PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 906/ 68.1/ /2017
Pada hari ini, JUM`AT tanggal TIGA PULUH bulan JUNI Tahun dua ribu Tujuh belas
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Ari Widodo

Jabatan : Kepala Puskesmas Cikeusal Kab Serang
Alamat :Jl.Raya Cikeusal-Petir Km.21 Ds.Sukaratu
Kec.Cikeusal Kab. Serang 42175.
Untuk selanjutnya disebut KPA

2. Nama : Jayadi
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama perusahaan : CV.Aji Putra
Alamat : Kapuren RT 005 Serang Walantaka
Selanjutnya disebut PENYEDIA

Mengadakan kesepakatan Pembayaran Paket Pekerjaan BELANJA PENGADAAN CETAK

A. Berdasarkan :

1. Surat Pesanan (SP) : Nomor 906/66.1/VI/JKN

Tanggal 02 Juni 2017

2. Berita Acara Pemeriksaan dan : Nomor 906/67.2/BAPPHP/VI/2017

Penerimaan Hasil Pekerjaan Tanggal 20 Juni 2017

3. Berita Acara Hasil Pekerjaan : Nomor 906/67.3/PHP/VI/2017

Tanggal 20 Juni 2017

B. Sesuai point Syarat-Syarat umum Kontrak (SSUK) maka PENYEDIA berhak menerima
Pembayaran dari KPA sebesar total Nilai Kontrak Rp. 8.870.000(Delapan Juta Delapan
Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

C. PENYEDIA sepakat dibayarkan langsung kepada Penyedia

Demikian berita acara Pembayaran ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA Kuasa Pengguna Anggaran

CV.Aji Putra UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang

Jayadi Dr Ari Widodo

Direktur NIP. 19760911 201001 1 006