.
expresin clnica que los varones homocigotos, debido al fe-
nmeno de Lyon. La prevalencia en Espaa es del 1%.
Existen ms de 400 variables moleculares y 140 mutacio- Alteracin del metabolismo nucleotdico
nes descritas que dan lugar a una enzima con distinto grado
de actividad y gran variabilidad clnica. Generalmente, estos Es la va encargada de mantener niveles adecuados de nucle-
pacientes permanecen asintomticos durante aos, hasta la tidos adenlicos (adenosintrifosfato [ATP], adenosindifosfato
exposicin a algn factor desencadenante (tabla 2), funda- [ADP] y adenosinmonofosfato [AMP]) y pirimidnicos (uri-
mentalmente frmacos oxidantes (tabla 3) e infecciones, con dinomonofosfato [UMP] y citidinmonofosfato [CMP]), ca-
aparicin de hemlisis aguda intravascular con hemoglobi- talizando su sntesis o evitando su degradacin. Las caracte-
nuria16. La hemlisis inducida por habas constituye un sn- rsticas de estas enzimopatas se resumen en la tabla 4.
drome especial, conocido como favismo, que fue descrito por
primera vez por Pitgoras en el siglo V17. Tambin se rela-
ciona con la ingesta de otros alimentos que contengan divi- Hemoglobinopatas
cina, isouramilo o convecina, como los berros. El cuadro es
similar al producido por frmacos e infecciones, pero con La Hb es el componente fundamental del eritrocito maduro
y su funcin principal es la oxige-
nacin de los tejidos. Est formada
TABLA 3 por cuatro subunidades proteicas
Relacin de frmacos con efecto oxidante (globinas) iguales dos a dos, con un
Asociacin definida Asociacin posible Asociacin dudosa grupo hemo en cada una de ellas.
Antimalricos Primaquina Cloroquina Mepacrina
Existen seis tipos de cadenas glob-
Pamaquina Quinina nicas: alfa (), beta (), gamma (),
Sulfonamidas Sulfanilamida Sulfadimidina Aldesulfona delta (), psilon () y zeta (). La
Sulfacetamida Sulfasalazina Sulfadiazina Hb humana adulta es una mezcla
Sulfapiridina Glibenclamida Sulfafurazol de tres subtipos: HbA1 (22), que
Sulfametoxazol representa ms del 90% del total,
Sulfonas Dapsona HbA2 (22), y HbF (22), que re-
Nitrofurantona Nitrofurantona presenta menos del 1% del total.
Antipirticos o analgsicos Acetanilida cido acetilsaliclico Paracetamol Las hemoglobinopatas se pro-
Fenacetina ducen por la sntesis defectuosa de
Otros frmacos cido nalixdico Ciprofloxacino cido aminosaliclico la Hb, ya sea en su estructura (alte-
Niridazol Cloranfenicol Doxorrubicina racin cualitativa) dando lugar a las
Metiltionino Anlogos vitamina K Probenecid hemoglobinopatas estructurales, o
Fenazopiridina cido ascrbico Dimercaprol en su cantidad (talasemias) o ambas
Cotrimoxazol Mesalazina (hemoglobinopatas talasmicas).
Otros qumicos Naftalina
Son ms frecuentes las que afectan

1348 Medicine. 2008;10(20):1344-53


TABLA 4
Caractersticas de las enzimopatas del metabolismo nucleotdico
Enzimopata Patrn de herencia Patogenia
Dficit pirimidina Autosmica recesiva Acumulacin
5-nucleotidasa intraeritrocitaria
nucletidos
pirimidnicos
Aumento actividad adenosina Autosmica dominante Disminucin reservas
desaminasa nucletidos adenlicos
a las cadenas y, dependiendo de la situacin ms o menos
perifrica del aminocido sustituido, pueden producirse
cambios en la molcula de la Hb que alteren su movilidad
electrofortica, la afinidad por el oxgeno, la estabilidad qu-
mica o la capacidad para mantener el hierro en estado redu-
cido.
