Anda di halaman 1dari 58

I.

LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan


hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya. Dengan perkataan lain, masyarakat diharapkan mampu berperan sebagai pelaku
pembangunan kesehatan dalam menjaga, memelihara dan meningkatkan kesehatannya sendiri
serta berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakatnya.

Harapan tersebut dapat terwujud apabila masyarakat diberdayakan sepenuhnya dengan segala
daya yang dimiliki untuk dapat menerapkan PHBS dalam kehidupannya sehari-hari. Pemberdayaan
masyarakat harus dimulai sejak usia dini dan dapat dilakukan di sekolah-sekolah.

Anak sekolah merupakan generasi penerus bangsa yang perlu dijaga, ditingkatkan dan dilindungi
kesehatannya. Jumlah anak diperkirakan 30% dari total penduduk Indonesia, atau sekitar 73 juta
orang, sedangkan di Jawa Barat sekitar 12,6 juta orang. Usia sekolah merupakan masa keemasan
untuk menanamkan nilai-nilai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sehingga berpotensi menjadi
agen perubahan untuk mempromosikan PHBS, baik di lingkungan sekolah, keluarga dan
masyarakat.

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah sekumpulan perilaku yang dipraktekkan atas dasar
kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan individu /kelompok dapat menolong dirinya
sendiri dalam bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat.

Menurut data Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat, pada tahun 2007 di Jawa Barat terdapat 4.544
Taman Kanak-kanak (TK/RA), 19.287 Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah (SD/MI), 3.278 Sekolah
Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah (SMP/MTs), 1.775 Sekolah Menengah Atas/Sekolah
Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah (SMA/SMK/MA), 3.130 Pondok Pesantren (Pontren) serta 51
Sekolah Luar Biasa (SLB). Dari jumlah tersebut, sekolah yang sudah menerapkan PHBS di
sekolah melalui kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) baru mencapai 2.599 (57,20%) TK/RA,
16.671 (86,44%) SD/MI, 2.053 (62,63%) SMP/MTs, 1.413 (79,6% ) SMA/SMK/MA, 450 ( 14,4 % )
Pontren.

Sekolah selain berfungsi sebagai tempat pembelajaran, juga dapat menjadi tempat dengan potensi
ancaman penularan penyakit, jika tidak dikelola dengan baik. Disamping itu usia sekolah merupakan
masa rawan terserang berbagai penyakit. Munculnya berbagai penyakit yang sering menyerang
anak usia sekolah (usia 6-10 tahun), ternyata umumnya berkaitan dengan Perilaku Hidup Bersih

PHBS DI SEKOLAH 1
dan Sehat (PHBS). Oleh karena itu menanamkan nilai-nilai PHBS di sekolah merupakan kebutuhan
mutlak untuk menjaga, meningkatkan dan melindungi anak sekolah serta dapat dilakukan melalui
pendekatan Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ).

Penerapan PHBS di sekolah merupakan salah satu upaya strategis untuk menggerakkan dan
memberdayakan sekolah dan lingkungannya untuk hidup bersih dan sehat. Sekolah yang ber-
PHBS akan membentuk anak yang sehat dan cerdas. Anak yang sehat dan cerdas merupakan aset
dan modal pembangunan kesehatan di masa depan.
PHBS di sekolah diarahkan untuk memberdayakan setiap siswa, guru dan masyarakat lingkungan
sekolah agar tahu, mau dan mampu menolong diri sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan
PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat. Pembinaan PHBS di sekolah bertujuan
untuk mempercepat terwujudnya sekolah ber PHBS untuk menjadi sekolah sehat.

Pembinaan PHBS di Tempat Kerja dilaksanakan atas dasar Kepmenkes Nomor


1114/Menkes/SK/X/2004 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah, dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1429/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Lingkungan Sekolah. Di Provinsi Jawa Barat telah
dicanangkan Gerakan Sadar PHBS (GESAD PHBS) melalui dukungan kebijakan berupa Nota
Kesepahaman antara Pemerintah Provinsi Jawa Barat dengan Tim Penggerak Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga (TP-PKK) Provinsi Jawa Barat Nomor 147.14/03/Otdakra/2009 dan
01/NK/PKK.Prov.JB/ II/2009 tentang Gerakan Sadar Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Gesad
PHBS).

Berdasarkan hal tersebut diatas dan agar pelaksanaan PHBS di sekolah dapat berjalan dengan
baik, maka disusun pedoman pelaksanaan PHBS di sekolah. Pedoman ini diharapkan dapat
memberikan pemahaman yang jelas dan dijadikan salah satu acuan dalam pelaksanaan PHBS di
sekolah. Sebagai permulaan dalam pelaksanaan PHBS di sekolah, dibagi dalam tiga tahapan, yaitu:
1. PHBS sekolah strata pratama
2. PHBS sekolah strata madya
3. PHBS sekolah strata utama

Program ini merupakan program keterpaduan antara Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Tim
Penggerak Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (TP-PKK) Provinsi Jawa Barat, yang
mempunyai perhatian bersama agar wajib belajar pendidikan dasar (Wajar Dikdas) 12 tahun tidak
saja mampu menghasilkan anak-anak yang pintar tetapi juga mampu menghasilkan anak-anak yang
sehat dan mempunyai ketaqwaan, keimanan kepada Allah SWT.

