Anda di halaman 1dari 18

Presentasi Kasus Kecil

WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN TETANUS GRADE II,


ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, HYPERTENSIVE
HEART DISEASE COMPENSATA

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Residen Pembimbing

dr. Setya dr. Evi Nurhayatun, SpPD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

1
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN TETANUS GRADE II,


ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, HYPERTENSIVE
HEART DISEASE COMPENSATA

Oleh:
Salsha Amalia G99161090
Utari Nur Alifah G99161100

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Evi Nurhayatun, SpPD, M.Kes

2
BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Boyolali
No RM : 01361xxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 28 November 2016
Tanggal Periksa : 29 November 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dengan anak pasien di
Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 7K RS Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Mulut kaku sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien datang dengan keluhan mulut kaku sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Mulut dirasakan makin lama makin susah dibuka.
Pasien hanya mampu meringis dan sedikit kelihatan giginya. Pasien
juga mengalami kesulitan menelan, sehingga sulit untuk makan,
namun masih bisa minum sedikit-sedikit dengan bantuan dari
keluarga. Menurut keluarga pasien sempat demam tinggi 2 hari

3
sebelum mulut menjadi kaku, kemudian turun menjadi demam sumer-
sumer. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien menjadi sering
berkeringat banyak. Sebelumnya pasien ada riwayat sakit gigi dan
gusi bengkak seminggu sebelum mulut menjadi kaku, pasien hanya
berobat ke puskesmas dan diberi obat pereda nyeri dan bengkak.
Pasien juga merasakan adanya kekakuan dan nyeri otot pada
leher, pinggang dan kaki yang muncul 3 hari setelah mulut kaku.
Menurut keluarga, lengan pasien juga kaku dan terkadang tangan
menjadi mengepal. Perut dan punggung pasien terasa keras seperti
papan sehingga pasien kesulitan untuk mobilisasi. Keluhan kekakuan
ini dirasakan memberat jika pasien mendengar keramaian atau suara
keras dan terkena cahaya terang, pasien merasa lebih baik jika lampu
kamar dimatikan dan keadaan sekitarnya tidak ramai. Adanya
penurunan kesadaran dan riwayat trauma disangkal.
Pasien mengaku pernah tertusuk benda tajam, yaitu duri di
jempol kaki kiri 2 minggu sebelum keluhan mulut kaku muncul.
Pasien tertusuk duri saat sedang bekerja di sawah tanpa menggunakan
alas kaki, namun oleh pasien tidak dilakukan perawatan luka dan
dibiarkan menutup sendiri.
Pasien BAK 2-3x/hari masing-masing sebanyak -1gelas
belimbing, warna kuning, adanya nyeri, darah dan pasir saat berkemih
disangkal. Pasien belum BAB sejak keluhan muncul, kentut (+),
menurut keluarga pasien memang tidak teratur BAB.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mondok : disangkal


Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TBC : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

4
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan:
: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal

5
Alkohol : disangkal
Obat-obatan : disangkal
Makan minum : Makan 3 kali sehari porsi sedang ( 7-8 sendok makan)
dengan nasi, sayur, lauk pauk bervariasi.
Minum jamu : disangkal

Riwayat sosial ekonomi


Pasien bekerja sebagai petani, tinggal serumah bersama salah satu anak
perempuannya. Pasien berobat masih menggunakan fasilitas umum dan sedang
mengurus BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Mulut kaku 5 hari SMRS
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
3. Kepala : Pusing (-), Kepala cekot-cekot (-), nggliyer (-), kepala
terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), nyeri
kepala (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran berkurang (-/-),
keluar cairan atau darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), sakit gigi (-), gusi bengkak (-),
sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (+),
sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat

6
dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut membesar
(-), mual (-), muntah (-), nafsu makan
berkurang (-), nyeri perut (-), sulit BAB (+),
kentut (+), BAB hitam (-), BAB bercampur air
(-), BAB bercampur darah (-), BAB bercampur
lendir (-), rasa penuh di perut (-), cepat kenyang
(-), perut nyeri setelah makan (-), berat badan
menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), leher kaku (+), kemeng (+), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (+), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering
buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh
(-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/+) bekas tertusuk
duri di celah ibu jari kiri, kesemutan (-/-), tremor (-
/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)

7
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 November 2016 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi : 86 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,70C
VAS : 2 pada leher, pinggang dan kaki
3. Status gizi
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 21,5 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) normal, hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam mulai beruban,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-), risus
sardonicus (+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), trismus (+), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

8
10. Leher : JVP R+2 cm, leher kaku (+), trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC VI linea midclavicularis
sinistra 1 cm ke arah lateral
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah : SIC VI linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC VI linea medioclavicularis
sinistra
Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi

9
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-) , krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor

10
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi : supel, distended (-), opistotonus (+), defans
muskuler (+), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak
teraba, undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/+) bekas tertusuk duri di celah
jari jempol kiri, kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

11
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium darah
Tanggal : 29 November 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 10,6 g/dl 12,0 15,6
Hct 32 % 33 45
AL 7,5 3
10 / L 4,5 - 11,0