Hemoglobinopatas estructurales
Existen ms de 1.000 tipos de hemoglobinopatas estructura-
les descritas que afectan aproximadamente al 7% de la po-
blacin mundial. Su distribucin geogrfica es similar a la de
la malaria, debido a que proporcionan resistencia frente a la
infeccin por Plasmodium falciparium. La HbS y la HbC tie-
nen especial predileccin por la raza negra, la HbE es tpica
del sudeste asitico, la HbD Punjab de India y la HbO-Arab
de Extremo Oriente. La HbS y HbC tambin pueden pre-
sentarse en individuos de raza blanca, sobre todo en pases
del rea mediterrnea, siendo especialmente frecuentes en
Andaluca y Extremadura. La electroforesis convencional a
pH alcalino constituye la mejor prueba diagnstica, pero a
veces es preciso realizar electroforesis a pH cido, isoelec-
troenfoque o tcnicas de HPLC o secuenciacin para una
correcta identificacin de las variantes.
Hemoglobinopatas con alteracin de la carga superficial:
HbS y HbC
Hemoglobinopata S. La HbS o anemia de clulas falcifor-
mes (anemia drepanoctica) es la hemoglobinopata ms fre-
cuente (45% en determinadas zonas del frica tropical) y
tambin la de mayor impacto sanitario a nivel mundial, con
un aumento creciente de su importancia debido a la inmi-
gracin. Se produce por una mutacin estructural, la sustitu-
cin de la base timina por adenina en el codn 6 del gen
de la globina, con sustitucin de cido glutmico por valina
en la secuencia de aminocidos. Cuando la Hb se desoxige-
na, la Hb mutada sufre un proceso espontneo de polimeri-
zacin y adopta la estructura de un gel paracristalino, cono-
cido con el nombre de cuerpo tactoide, de forma cilndrica,
insoluble y rgido, que modifica la morfologa del eritrocito,
que adquiere forma de hoz (drepanocito). Adems, las alte-
raciones descritas condicionan un cambio en la carga elctri-
ca del hemate, que puede ser identificada mediante electro-
foresis19. La hemlisis que se produce es de tipo mixto:
extravascular por eliminacin de los drepanocitos por el sis-
tema mononuclear-fagoctico e intravascular por la altera-
cin de la membrana de estos drepanocitos, que favorece su
ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS
Clnica Caractersticas hemate Tratamiento
Hemlisis crnica Punteado basfilo No precisa
compensada
Hemlisis crnica No precisa
compensada
adherencia al endotelio vascular, provocando por un lado la
obstruccin al flujo sanguneo por agregacin plaquetaria, lo
que representa uno de los factores desencadenantes de las
crisis vasooclusivas propias de la enfermedad y, por otro
lado, la lisis intravascular como consecuencia de la mayor
sensibilidad al sistema del complemento y a la accin mec-
nica producida por las fuerzas de cizallamiento en relacin
con la disminucin del dimetro vascular. Todo esto se ve
agravado por la menor capacidad de deformarse de estos he-
mates20.
Clnica. Los sntomas varan dependiendo de la presencia de
moduladores clnicos o factores favorecedores, de los cuales
los ms importantes son el descenso de la presin parcial de
oxgeno, la deshidratacin y la interaccin de la HbS con
otros tipos de Hb. Si la interaccin es con la HbF en lugar
de con la HbA, la polimerizacin va a ser casi inexistente, lo
cual se aprovecha desde el punto de vista teraputico en el
manejo de estos pacientes. Es posible distinguir las siguien-
tes variantes:
1. Rasgo falciforme en individuos heterocigotos (HbAS)
del gen S: los datos de laboratorio y la morfologa eritroci-
taria son normales; permanecen asintomticos hasta que se
exponen a factores favorecedores, presentando clnica de cri-
sis vasooclusiva ms que de anemia hemoltica.
2. Anemia falciforme o drepanocitosis en portadores ho-
mocigotos de HbS (HbSS): los sntomas clnicos dependen
de la edad del paciente, pues en el perodo neonatal la HbS
no produce sintomatologa, debido a la compensacin que
ejerce la HbF; en los primeros aos de vida (1-4 aos), la he-
mlisis es moderada o intensa, junto con hiperesplenismo
por secuestro eritrocitario, que puede complicarse con auto-
esplenectoma por infartos esplnicos de repeticin, y a par-
tir de los cuatro aos (fase de expresividad aguda) el cuadro
anmico se agrava y las crisis vasooclusivas se hacen frecuen-
tes, en relacin con factores desencadenantes. Durante la
adolescencia y la edad adulta (fase de expresividad crnica) se
observarn complicaciones hematolgicas y extrahematol-
gicas dependiendo de la gravedad y frecuencia de las crisis
acontecidas en etapas anteriores. Como consecuencia de la
anemia crnica aparecer un retraso del crecimiento y psico-
motor con dificultad para el aprendizaje y destruccin pro-
gresiva de los huesos y las articulaciones por hiperplasia eri-
troide compensatoria. Las crisis vasooclusivas producen
infartos tisulares que explican la asplenia, la necrosis papilar,
la insuficiencia respiratoria crnica con hipertensin pulmo-
nar, las lceras maleolares y el priapismo o la impotencia.