PHBS DI SEKOLAH 2
II. TUJUAN DAN MANFAAT PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT SEKOLAH

Pedoman pelaksanaan ini dibuat untuk membantu melaksanakan kegiatan PHBS di sekolah
sebagai wujud tindak lanjut kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) yang telah dikenal lebih
dahulu dengan program utamanya TRIAS UKS, yaitu : Pendidikan Kesehatan, Pelayanan
Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat. Tujuan Umum Trias UKS adalah
meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didik serta menciptakan
lingkungan sekolah yang sehat sehingga tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal
dalam upaya membentuk manusia Indonesia yang berkualitas.

A. Tujuan PHBS di Sekolah

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah mempunyai tujuan :

1. Tujuan Umum :
Memberdayakan setiap siswa, guru dan masyarakat lingkungan sekolah agar tahu, mau dan
mampu menolong diri sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan berperan
aktif dalam mewujudkan sekolah sehat.
2. Tujuan Khusus:
a. Meningkatkan pengetahuan tentang PHBS bagi setiap Siswa, Guru dan Masyarakat
lingkungan sekolah.
b. Meningkatkan peran serta aktif setiap Siswa, Guru dan Masyarakat lingkungan sekolah
ber PHBS di sekolah.
c. Memandirikan setiap Siswa, Guru dan Masyarakat lingkungan sekolah ber PHBS.

B. MANFAAT PHBS DI SEKOLAH

1. Manfaat bagi siswa:


a. Meningkat kesehatannya dan tidak mudah sakit
b. Meningkat semangat belajar
c. Meningkat produktivitas belajar
d. Menurunkan angka absensi karena sakit
2. Manfaat warga sekolah:
a. Meningkatkannya semangat belajar siswa berdampak positif terhadap pencapaian target
dan tujuan
b. Menurunnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan oleh orang tua
c. Meningkatnya citra sekolah yang positif

PHBS DI SEKOLAH 3
3. Manfaat bagi sekolah:
a. Adanya bimbingan teknis pelaksanaan pembinaan PHBS di sekolah
b. Adanya dukungan buku pedoman dan media promosi PHBS di sekolah
4. Manfaat bagi masyarakat
a. Mempunyai lingkungan sekolah yang sehat
b. Dapat mencontoh perilaku hidup bersih dan sehat yang diterapkan oleh sekolah
5. Manfaat bagi pemerintah provinsi /kabupaten /kota
a. Sekolah yang sehat menunjukkan kinerja dan citra pemerintah provinsi/kabupaten/kota
yang baik
b. Dapat dijadikan pusat pembelajaran bagi daerah lain dalam pembinaan PHBS di sekolah

PHBS DI SEKOLAH 4
III. SASARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN SEKOLAH

1. Siswa Peserta Didik


2. Warga sekolah (Kepala Sekolah, Guru, Karyawan Sekolah, Komite Sekolah, Orang Tua Siswa)
3. Masyarakat lingkungan sekolah (penjaga kantin, satpam, dll.)

IV. STRATA PELAKSANAAN PHBS SEKOLAH :

PHBS tatanan sekolah dibagi menjadi tiga (3) strata dengan kegiatan di tiap strata yang bertambah
sesuai stratanya yaitu :

1. PHBS Strata Pratama (STRATA PALING RENDAH )


a. Memelihara rambut agar bersih dan rapih
b. Memakai pakaian bersih dan rapih
c. Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih
d. Memakai sepatu bersih dan rapih
e. Berolahraga teratur dan terukur
f. Tidak merokok di Sekolah
g. Tidak menggunakan NAPZA

2. PHBS Strata Madya (STRATA MENENGAH)


a. Memelihara rambut agar bersih dan rapih
b. Memakai pakaian bersih dan rapih
c. Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih
d. Memakai sepatu bersih dan rapih
e. Berolahraga teratur dan terukur
f. Tidak merokok di sekolah
g. Tidak menggunakan NAPZA
h. Memberantas jentik nyamuk
i. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
j. Menggunakan air bersih
k. Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
l. Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah kering,
sampah berbahaya)

PHBS DI SEKOLAH 5
3. PHBS Strata Utama (STRATA PALING BAIK)
a. Memelihara rambut agar bersih dan rapih
b. Memakai pakaian bersih dan rapih
c. Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih
d. Memakai sepatu bersih dan rapih
e. Berolahraga teratur dan terukur
f. Tidak merokok di sekolah
g. Tidak menggunakan NAPZA
h. Memberantas jentik nyamuk
i. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
j. Menggunakan air bersih
k. Mencuci tangan dengan air mengalir dan memakai sabun
l. Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah kering,
sampah berbahaya)
m. Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah
n. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan.