AT 209 103 / L 150 450

AE 3,74 106/ L 4,10 - 5,10


Golongan darah AB
INDEKS ERITROSIT
MCV 86,6 /um 80-96
MCH 28,3 Pg 28-33
MCHC 32,7 gr/dL 33-36
RDW 12,3 % 11,6-14,6
MPV 8,7 Fl 7,2-11,1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0,90 % 0-4
Basofil 0,50 % 0-2
Netrofil 82,80 % 55-80
Limfosit 10,70 % 22-44
Monosit 5,10 % 0-7
KIMIA KLINIK
GDS 93 mg/dl 60 140
SGOT 27 /L < 31

SGPT 19 /L <34
Creatinine 0,6 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 43 mg/dl < 50
ELEKTROLIT

12
Natrium darah 139 mmol/L 132 -146
Kalium darah 3,5 mmol/L 3,5 - 5,2
Kalsium Ion 1,18 mmol/L 1,17 1,29
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Foto Thorax
(29 Novemer 2011)

Cor : membesar
Paru : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan elevasi, kiri normal

13
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
- Cardiomegaly
- Hemidiaphragma kanan letak tinggi

V. RESUME

1. Keluhan Utama
Mulut kaku sejak 5 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan mulut kaku sejak 5 hari
SMRS. Disfagia (+), dan sempat demam tinggi 2 hari sebelum
mulut menjadi kaku. Pasien sering berkeringat banyak.
Sebelumnya ada riwayat sakit gigi dan gusi bengkak seminggu
sebelum mulut menjadi kaku.
Pasien juga merasakan kaku dan nyeri otot pada leher,
pinggang dan kaki yang muncul 3 hari setelah mulut kaku.
Lengan pasien juga kaku dan terkadang tangan menjadi
mengepal. Perut dan punggung pasien terasa keras seperti papan.
Keluhan dirasakan memberat jika pasien mendengar keramaian/
suara keras dan terkena cahaya terang, pasien merasa lebih baik
jika lampu kamar dimatikan dan keadaan sekitarnya tidak ramai.
Pasien pernah tertusuk duri di jempol kaki kiri 2 minggu
sebelum keluhan mulut kaku muncul, namun oleh pasien tidak
dilakukan perawatan luka.
Pasien BAK 2-3x/hari masing-masing sebanyak -1gelas
belimbing, warna kuning, adanya nyeri, darah dan pasir saat
berkemih disangkal. Pasien belum BAB sejak keluhan muncul,
kentut (+), menurut keluarga pasien memang tidak teratur BAB.

14
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit gula disangkal.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, dan kesan gizi cukup. Tekanan darah 150/90 mmHg, nadi
86 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,7oC, VAS 2.
Pemeriksaan fisik didapatkan : risus sardonicus (+), trismus (+),
opistotonus (+), defans muskuler (+), dan bekas luka tertusuk duri di
celah ibu jari kaki kiri
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Hb 10,6 g/dl; HCT 32%; Eritrosit 3,74 juta/ul; Neutrofil 82,80%;
; Limfosit 10,70%
b. Foto thorax
Cardiomegaly, hemidiaphragma kanan letak tinggi

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM


1. Tetanus grade II
2. Anemia normositik normokromik
3. Hipertensi stage I
4. a. Diagnosis fungsional : HHD compensata
c. Diagnosis anatomi : Left Ventricular Hypertrophy
d. Diagnosis etiologi : Hipertensi

15
Rencana Awal

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana


Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

1. Tetanus grade Anamnesis: Kultur darah Bed rest total Penjelasan KUVS / 12
II Mulut kaku Foto O2 2lpm kepada pasien jam
Perut keras panoramic Diet sonde TKTP dan keluarga Balance
Kaku leher, pinggang Uji resistensi 1700 kkal tentang kondisi, cairan
dan kaki antibiotik Inf. D5 + 2 ampul tatalaksana, Spasme otot
Riwayat tertusuk benda diazepam 20 mg komplikasinya,

tajam Inj. serta edukasi

Pemeriksaan fisik: Metronidazole pola makan.

Risus sardonicus (+) 500mg/6jam


Trismus (+) Inj. Tetanus
Opistotonus (+) Immunoglobulin
Defans muskuler (+) 3000iu

2 Anemia Lab : Gambaran Penjelasan KUVS/12

16
normositik Hb : 10,6 g/dl Darah Tepi kepada pasien jam
normokromik Hct : 32% Pemeriksaan dan keluarga
AE : 3,74.106/L retikulosit tentang kondisi,

MCHC : 32,7 gr/dL Kadar serum tatalaksana,


Fe komplikasinya,
serta edukasi
pola makan
3 Hipertensi Pemeriksaan fisik EKG Captopril Penjelasan KUVS
Heart Disease - Tekanan darah : Funduscopy 12,5mg/8jam kepada pasien /12jam
Compensata 150/90 mmHg Echocardiogr dan keluarga Balance
- Kardiomegali aphy tentang kondisi, cairan
Lab Foto Thorax : Tes fungsi tatalaksana,
- Kardiomegali ginjal komplikasinya,
serta edukasi
pola makan
\

17
18