Pueden aparecer fenmenos trombticos venosos y arteria-
les. La sobrecarga frrica secundaria a la mala utilizacin del
Medicine. 2008;10(20):1344-53 1349
 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
Fig. 3. Frotis manual de paciente con drepanocitos.
Fig. 4. Electroforesis de
hemoglobinas (Hb): ca-
rril 1, Hb normal; carril
2, Hb C heterocigota
(HbAC); carril 3, control
AFSC; carril 4, HbS he-
terocigota (HbAS).
hierro y a las transfusiones peridicas produce hemocroma-
tosis secundaria que cursa con insuficiencia cardaca, endo-
crina y gonadal. Estos pacientes son ms susceptibles a in-
fecciones por bacterias encapsuladas (por la asplenia), as
como osteomielitis (especialmente debida a Salmonella).
3. Los genotipos mixtos, dobles heterocigotos para HbS
y otras hemoglobinopatas o talasemias, presentarn ocasio-
nales crisis de hemlisis junto con dolor musculoesqueltico
moderado.
Diagnstico. En las pruebas de laboratorio destaca la anemia
intensa, generalmente normoctica y normocrmica, con re-
ticulocitosis, leucocitosis con neutrofilia y trombocitosis. En
el frotis de sangre perifrica se observarn ms de un 10% de anemia aplsica en relacin con infeccin por parvovirus
drepanocitos (fig. 3) durante las crisis. La falciformacin de
los hemates puede inducirse exponindolos a la desoxigena-
cin (metabisulfito o ditioinito sdico al 2%). La prueba de
solubilidad consiste en observar la precipitacin de la HbS
cuando se expone a un agente reductor. Mediante electrofo-
resis se pone de manifiesto la distribucin de los distintos ti-
pos de Hb del hemate (fig. 4). La electroforesis a pH alcali-
no demuestra una banda de movilidad anormal situada entre
la HbA y HbA2 (nica si homocigosis). La confirmacin
diagnstica se basa en el anlisis del gen de la HbS median-
te PCR.
1350 Medicine. 2008;10(20):1344-53
Tratamiento. Las medidas bsicas empleadas se clasifican
en:
1. Medidas preventivas. Incluye vacunacin frente a Strep-
tococcus pneumoniae, administracin de antibiticos ante cual-
quier sndrome febril, suplementos con cido flico para
prevencin de las crisis megaloblsticas y administracin de
frmacos que aumentan la concentracin de HbF. La hidro-
xiurea produce un aumento de la HbF, impidiendo la forma-
cin de polmeros de HbS, y previene la aparicin de crisis
vasooclusivas. La dosis ms ampliamente aceptada es de 500
mg/da. La decitabina tambin aumenta la HbF y puede em-
plearse de forma subcutnea en pacientes en los que el trata-
miento con hidroxiurea no haya sido efectivo, en dosis de 0,2
mg/kg 1-3 veces a la semana21.
2. Tratamiento de la crisis vasooclusiva. Se instaurar anal-
gesia con perfusin de cloruro mrfico. El soporte transfu-
sional depender de la situacin clnica del paciente, aunque
est demostrado que puede espaciar el tiempo entre las cri-
sis22. Se administrar cobertura antibitica de amplio espec-
tro, puesto que las infecciones constituyen el factor desen-
cadenante ms frecuente, oxigenoterapia para evitar el
estado de desoxigenacin de la HbS y la sueroterapia para
evitar la deshidratacin y la aparicin de complicaciones re-
nales.
3. Trasplante de progenitores hematopoyticos. Est indicado
en nios menores de 16 aos con hermano HLA-idntico
que presenten complicaciones importantes en relacin con la
drepanocitosis.