PHBS DI SEKOLAH 6
V. INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL PHBS SEKOLAH

Semua Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) diharapkan dilaksanakan di sekolah. Namun sekolah
telah masuk kategori sekolah sehat bila siswa, guru dan masyarakat sekolah telah menerapkan perilaku
sebagaimana tercantum dalam tabel berikut ini. Perilaku tersebut menjadi tolok ukur dalam strata PHBS
tatanan sekolah.

Tabel : Indikator PHBS Sekolah

Strata Pratama Strata Madya Strata Utama


1 Memelihara rambut agar Perilaku di strata Pratama, Perilaku di strata Madya,
bersih dan rapih ditambah : ditambah :
2 Memakai pakaian bersih dan 8* Memberantas jentik nyamuk 13.* Mengkonsumsi jajanan sehat
rapih dari kantin sekolah
3 Memelihara kuku agar selalu 9.* Menggunakan jamban yang
pendek dan bersih bersih dan sehat
4 Memakai sepatu bersih dan 10. Menggunakan air bersih 14* Menimbang berat badan dan
rapih mengukur tinggi badan
setiap bulan
5* Berolahraga teratur dan 11.*
Mencuci tangan dengan air
terukur mengalir dan memakai
sabun
6* Tidak merokok di Sekolah 12.* Membuang sampah ke
7 Tidak menggunakan NAPZA tempat sampah yang terpilah
(sampah basah, sampah
kering, sampah berbahaya)
*Merupakan indikator PHBS secara nasional

PHBS DI SEKOLAH 7
DEFINISI OPERASIONAL

1. Memelihara rambut agar bersih dan rapih adalah mencuci rambut secara teratur dan
menyisirnya sehingga terlihat rapih. Rambut yang bersih adalah rambut yang tidak kusam,
tidak berbau dan tidak berkutu. Memeriksa kebersihan dan kerapihan rambut dapat dilakukan
oleh dokter kecil/kader kesehatan/guru UKS minimal seminggu sekali.
2. Memakai pakaian bersih dan rapih adalah memakai baju yang tidak ada kotorannya,
tidak berbau dan rapih. Pakaian yang bersih dan rapih diperoleh dengan mencuci baju setelah
dipakai dan dirapihkan dengan diseterika. Memeriksa baju yang dipakai dapat dilakukan oleh
dokter kecil/ kader kesehatan/guru UKS minimal seminggu sekali.
3. Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih adalah memotong kuku sebatas
ujung jari tangan secara teratur dan membersihkannya sehingga tidak hitam/kotor. Memeriksa
kuku secara rutin dapat dilakukan oleh dokter kecil/kader kesehatan/guru UKS minimal
seminggu sekali.
4. Memakai sepatu bersih dan rapih adalah memakai sepatu yang tidak ada kotoran
menempel pada sepatu, rapih, misalnya ditalikan bagi sepatu bertali, dsb. Sepatu bersih
diperoleh bila sepatu dibersihkan setiap kali sepatu kotor. Memeriksa sepatu yang dipakai
siswa dapat dilakukan oleh dokter kecil/kader kesehatan/guru UKS minimal seminggu sekali.
5. Berolahraga teratur dan terukur adalah siswa/guru/masyarakat sekolah lainnya
melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur minimal tiga kali seminggu selang sehari.
Olahraga teratur dapat memelihara kesehatan fisik dan mental serta meningkatkan kebugaran
tubuh sehingga tubuh tetap sehat dan tidak mudah jatuh sakit. Olah raga dapat dilakukan di
halaman secara bersama-sama, di ruangan olahraga khusus (bila tersedia) dan juga di
ruangan kerja bagi guru/karyawan sekolah berupa senam ringan dikala istirahat sejenak dari
kesibukan kerja. Sekolah diharapkan membuat jadwal teratur untuk berolah-raga bersama,
serta menyediakan alat/sarana untuk berolahraga.
6. Tidak merokok di sekolah adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak
merokok di lingkungan sekolah. Merokok berbahaya bagi kesehatan perokok dan orang yang
berada di sekitar perokok. Dalam satu batang rokok yang diisap akan dikeluarkan 4000 bahan
kimia berbahaya di antaranya: Nikotin (menyebabkan ketagihan dan kerusakan jantung serta
pembuluh darah); Tar (menyebabkan kerusakan sel paru-paru dan kanker) dan CO
(menyebabkan berkurangnya kemampuan darah membawa oksigen, sehingga sel-sel tubuh
akan mati). Tidak merokok di lingkungan sekolah dapat menghindarkan adalah anak
sekolah/guru/masyarakat sekolah dari kemungkinan terkena penyakit-penyakit tersebut di
atas. Sekolah diharapkan membuat peraturan dilarang merokok di lingkungan sekolah.
Siswa/guru/masyarakat sekolah bisa saling mengawasi di antara mereka untuk tidak merokok

