PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL

SURATPESANAN
( PENGADAAN LANGSUNG BARANG )
Nomor : 906/66.1/VI/JKN
Tanggal : 02 Juni 2017

ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DENGAN
CV.AJI PUTRA
UNTUK MELAKSANAKAN
BELANJA PENGADAAN CETAK

Nama Pekerjaan : Belanja Pengadaan Cetak

Lokasi Pekerjaan : UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
KPA : Kepala UPTD Puskemas Kecamatan Cikeusal
Program : Program JKN
Kegiatan : Belanja Operasional JKN
Kode Rekening : 5.2.2.06.01
Nilai Pekerjaan : Rp 8.870.000,-
( Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan

Dari : Ka. UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal : 30 Mei 2017
Nomor : 906/ 64.1 /IV/JKN
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Belanja Cetak

Berdasarkan Dokumen DPA JKN 2017 kegiatan Belanja Cetak kode rekening 5.2.2.06.01, Sebesar Rp.
8.870.000,- (Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ), terdapat item pekerjaan paket
pekerjaan sebagai berikut :

Nama Pekerjaan Pagu Anggaran

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Belanja Cetak Rp. 8.870.000,-

Dan bersama ini, juga kami sampaikan :

Spesifikasi Teknis ;
Harga Perkiraan Sendiri
Jadwal Kegiatan : Tanggal 30 Mei 30 Juni 2017

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Ari Widodo
NIP:19760911 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 906 /66.2/VI /JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran:

Nama : dr.Ari Widodo
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Alamat : Jl.Raya Cikeusal-Petir Km.21 kec.Cikeusal Kab.Serang 42175
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : Jayadi
Jabatan : Direktur
Alamat : Kp.Pengulah Rt 005 Kapuren- Serang Banten akarta Utara
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Rincian Barang :

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL

1 Family Folder 1000 PCS Rp 6,000 Rp 6,000,000
2 Rujukan Peserta 20 Buku Rp 10,000 Rp 200,000
3 Status Rawat Jalan 5 RIM Rp 10,000 Rp 50,000
4 Kartu Stok Obat 400 Lembar Rp 1,500 Rp 600,000
5 Pin Tata Nilai 65 Pcs Rp 13,000 Rp 845,000
6 Alur Pendaftaran 1 Pcs Rp 251,600 Rp 251,600
7 Maklumat Pelayanan 1 Pcs Rp 385,000 Rp 385,000
8 Jadwal Pelayanan dinding 1 Pcs Rp 380,000 Rp 380,000
9 Sampah Oganik dan Non 22 Lembar Rp 7,200 Rp 158,400
=== Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah === Rp 8,870,000
Harga sudah termasuk pajak.
2.Waktu penyelesaian 10 (Sepuluh ) hari Kalender dari tanggal 2 Juni 31 Juni 2017;
3.Alamat pengiriman barang adalah UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal Kab.Serang Jl.Raya Cikeusal
Petir Km.21 Cikeusal;
4.Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang akan dikenakan
denda keterlambatan sesuai dengan ketentuan;
5. Terhadap keterlambatan penyelesaian pembayaran kepada FKTP akan dikenakan sanksi
menurut Undang Undang.
Serang 2 Juni 2017
Yang menerima Pesanan: Yang memesan:
Untuk dan Atas Nama Untuk dan atas nama
CV.Aji Putra Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Selaku Penyedia Barang Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. Jayadi dr.Ari Widodo

Direktur Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

NOTA - DINAS

Kepada : Ka.UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Dari : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Tanggal : 31 Mei 2017
Nomor : 027/ 64.2 /V/Barjas
Sifat : Segera
Lampiran :-
Hal : Laporan Pengadaan Cetak

Memperhatikan Nota Dinas Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal selaku Kuasa Pengguna
Anggaran nomor : 906/64.1/IV/JKN serta Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Selaku PA tentang penunjukan Pejabat Pengadaan pada UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal telah
melaksanakan pemilihan penyedia Barang untuk:

Pekerjaan :Belanja Pengadaan Cetak

Kegiatan :Operasional JKN
Lokasi : UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Sumber Dana : JKN 2017

Proses pemilihan penyedia barang dilakukan melalui metode Pengadaan Langsung dan telah terpilih Calon
penyedia barang pekerjaan tersebut adalah :
Nama : CV.AJI PUTRA
Alamat : Kp.Pengulah Rt 005 Serang Banten
NPWP : 31.305.887.7-401.000
Kesepakatan Harga : Rp 8.870.000 ( Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)
(Termasuk Pajak)

Data hasil pelaksanaan pemilihan dapat diketahui:

1. Nilai PAGU : Rp 8.870.000,-
2. Nilai HPS : Rp 8.870.000,-
3. Harga Penawaran : Rp 8.870.000,-
4. Harga Negosiasi : Rp 8.870.000,-
5. Diperoleh efisiensi berdasarkan hasil negosiasi terhadap
PAGU : Rp 0,-

Sehubungan dengan hasil tersebut,kepada calon penyedia sebagaimana tersebut diatas dapat diberikan
Surat Pesanan dari Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal selaku KPA (Berkas Dokumen
pelaksanaan Pengadaan Langsung terlampir)
Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Hj.Yeni Susanti
NIP.19790615 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