Hemoglobinopata C. Se produce por la sustitucin del
cido glutmico de la posicin 6 por lisina en la cadena . Es
prcticamente exclusiva de la raza negra, correspondiendo
los pocos casos descritos en Espaa a las regiones de Anda-
luca y Extremadura. Al igual que la HbS, se acompaa de la
alteracin de la carga elctrica superficial del eritrocito y de
la disminucin de su solubilidad, por lo que la Hb tiende a
cristalizarse, sobre todo ante determinadas situaciones pre-
disponentes, como la hipoxia. Su expresividad clnica es va-
riable y depende de la alteracin gentica subyacente, pu-
diendo distinguirse los siguientes tipos:
1. HbC heterocigota (HbAC), que no presenta sntomas.
2. HbC homocigota (HbCC), la clnica vara desde los
individuos asintomticos a los que presentan anemia mode-
rada normoctica e hipercrmica, con reticulocitosis leve. En
el frotis se observan cristales intraeritrocitarios de HbC, en
forma de lnea gruesa, as como dianocitos. En ocasiones,
puede cursar con esplenomegalia, litiasis biliar y crisis de
B19.
3. Doble hemoglobinopata C y S (HbSC). Aparece fal-
ciformacin como consecuencia de la interaccin entre la
HbS y la HbC, pero menos grave que la drepanocitosis cl-
sica. Son frecuentes la hematuria recurrente, la necrosis
asptica de la cabeza del fmur o del hmero y los episodios
de infarto pulmonar.
El diagnstico se realiza por estudio electrofortico. A
pH alcalino aparece una banda anormal en la posicin de la
HbA2 (a diferencia de la HbS) con falciformacin negativa.
El tratamiento es prcticamente superponible al de la HbS.

Hemoglobinopatas inestables
Conjunto de patologas caracterizado por la alteracin de un
aminocido de las cadenas globnicas que condiciona la dis-
minucin de la solubilidad de la Hb, dando lugar a su preci-
pitacin y desnaturalizacin, con la aparicin de cuerpos de
inclusin intraeritrocitarios o cuerpos de Heinz. stos, jun-
to con la alteracin de la morfologa eritrocitaria que produ-
cen, son los responsables de la disminucin de la deformabi-
lidad del hemate, que ser destruido a su paso por el bazo.
Existen ms de 150 tipos descritos que se transmiten con he-
rencia autosmica dominante y se manifiestan en estado he-
terocigoto, siendo las formas homocigotas incompatibles
con la vida. Su clasificacin depende del lugar en el que se
produzca la alteracin del aminocido:
1. Alteracin a nivel de la cavidad del grupo hemo: Hb
Kln (hemoglobinopata inestable ms frecuente) y Hb
Hammersmith.
2. Alteracin de la estructura secundaria de la cadena
globnica: Hb Duarte, Santa Ana, Madrid, Gnova.
3. Alteracin de la estructura terciaria por sustitucin de
un residuo apolar interno por otro polar: Hb Bristol y Volga.
4. Alteracin de la superficie de contacto / con disocia-
cin de las cadenas globnicas: Hb Philly, Tacoma, Khartoum.
La clnica hemoltica puede desencadenarse por determi-
nados factores predisponentes tales como las infecciones o la
ingesta de frmacos oxidantes (tabla 3), sobre todo sulfamidas.
Adems de las crisis hemolticas, presentan anemia hemoltica
crnica de intensidad variable en funcin del grado de inesta-
bilidad de la molcula de Hb, de la tendencia a formar meta-
hemoglobina y de la afinidad por el oxgeno. Hay casos que
cursan con cianosis (HbM Saskatoon, HbM Hyde Park, HbM
Boston), con poliglobulia (HbM Bethesda) y otras asociadas a
fenotipo de -talasemia (Hb Suan Dok, Hb Ann Arbor) o -
talasemia (HbE, Hb Houston). El diagnstico se basa en la de-
mostracin de la presencia de los cuerpos de Heinz intraeritrocitarios.
Tambin son tiles las pruebas de estabilidad al calor y a dis-
tintos compuestos qumicos de la Hb (isopropanol), as como
la electroforesis convencional de Hb.