PHBS DI SEKOLAH 8
di lingkungan sekolah dan diharapkan mengembangkan kawasan tanpa rokok/kawasan bebas
asap rokok.
7. Tidak menggunakan NAPZA adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah tidak
menggunakan NAPZA (Narkotika Psikotropika Zat Adiktif). Penggunaan NAPZA
membahayakan kesehatan fisik maupun psikis pemakainya.
8. Memberantas jentik nyamuk adalah adanya upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan sekolah yang dibuktikan dengan tidak ditemukan jentik nyamuk, pada tempat-
tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, pot bunga/alas pot bunga, wadah
pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, dan barang-barang bekas/tempat-
tempat yang bisa menampung air yang ada di lingkungan sekolah. Memberantas jentik di
lingkungan sekolah dilakukan dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), melalui kegiatan
menguras dan menutup tempat-tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas dan
menghindari gigitan nyamuk. Dengan lingkungan bebas jentik diharapkan dapat mencegah
terkena penyakit akibat gigitan nyamuk, seperti demam berdarah, cikungunya, malaria dan kaki
gajah. Sekolah diharapkan membuat pengaturan untuk melaksanakan PSN minimal satu
minggu sekali.
9. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat adalah anak sekolah/guru/masyarakat
sekolah menggunakan jamban/WC/kakus leher angsa dengan tangki septic atau lubang
penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir saat buang air besar dan buang air kecil.
Menggunakan jamban yang bersih dan sehat setiap buang kali air besar ataupun buang air
kecil, dapat menjaga lingkungan disekitar sekolah menjadi bersih, sehat dan tidak berbau.
Disamping itu tidak mencemari sumber air yang ada di sekitar lingkungan sekolah serta
menghindari datangnya lalat atau serangga yang dapat menularkan penyakit, seperti diare,
disentri, tipus, kecacingan dan penyakit lainnya. Sekolah diharapkan menyediakan jamban
yang memenuhi syarat kesehatan dalam jumlah yang cukup untuk seluruh siswa serta terpisah
antara siswa laki-laki dan perempuan. Perbandingan jamban dengan pemakai adalah 1:30
untuk laki-laki, dan 1:20 untuk perempuan.
10. Menggunakan air bersih adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah menggunakan
air bersih untuk kebutuhan sehari-hari di lingkungan sekolah. Sekolah diharapkan menyediakan
sumber air yang bisa berasal dari air sumur terlindung, air pompa, mata air terlindung,
penampungan air hujan, air ledeng dan air dalam kemasan (sumber air berasal dari sumur
pompa, sumur, mata air terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan
kotoran atau limbah/WC). Air diharapkan tersedia dalam jumlah yang memenuhi kebutuhan
dan tersedia setiap saat.
11. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun adalah anak
sekolah/guru/masyarakat sekolah selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah buang air
besar/sesudah buang air kecil, sesudah beraktivitas dan/atau setiap kali tangan kotor dengan

PHBS DI SEKOLAH 9
memakai sabun dan air bersih yang mengalir. Air bersih yang mengalir akan membuang
kuman-kuman yang ada pada tangan yang kotor, sedangkan sabun selain membersihkan
kotoran juga dapat membunuh kuman yang ada di tangan. Diharapkan tangan menjadi bersih
dan bebas dari kuman serta dapat mencegah terjadinya penularan penyakit seperti diare,
disentri, kolera, tipus, kecacingan, penyakit kulit, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) dan
Flu Burung.
12. Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah basah, sampah
kering, sampah berbahaya) adalah anak sekolah/guru/masyarakat sekolah membuang
sampah pada tempat sampah yang tersedia. Diharapkan tersedia tempat sampah yang terpilah
antara sampah organik, non-organik dan sampah bahan berbahaya. Sampah selain kotor dan
tidak sedap dipandang juga mengandung berbagai kuman penyakit. Membiasakan membuang
sampah pada tempat sampah yang tersedia akan sangat membantu anak
sekolah/guru/masyarakat sekolah terhindar dari berbagai kuman penyakit.
13. Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah adalah adalah anak
sekolah/guru/masyarakat sekolah mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin/warung sekolah
atau bekal yang dibawa dari rumah Sebaiknya sekolah menyediakan warung sekolah sehat
dengan makanan yang mengandung gizi seimbang dan bervariasi, sehingga membuat tubuh
sehat dan kuat, angka absensi anak sekolah menurun dan proses belajar berjalan baik.
14. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap bulan adalah siswa
ditimbang berat badan dan diukur tinggi badan setiap bulan agar diketahui tingkat
pertumbuhannya. Hasil penimbangan dan pengukuran dibandingkan dengan dengan standar
berat badan dan tinggi badan sehingga diketahui apakah pertumbuhan siswa normal atau tidak
normal.