LAMPIRAN SPESIFIKASI

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI

1 Spanduk MTQ 7X1 Glosy
2 Spanduk Revolusi Mental kecil
3 Spanduk Revolusi Mental 7X1 Glosy
4 4.2 jalan depan Aula
Jalur Evakuasi
Bahan : Flexy Korea Ukuran Panjang 7 meter lebar 1
Meter,untuk dipasang depan Ruang bersalin utama, dalam
rangka memperingati MTQ
Bahan : Flexy Korea Ukuran Panjang 4 meter lebar 1
Meter,untuk dipasang depan Garasi Ambulance utama, dalam
rangka menumbuhkan rasa peningkatan kinerja
Bahan : Flexy Korea Ukuran Panjang 7 meter lebar 1
Meter,untuk dipasang depan Ruang Bersalin utama, dalam
rangka menumbuhkan rasa peningkatan kinerja
Bahan Stiker Vinil anti luntur yang dipasang diatas acrylic
untuk mencegah cepat mengelupas, dipasang pada jalur:
4.1 Aula 4.10 Selasar Mushola 2
4.11selasar Ranap 2
4.3 Depan Pendaftaran 4.12 Selasar VK
4.4 Depan Ruang KIA 4.13 Selasar Mushola
4.5 Depan Ruang Tunggu 4.14 Selasar R.Tunggu
4.6 Depan Ruang Obat 4.15 Selasar R.tunggu 2
4.7Depan Ruang KB 4.16 Selasar R.Kusta
4.8 Samping Ruang Perawatan 4.17 Selasar Aula 2
4.9 selasar Ranap 4.18 Ruang Gudang

5 Stiker Keluarga Sehat Stiker vinyl Dipasang pada jendela kaca Poliklinik KIA(1)
6 Stiker Bijak penggunaan obat Stiker vinyl Dipasang pada jendela Kaca Poliklinik Apotek(2)
7 Stiker vinyl Dipasang pada jendela Kaca Poliklinik
Stiker Motto Puskesmas
Pendaftaran
8 Stiker Misi Visi Puskesmas Stiker vinyl Dipasang pada jendela kaca Pendaftaran
9 Papan Pengumuman Instansi Pustu Stiker vinyl Dipasang Pada depan Pustu Katulisan

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Ari Widodo
NIP.19760911 201001 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

KERJASAMA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL

DENGAN CV.AJI PUTRA

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas , Kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama :dr.Ari Widodo
NIP :19790611 201001 1 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata/III.c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Jayadi
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : CV.Aji Putra
Selanjutnya dalam Surat dalam Surat Kesepakatan ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan kerjasama sebagaimana
diatur dalam suatu naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal I
Dalam Surat Kesepakatan bersama ini CV.Aji Putra melakukan ikatan kerjasama
dengan UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal dalam hal Pengadaan Cetak ,
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat tentang pengadaan Cetak untuk
kebutuhan UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal
Pembayaran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara tunai
setelah dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) cair dalam kurun waktu tidak
Lebih dari Dua Puluh Delapan hari kalender.
PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan waktu kepada PIHAK KEDUA untuk
memberikan barang kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK YANG MELAKUKAN KESEPAKATAN KERJASAMA

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kuasa Pengguna Anggaran CV.Aji Putra
UPTD Puskesmas Kecamatan Cikeusal

Dr.Ari Widodo Jayadi

NIP.19760911 201001 1 006 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor:050/67.1/VI/BAST/2017

TENTANG
PAKET PEKERJAAN BELANJA CETAK

Pada hari ini Selasa , Tanggal Dua Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah diserahkan
kepada :
Nama : dr.Ari Widodo
NIP : 19760911 201001 1 006
Jabatan :Kuasa Pengguna Anggaran

Dari
Nama : Hj.Yeni Susanti
NIP : 19790615 200502 2 003
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa

Berupa Barang

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL

1 Family Folder 1000 PCS Rp 6,000 Rp 6,000,000
2 Rujukan Peserta 20 Buku Rp 10,000 Rp 200,000
3 Status Rawat Jalan 5 RIM Rp 10,000 Rp 50,000
4 Kartu Stok Obat 400 Lembar Rp 1,500 Rp 600,000
5 Pin Tata Nilai 65 Pcs Rp 13,000 Rp 845,000
6 Alur Pendaftaran 1 Pcs Rp 251,600 Rp 251,600
7 Maklumat Pelayanan 1 Pcs Rp 385,000 Rp 385,000
8 Jadwal Pelayanan dinding 1 Pcs Rp 380,000 Rp 380,000
9 Sampah Oganik dan Non 22 Lembar Rp 7,200 Rp 158,400
=== Delapan Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah === Rp 8,870,000

(Terlampir nota dan Kuitansi Pembelian)

Demikian Berita Acara ini dibuat, ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Dr.Ari Widodo Hj.Yeni Susanti

NIP.19760911 201001 1 006 NIP. 19790615 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl.Raya Cikeusal Petir Km. 21 Ds.Sukaratu,Serang 42175
Email: puskesmascikeusal@yahoo.co.id/Facebook : puskesmas cikeusal

NOTA