La medida teraputica ms eficaz ser evitar el contacto
con los factores que precipitan las crisis, puesto que no exis-
te ningn tratamiento efectivo y la esplenectoma es slo til
en el 50% de los casos con hemlisis grave.
Hemoglobinopatas con alteracin de la afinidad por el
oxgeno
Se producen como consecuencia de la sustitucin de un ami-
nocido en el punto de contacto entre las cadenas y , don-
de se regula la fijacin reversible del oxgeno molecular y se
mantiene el equilibrio oxi-Hb/desoxi-Hb. Existen ms de 118
variantes descritas, muchas de las cuales corresponden a mu-
taciones espontneas, aunque el patrn de transmisin es auto-
smico dominante. La heterocigosis tiene expresividad clnica,
mientras que la homocigosis es incompatible con la vida.
Las ms frecuentes son las que presentan afinidad aumen-
tada por el oxgeno, que presentan eritropoyetina elevada y
poliglobulia, como mecanismo compensador de la hipoxia pe-
rifrica, por lo que es necesario establecer el diagnstico dife-
rencial con la policitemia vera. Las hemoglobinopatas con afi-
nidad disminuida por el oxgeno son menos frecuentes y
ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS
suelen cursar con anemia y cianosis. Muchas de ellas se com-
portan como hemoglobinopatas inestables con hemlisis leve.
El diagnstico se basa en la electroforesis de Hb y en el
anlisis de la afinidad por el oxgeno. Dado que su curso cl-
nico es benigno, no suelen precisar tratamiento, slo en el
caso de que la poliglobulia conlleve sndrome de hipervisco-
sidad o el paciente presente otros factores de riesgo cardio-
vascular, siendo entonces necesaria la realizacin de fleboto-
mas de forma peridica.
Hemoglobinopata M
Se caracteriza por la presencia de hierro en estado frrico en
dos de los cuatro grupos hemo, por mutacin tanto de las ca-
denas como de las , dando lugar a un estado de oxigenacin
parcial continuo de la Hb. Reciben el nombre del rea geo-
grfica en el que aparecen y el patrn de herencia es autos-
mico dominante, siendo las formas homocigotas incompati-
bles con la vida. Las formas heterocigotas cursan con cianosis
aislada cuando la concentracin de Hb desoxigenada (metahe-
moglobina) supera los 50 g/l en sangre, sta es irreversible y no
cede con la administracin de sustancias reductoras, haciendo
que la sangre presente un color achocolatado tpico. Existen
casos que pueden manifestarse como hemoglobinopatas ines-
tables, apareciendo entonces datos de hemlisis. El diagnsti-
co se basa en la electroforesis a pH neutro y la confirmacin
diagnstica implica la demostracin del origen de la metahe-
moglobinemia, por lo que ser necesario analizar sus caracte-
rsticas espectroscpicas. Carecen de tratamiento especfico.
El dficit de NADH-diaforasa es otra causa congnita de
metahemoglobinemia no asociada a HbM, con la que es ne-
cesario establecer el diagnstico diferencial. A diferencia de
la HbM, se hereda con carcter autosmico recesivo y la cia-
nosis desaparece con la administracin de sustancias reduc-
toras como el azul de metileno. Existen causas adquiridas de
metahemoglobinemia que aparecen en individuos previa-
mente sanos tras la exposicin a determinados frmacos o a
agentes medioambientales con accin oxidante.
Talasemias
Las talasemias constituyen un grupo heterogneo de defec-
tos congnitos de la Hb con patrn de herencia autosmico
codominante23 que se caracteriza por la disminucin o ausen-
cia en la sntesis de cadenas de globina, de forma que se rom-
pe el equilibrio entre ellas, con la acumulacin intraeritroci-
taria de la excedente. Se denominan de acuerdo a la cadena
globnica cuya sntesis est alterada y su expresividad clnica
es variable, debido a la gran variabilidad molecular.
La palabra es de origen griego (thalassa: mar) y hace re-
ferencia a la especial predileccin que tiene esta enfermedad
por las poblaciones que habitan junto al mar. En los pases
del rea mediterrnea la frecuencia oscila entre el 1 y el 30%,
con un predominio de la -talasemia. Tambin hay una ele-
vada frecuencia en pases de Oriente Medio, sudeste asitico
y China, y en general en pases de paludismo endmico. La
-talasemia es la alteracin gentica ms frecuente en la po-
blacin mundial. Es frecuente la asociacin en un mismo in-
dividuo de talasemia y hemoglobinopata estructural23.