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah sekumpulan perilaku yang dipraktekkkan atas
dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan individu/keluarga/kelompok dapat
menolong dirinya sendiri dalam bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat.

Sekolah adalah tempat berkumpul dan beraktifitas bagi siswa dalam menimba ilmu pengetahuan.
Sekolah yang dimaksud mencakup TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA termasuk
penyelenggara Non Formal/Pesantren ( PAUD, baik pemerintah maupun swasta ).

PHBS di sekolah adalah upaya untuk memberdayakan siswa, guru, dan masyarakat lingkungan
sekolah agar tahu, mau dan mampu mempraktekkan PHBS, dan berperan aktif dalam mewujudkan
Sekolah Sehat.

Sekolah Sehat adalah sekolah yang telah menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat dalam
kegiatan sehari- hari di sekolah sehingga terwujudnya sekolah sehat.

PHBS DI SEKOLAH 10
VI. PENGORGANISASIAN

Pelaksanaan pembinaan PHBS di Sekolah, akan dapat berjalan optimal bila ada pengorganisasian
kegiatan PHBS. Pengorganisasian dimulai dari :
1. Tingkat provinsi, yaitu Tim Pembina PHBS dengan koordinator di Sekretariat Daerah
Provinsi dengan melibatkan unsur Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah, Tim
Penggerak Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga, Dinas Pendidikan, Dinas Tenaga
Kerja, Dinas Perhubungan, Dinas Tata Ruang dan Pemukiman, Dinas Kesehatan.
Tim ini adalah Tim Pembina PHBS secara keseluruhan mencakup tatanan PHBS-Rumah
Tangga, PHBS Sekolah, PHBS Tempat Kerja, PHBS Tempat-tempat Umum dan PHBS
Sarana Kesehatan. Tim ini bisa disusun secara tersendiri atau merupakan sub-Tim dari suatu
Tim yang telah ada dimana pembinaan Gerakan Sadar PHBS merupakan salah satu
kegiatannya. Misalnya sub-tim dari Tim / Forum Provinsi Siaga Sehat.
2. Tingkat kabupaten/kota, yaitu Tim Pembina PHBS dengan koordinator di Sekretariat Daerah
Kabupaten/Kota dan melibatkan unsur Badan Pengelolaan Lingkungan Hidup Daerah, Dinas
Pendidikan, Dinas Tenaga Kerja, Dinas Perhubungan, Dinas Tata Ruang dan Pemukiman,
Dinas Kesehatan. Tim ini adalah Tim Pembina PHBS secara keseluruhan mencakup tatanan
PHBS-Rumah Tangga, PHBS Sekolah, PHBS Tempat Kerja, PHBS Tempat-tempat Umum
dan PHBS Sarana Kesehatan. Tim ini bisa disusun secara tersendiri atau merupakan sub-
Tim dari suatu Tim yang telah ada dimana pembinaan Gerakan Sadar PHBS merupakan
salah satu kegiatannya. Misalnya sub-tim dari Tim / Forum Kabupaten/Kota Siaga Sehat.
3. Tim PHBS di sekolahyaitu Tim yang akan menjadi fasilitator dalam meningkatkan PHBS di
Sekolah masing-masing. Tim terdiri dari Tim Inti didukung Pokja dengan anggota dari setiap
kelas sebagai pemantau di kelasnya masing-masing. Tim ini dapat melibatkan Organisasi
Siswa, Komite Sekolah, Dharma Wanita sebagai mitra dalam pembinaan PHBS di sekolah.

PHBS DI SEKOLAH 11
VII. SRATEGI DAN LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

A. STRATEGI
1. Melaksanakan advokasi yakni pendekatan kepada para pengambil
keputusan/kebijakan. Tujuan advokasi adalah untuk memperoleh dukungan dan kesepakatan
(dana, sarana, tenaga, dan lain lain) dalam pelaksanaan dan penerapan PHBS di Sekolah.
Advokasi dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan beserta jajarannya kepada
Gubernur/Bupati/Walikota untuk mengeluarkan kebijakan tentang PHBS di Sekolah dan
Kepala Dinas Pendidikan serta para Kepala Sekolah agar mendukung pelaksanaan PHBS di
sekolah. Diharapkan seluruh jajaran pengambil kebijakan menyadari betapa pentingnya
mendukung penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Sekolah.

2. Melakukan Pembinaan Suasana (Social Support).


Upaya ini dilakukan untuk membangun opini siswa/guru/masyarakat sekolah guna mendukung
penerapan PHBS di sekolah. Bina Suasana dilakukan oleh para pimpinan sekolah, didukung
tim/pokja inti/kader sekolah/dokter kecil di lingkungan sekolah.