Medicine. 2008;10(20):1344-53 1351
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
TABLA 5
Caractersticas clnicas de la
-talasemia
Rasgo talasmico
Rasgo silente
-talasemia minor
Distribucin geogrfica
Mutacin cadena 1 gen 2 genes
Clnica Asintomtico Anemia leve con patrn Anemia moderada/intensa, ictericia,
frrico normal
Frotis manual Normal Microcitosis
e hipocroma
Electroforesis alcalina Normal Normal
La deficiencia en la sntesis de las cadenas y tiene tres
consecuencias: microcitosis e hipocroma, debido a una me-
nor concentracin de Hb intraeritrocitaria, eritropoyesis
ineficaz, por la precipitacin en el interior de los eritroblas-
tos de la globina en exceso y su posterior hemlisis, y dismi-
nucin de la vida media eritrocitaria, por hemlisis de los he-
mates alterados. Se producir un estado de sobrecarga
frrica, agravado por las transfusiones y por el estado de hi-
perplasia eritroide permanente secundario al aumento de
eritropoyetina, como mecanismo compensador de la hem-
lisis perifrica24.
El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de mi-
crocitosis y poliglobulia en varios miembros de una misma
familia. Los reticulocitos estarn menos aumentados de lo
que correspondera al grado de anemia, como consecuencia
de la eritropoyesis ineficaz. Apoya el diagnstico la cuantifi-
cacin de HbA2 y HbF y la electroforesis, pero el diagnsti-
co definitivo lo proporciona el estudio molecular que permi-
te identificar el punto y la naturaleza de la mutacin de la
cadena de ADN.
En el manejo teraputico de estos pacientes es comn a
los diferentes tipos de talasemias:
1. Soporte transfusional para mantener las cifras de Hb
por encima de 9-10 g/dl, asegurando as un correcto desarro-
llo ponderal y gonadal, as como la reduccin de la hepatoes-
plenomegalia secundaria a la hematopoyesis extramedular.
2. Tratamiento hormonal sustitutivo para paliar el retra-
so del crecimiento y del desarrollo gonadal.
3. Quelantes del hierro para disminuir la morbimortali-
dad que ocasiona la sobrecarga frrica secundaria al soporte
transfusional y a la eritropoyesis ineficaz. La deferoxamina
administrada por va parenteral contina siendo el quelante
ms empleado. Actualmente comienza a extenderse el uso de
formulaciones orales, como la deferiprona y el deferasirox.
4. Profilaxis de fenmenos trombticos, sobre todo en si-
tuaciones de riesgo, ya que en estos pacientes existe un esta-
do de hipercoagulabilidad debido, entre otros factores, a la
alteracin de la membrana eritrocitaria, de los factores de la
coagulacin y sus inhibidores.
5. El trasplante de progenitores hematopoyticos es el
nico tratamiento curativo. Est indicado en pacientes con
enfermedad grave, definida por la presencia de hepatomega-
lia, biopsia con fibrosis portal y ausencia de respuesta a la te-
rapia quelante.
1352 Medicine. 2008;10(20):1344-53
Hemoglobinopata H (HbH: 4) Sndrome de hidropesa fetal
rea mediterrnea y sudeste asitico rea mediterrnea y sudeste asitico
3 genes 4 genes
Anemia intensa, insuficiencia cardaca con edema
hepatoesplenomegalia generalizado y hepatoesplenomegalia. Incompatible
Sndrome ATR-X: asociado a retraso mental con la vida
Cuerpos de inclusin de HbH, microcitosis e Anisopoiquilocitosis, eritroblastos, macrocitosis
hipocroma e hipercroma
HbH 80%: HbH
20%: HbBart(4)
6. Frmacos que aumentan la HbF como hidroxiurea y 5-
azacitidina, aunque su eficacia es menor que en la drepano-
citosis.

-talasemia
Se caracteriza por la disminucin de la sntesis de las cadenas
-globina debido a la mutacin (generalmente delecin)24 de
los genes que la codifican en el cromosoma 16. La expresivi-
dad clnica depende de los genes afectados y vara desde las
formas asintomticas (1 gen) hasta las incompatibles con la
vida (4 genes). Se distinguen tres cuadros clnicos cuyas ca-
ractersticas se describen en la tabla 5.
-talasemia
Se produce por la disminucin (+) o ausencia (0) de la sn-
tesis de la globina, codificada por dos genes situados en el
cromosoma 11. La cantidad de expresin de los genes (+ o
0) da lugar a una gran variabilidad clnica, a lo cual contri-
buye la posible coexistencia de mutaciones del gen de la
globina y la cantidad de HbF25. Clnicamente podemos dis-
tinguir cuatro grupos:
Talasemia silente (disminucin leve de la sntesis de ca-
denas globina). Es asintomtica y slo ser detectada en
el contexto de un estudio familiar.
Talasemia minor o rasgo talasmico. Cursa con pseudo-
poliglobulia microctica, con anemia muy leve o cifras de Hb
normal que generalmente se detecta de forma casual. En la
prctica clnica suele confundirse con anemia de origen ferro-
pnico. Los niveles de HbA2 estn aumentados y en la mitad
de los casos se detecta un discreto aumento de HbF con elec-
troforesis normal.
Talasemia intermedia. Cursa con hemlisis crnica y ane-
mia moderada que generalmente no precisa soporte transfu-
sional. Dependiendo del grado de hemlisis y de anemia
podremos observar palidez, ictericia intermitente, espleno-
megalia, alteraciones seas con desarrollo estatural y gonadal
normal, litiasis biliar y sobrecarga frrica. La HbA2 (y a ve-
ces la HbF) estar aumentada, con electroforesis normal.
Talasemia maior o anemia de Cooley. Es la forma ms
grave, caracterizada por la ausencia de sntesis de las cadenas

de -globina con predominio prcticamente absoluto de la
HbF y ausencia total de HbA. Cursa con anemia intensa des-
de los primeros meses de vida, con necesidad de soporte
transfusional peridico. Estos individuos presentarn hepa-
toesplenomegalia, alteraciones seas con retraso del creci-
miento por hiperplasia eritroide, retraso pondoestatural por
hipoxia y hemocromatosis secundaria a las transfusiones.
  talasemia
Especialmente frecuente en el rea mediterrnea, se caracte-
riza por la disminucin o ausencia de la sntesis de las cade-
nas y , con gran heterogeneidad molecular que condicio-
na la importante variabilidad clnica. La forma heterocigota
es asintomtica, destacando nicamente microcitosis leve
y aumento de HbF (7-15%) de distribucin heterognea sin
aumento de HbA2 y electroforesis alcalina normal. Las for-
mas homocigotas se comportan como una talasemia inter-
media con microcitosis importante, ausencia de HbA y casi
el 100% de HbF. No suele precisar soporte transfusional.
Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal
La persistencia de la HbF durante la edad adulta, con valo-
res en torno al 17-30%, carece de expresividad clnica debi-
do a que el aumento de la sntesis de cadenas compensa el
desequilibrio producido por el aumento de cadenas , aun-
que puede acompaarse de una ligera microcitosis e hipo-
croma. Existen dos formas descritas, pancelular y heteroce-
lular, dependiendo de la distribucin de la HbF en el total de
los eritrocitos.
Hemoglobinopatas talasmicas
Se caracterizan por la mutacin de los genes de la globina
que produce simultneamente la disminucin de la sntesis y
la alteracin estructural de las cadenas globnicas. Presentan
clnica superponible a la de la talasemia26. Se diferencian la
hemoglobinopata E, limitada a ciertas poblaciones del sudeste
asitico, y la hemoglobina Lepore, de cadena globnica con un
fragmento y un fragmento normales, pero de tamao re-
ducido.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Glader BE, Lukens JN. Hereditary spherocytosis and other anemias due
to abnormalities in the red cell membrana. Wintrobes Clinical Hemato-
logy. 1999;1133-59.
ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS
2. Palej J. Clinical expression and laboratory detection of red cell membra-
ne protein mutations. Semin Hematol. 1993;30:249-83.
3. Eber S, Lux SE. Hereditary spherocytosis-defects in proteins
that connect the membrane skeleton to the lipid bilayer. Semin He-
matol. 2004;41:118-41.
4. Berga L, Vives Corrons JL, Feliu E, Woessner S, Rozman C. Hemorre-
ologa. Bases tericas y aplicaciones clnicas. Barcelona: Salvat; 1983.