3. Melakukan Pemberdayaan Karyawan/Pegawai .


a. Sosialisasi PHBS di sekolah kepada siswa/guru/masyarakat sekolah.
b. Gerakan-gerakan sebagai implementasi PHBS di sekolah kerja sesuai dengan
indikator PHBS di sekolah.
c. Pemantauan implementasi Gerakan Sadar PHBS di sekolah secara berkala.
Pemantauan dilakukan oleh Tim Pemantau dalam hal ini bisa dikaitkan dengan Lomba,
misalnya dalam rangka Peringatan Hari Kemerdekaan. Cara pemantauan dapat
dilaksanakan dengan melakukan kunjungan ke sekolah didukung dengan melihat laporan
pelaksanaan kegiatan PHBS di sekolah. Format pemantauan/penilaian tercantum dalam
lampiran buku pedoman ii.

B. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN

1. PERENCANAAN

a. Pembentukan Tim Inti PHBS


Pembentukan Tim Inti PHBS, terdiri dari unsur Pendidikan, Kesehatan, Badan
Pengelola Lingkungan Hidup Daerah (BPLHD) dan TP-PKK serta unsur lainnya, yang

PHBS DI SEKOLAH 12
melaksanakan persiapan pembinaan PHBS di sekolah terutama mengenai
pembagian peran dalam pembinaan PHBS di sekolah.
Selanjutnya di setiap sekolah dibentuk pula tim/pokja inti yang diharapkan dapat
melakukan advokasi kepada pimpinan untuk mendukung pelaksanaan Gerakan
Sadar PHBS di Sekolah. Tim inti juga diharapkan melakukan analisis situasi PHBS di
sekolah sebagai dasar menyusun rencana kerja.

b. Analisis Situasi
1) Tim/pokja inti di sekolah melakukan pengkajian ulang tentang:
a) Ada atau tidaknya komitmen dan kebijakan pimpinan sekolah tentang
pembinaan Gerakan Sadar PHBS di sekolah.
b) Sikap dan perilaku sasaran (siswa, warga sekolah, dan masyarakat
lingkungan sekolah) terhadap kebijakan Gerakan Sadar PHBS di sekolah
2) Melaksanakan kajian awal PHBS di sekolah dengan menggunakan Format
Pemantauan/Penilaian PHBS di Sekolah untuk memperoleh data sebagai dasar
untuk membuat kebijakan pembinaan Gerakan Sadar PHBS di Sekolah.
Responden pemantauan hendaknya mencakup seluruh siswa di seluruh kelas,
dipilih secara random. Jumlah responden kurang lebih 5-10% dari jumlah siswa.

c. Penyiapan infrastruktur
1) Membuat surat keputusan tentang penanggungjawab dan pengawas PHBS di
sekolah
2) Pelatihan bagi pengelola PHBS di sekolah
3) Menyusun mekanisme dan saluran pesan PHBS di sekolah
4) Menyusun materi sosialisasi PHBS di sekolah
5) Pembuatan dan penempatan pesan pesan PHBS di tempat tempat yang
strategi di sekolah
6) Instrumen pengawasan PHBS di sekolah

d. Penyusunan kebijakan PHBS di sekolah


Pihak pimpinan sekolah melakukan dialog dengan para guru, komite sekolah dan Tim
pelaksana atau Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), tentang :
1) Maksud, tujuan dan manfaat penerapan PHBS di sekolah
2) Membahas rencana kebijakan penerapan tentang penerapan PHBS di sekolah
3) Meminta masukan tentang penerapan tentang PHBS di sekolah beserta
antisipasi,kendala dan alternative solusinya.
4) Menetapkan penanggungjawab PHBS di sekolah dan mekanisme
pengawasannya

PHBS DI SEKOLAH 13
5) Membahas cara sosialisasi yang efektif bagi siswa , warga sekolah dan
masyarakat sekolah.
6) Membentuk kelompok kerja penyusunan kebijakan PHBS di sekolah oleh
pimpinan sekolah. Kelompok kerja membuat kebijakan yang jelas mencakup
tujuan dan cara melaksanakan PHBS di sekolah

2. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
a. Sosialisasi Penenerapan PHBS
1) Sosialisasi konsep PHBS di sekolah terhadap penanggung jawab/pemantau tiap
kelas.
2) Sosialisasi penerapan PHBS di sekolah kepada seluruh siswa/guru/masyarakat
sekolah.
3) Penempatan pesan pesan PHBS di tempat-tempat yang strategis, misalnya : poster,
stiker, papan pengumuman, dll.