5. Tamary H, Aviner S, Fred E. High incidence of early cholelithiasis de-
tected by ultrasonography in children and young adults with hereditary
spherocytosis. J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25:952-4.
6. Gallagher P, Jarolim P. Red cell membrane disorders. En:
Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein
LE, et al, editors. Hematology. Basic principles and practice. 4ed.
Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 669-91.
7. Bolton-Maggs PH. Guidelines for the diagnosis and manage-
ment of hereditary spherocytosis. Br J Haematol. 2004;126:455-74.
8. Marchetti M. Prophylactic splenectomy in mild hereditary spherocytosis:
analyzing the decision in different clinical scenarios. J Inter Med. 1998;
244:217-26.
9. Gallagher P. Hereditary elliptocytosis: spectrin and protein 4.1. Semin
Hematol. 2004;41:142-64.
10. Vives Corrons JL. En: Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives Corrons
JL, editores. Hematologa clnica. 5ed. Elsevier; 2006. p. 203-7.
11. Delaunay J, Stewart G, Lolascon A. Hereditary dehydrated and overhy-
drated stomatocytosis: recent advances. Curr Opin Hematol. 1999;6:110-
4.
12. Stewart GW, Amess JAL, Eber SW, Kingswood C, Lane PA, Smith B.
Thromboembolic disease after splenectomy for hereditary spherocytosis.
Br J Haematol. 1996;93:303-10.
13. Prchal JT, Gregg XT. Red cell enzymopathies. En: Hoffman R,
Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al, edi-
tors. Hematology. Basic principles and practice. 4ed. Philadelphia:
Elsevier; 2005. p. 653-9.
14. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydroge-
nase deficiency. Lancet. 2008;371:64-74.
15. Kaplan M, Hammerman C, Vreman HJ, Stevenson DK, Beutler E. Acu-
te hemolysis and severe neonatal hyperbilirubinemia in glucose-6-phosp-
hate dehydrogenase deficient heterozygotes. J Pediatr. 2001;139:137-40.
16. Siddiqui T, Khan AH. Hepatitis A and cytomegalovirus infection precipi-
tating acute hemolysis in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency.
Mil Med. 1998;163:434-5.
17. Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a
historical perspective. Blood. 2008;111:16-24.
18. Arese P, De Flora A. Pathophysiology of hemolysis in glucose-6-phosp-
hate dehydrogenase deficiency. Semin Hematol. 1990;27:1-40.
19. Embury SH, Hebbel RP, Mohandas N, Steinberg MH. Sickle cell
disease: basic principles and clinical practice. Nueva York: Raven
Press;1994.
20. Ataga KI, Cappellini MD, Rachmilewitz EA. Beta-thalassaemia
and sickle cell anaemia as paradigms of hypercoagulability. Br J Ha-
ematol. 2007;139:3-13.
21. Saunthararajah Y. Effects of 5-aza-2-deoxycytidine on fetal hemoglobin
levels, red cell adhesion and hematopoitic differentiation in patients with
sickle cell disease. Blood. 2003;102:3865-70.
22. Pegelow CH. Risk of recurrent stroke in patients with sickle cell disease
treated with erythrocyte transfusions. J Pediat. 1995;126:896.
23. Weatherall DJ, Clegg JB. Thalassaemia syndromes. 4 ed. Ox-
ford: Blackwell Science; 2001.
24. Forget G, Cohen A. Thalassaemia syndromes. En: Hoffman R,
Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al, edi-
tors. Hematology. Basic principles and practice. 4ed. Philadelphia:
Elsevier; 2005. p. 557-89.
25. Cunningham MJ, Macklin EA, Neufeld EJ, Cohen AR. Complications of
- Thalassaemia major in North America. Blood. 2004;104:34-9.
26. Fucharoen S, Ketvichit P, Pootrakul P, Wasi P. Clinical manifestation of
-Thalassaemia/haemoglobin E disease. J Ped Hematol Oncol. 2000;
22:552-7.
Pginas web
www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2005/jul-set05/133-139.html
www.lookfordiagnosis.com/cases.php?term=hemoglobinopat%C3%ADas&la
ng=2
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs308/es/index.html
Medicine. 2008;10(20):1344-53 1353