b. Penerapan Gerakan Sadar PHBS


1) Penyediaan sarana dan prasarana disekolah, seperti air bersih, jamban sehat,
tempat cuci tangan, sarana olah raga, kantin sehat, dll
2) Menanamkan nilai nilai untuk berPHBS kepada siswa/guru/masyarakat sekolah
melalui/sesuai dengan kurikulum yang berlaku (intra kurikuler). Untuk penegakkan
nilai PHBS sebaiknya disepakati sanksi bagi pelanggar maupun reward/hadiah bagi
para pelaksana PHBS terbaik.
3) Menanamkan nilai nilai untuk be-PHBS kepada siswa guru/masyarakat sekolah
melalui kegiatn ekstra -kurikuler, seperti:
a) Kerja bakti dan lomba kebersihan kelas
b) Aktivitas kader kesehatan sekolah/dokter kecil
c) Pemeriksaan kualitas air secara sederhana
d) Pemeliharaan jamban sekolah
e) Pemeriksaan jentik nyamuk di sekolah
f) Demo/gerakan cuci tangan dan gosok gigi yang baik dan benar
g) Pembudayaan olahraga yang teratur dan terukur
h) Pemeriksaan rutin kebersihan kuku,rambut,telinga,gigi dan sebagainya
4) Melakukan bimbingan hidup bersih dan sehat melalui konseling
5) Melaksanakan penyuluhan dan latihan ketrampilan dengan melibatkan peran aktif
siswa,guru dan orang tua melalui :
a) Penyuluhan kelompok
b) Pemutaran kaset/radio/film

PHBS DI SEKOLAH 14
c) Penempatan media promosi PHBS sekolah seperti poster
d) Penyebaran leaflet
e) Pembuatan majalah dinding
6) Koordinasi dengan Puskesmas/Tim Pembina UKS, untuk integrasi dengan program
kesehatan sekolah ( UKS ).
a) Dokter kecil/ Kader Kesehatan, minimal 10 % dari total siswa.
b) Ruang UKS
c) Peralatan dan sarana UKS (UKS Kit )
d) Penjaringan Kesehatan (1 tahun/1x untuk siswa kelas I)
e) Penyuluhan Kesehatan (minimal 1 bulan/ 1x)
f) Pemeriksaan Kesehatan Siswa oleh Guru UKS (1 minggu/ 1x)
g) Pramuka (Saka Bhakti Husada; Palang Merah Remaja)
h) Pendataan UKS (pengelompokkan ke dalam strata Minimal; Standar; Optimal;
Paripurna)
7) Pemantauan dan penerapan sanksi
Pemantauan PHBS di sekolah dapat dilakukan oleh sesama siswa yang ditunjuk
sebagai pemantau di kelasnya. Siswa pemantau ini tergabung menjadi tim PHBS
Sekolah. Hasil pemantauan dicatat (pelanggaran dan menerapkan sanksinya) sesuai
dengan peraturan yang telah dibuat dan disepakti oleh sekolah.

c. Implementasi PHBS Sekolah

Dalam implementasi PHBS di sekolah dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan
Strata PHBS di Sekolah.
1) Strata Pratama adalah tahapan perilaku yang paling minimal yang harus dilakukan
disekolah dengan mengoptimalkan sarana pendukung yang telah ada di sekolah,
agar sekolah tersebut dapat mencapai PHBS Strata Pratama.
2) Strata Madya adalah mencakup PHBS sekolah strata pratama, ditambah dengan
perilaku terkait penggunaan air bersih, jamban sehat, cuci tangan.
3) Strata Utama adalah mencakup PHBS sekolah strata madya, ditambah perilaku
terkait konsumsi makanan dan pemantauan pertumbuhan.
Rincian tiap strata tercantum dalam Petunjuk teknis.

3. EVALUASI :

a. Pemantauan dilakukan secara periodik minimal tiga bulanan mencakup aspek


masukan, proses maupun keluaran. Pada tahapan selanjutnya apabila aspek

PHBS DI SEKOLAH 15
masukan dan proses pembinaan dirasakan sudah cukup memadai, pemantauan tiga
bulanan dilakukan hanya terhadap aspek keluaran. Responden pemantauan
hendaknya mencakup seluruh siswa di seluruh kelas, dipilih secara random. Jumlah
responden kurang lebih 5-10% dari jumlah siswa.
b. Melakukan evaluasi tahunan tentang aspek masukan, proses maupun keluaran
PHBS di sekolah.
c. Melakukan kajian/analisis terhadap hasil pemantauan/evaluasi untuk mengetahui
masalah serta hambatan yang dihadapi sebagai bahan pengambilan keputusan
apakah perlu penyesuaian kebijakan maupun pelaksanaan selama ini.
d. Pemantauan terhadap indikator tertentu yang menyangkut aspek kesehatan/teknis
tertentu dapat dilakukan oleh Dinas /OPD terkait dengan koordinasi oleh Tim
Pembina.
e. Pertemuan forum komunikasi implementasi PHBS di sekolah sebaiknya rutin
dilakukan minimal 6 bulan sekali dibawah koordinasi Tim Pembina.

Format dalam lampiran digunakan untuk pemantauan maupun evaluasi. Bila diperlukan
aspek yang dievaluasi dapat ditambah/diperdalam untuk mengetahui tingkat kualitas dari
masing-masing unsur yang dipantau/dinilai.

PHBS DI SEKOLAH 16
VIII. PERAN SERTA STAKE HOLDERS DALAM MENDUKUNG PHBS SEKOLAH

Adanya kebijakan dan dukungan dari pengambil keputusan seperti Bupati/Walikota, Kepala Dinas
Pendidikan, Kepala Dinas Kesehatan, DPRD dan lintas sektor terkait sangat penting untuk
pembinaan PHBS di sekolah. Disamping itu peran dari berbagai pihak terkait, dalam hal ini Tim
Pembina/Pelaksana Usaha Sekolah (UKS), serta peran aktif darimasyarakat sekolah yang mau
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat juga turut menentukan bagi terwujudnya sekolah
sehat.

Dukungan diharapkan dari :


1. Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota :
a. Mengeluarkan kebijakan dalam bentuk peraturan/surat edaran /instruksi/himbauan tentang
kebijakan tentang pembinaan PHBS di sekolah.
b. Mengalokasikan anggaran untuk pembinaan PHBS di sekolah
c. Memantau dan mengevalusi pelaksanaan pembinaan PHBS di sekolah di wilayah
kerjanya
d. Membina dan mensosialisasikan PHBS di sekolah
2. DPRD :
a. Memberikan persetujuan anggaran kepada Gubernur/Bupati/Walikota untuk
pengembangan PHBS di sekolah.
b. Memantau kinerja Gubernur/Bupati/Walikota yang berkaitan dengan pembinaan PHBS di
sekolah
3. Dinas/instansi terkait (Kesehatan, Pendidikan,Agama,dll)
Membina dan mengembangkan PHBS dengan pendekatan program UKS melalui jalur kurikuler
dan ektra kurikuler.
4. Tim Pembina UKS
a. Merumuskan kebijakan teknis mengenai pembinaan dan pengembangan PHBS melalui
UKS
b. Mengkoordinasikan kegiatan perencanaan dan program serta pelaksanaan pembinaan
PHBS melalui UKS
c. Membina dan mengembangkan PHBS melalui UKS
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pembinaan PHBS di sekolah
e. Mengevaluasi kinerja kepala sekolah dan guru guru yang berkaitan dengan pencapaian
sekolah sehat
5. Komite sekolah
a. Mendukung dalam hal kebijakan dan pendanaan untuk pengadaan asaran dan
parasarana PHBS di sekolah
b. Menyetujui anggaran untuk pembinaan PHBS di sekolah

PHBS DI SEKOLAH 17
c. Memberi dukungan dana untuk pembinaan PHBS di sekolah baik insidentil maupun
bulanan.
6. Kepala Sekolah
a. Mengeluarkan kebijakan dalam bentuk surat keputusan, surat edaran dan instruksi
tentang pembinaan PHBS di sekolah
b. Mengalokasikan dana untuk pembinaan PHBS di sekolah
c. Membantu kemajuan pencapaian sekolah sehat di sekolahnya
d. Menyediakan sarana untuk penerapan PHBS di sekolah, misalnya :
1) Sarana Olah Raga
2) Kantin Sehat
3) Air Bersih
4) Jamban Sehat
5) Tempat cuci tangan dan sabun
6) Tempat sampah
7) Media Promosi Kesehatan di sekolah.
7. Kelompok Kerja PHBS di Sekolah
a. Mengadvokasi yayasan/orangtua murid/kepala sekolah bersama guru lainnnya untuk
memperoleh dukungan kebijakan dan dana bagi pembinaan PHBS di sekolah
b. Melakukan sosialisasi PHBS di lingkungan sekolah dan sekitarnya
c. Menyusun rencana pelaksanaan dan penilaian lomba PHBS di sekolah
d. Memantau tujuan pencapaian sekolah sehat di lingkungan sekolah

PHBS DI SEKOLAH 18
IX. INDIKATOR KEBERHASILAN

Guna mengukur keberhasilan PHBS di sekolah, maka perlu ditentukan indikator keberhasilan.
Indikator adalah suatu petunjuk yang membatasi fokus perhatian suatu penilaian. Indikator PHBS di
sekolah dibagi menjadi indikator masukan, proses dan kelularan. Indikator masukan berkaitan dengan
penunjang pelaksanaan. Indikator proses menggambarkan bagaimana kegiatan pembinaan PHBS
dilaksanakan. Sedangkan indikator keluaran menggambarkan pencapaian Indikator PHBS sebagai hasil
kegiatan pembinaan PHBS di sekolah.
1. Indikator Masukan
a. Adanya kebijakan penyelenggaraan PHBS di sekolah
b. Adanya dukungan pembinaan PHBS di sekolah
c. Adanya pembiayaan kegiatan PHBS di sekolah
d. Adanya siswa/guru/masyarakat sekolah yang telah dilatih PHBS di sekolah
e. Adanya Media Pendukung untuk pembinaan PHBS di sekolah.
2. Indikator Proses
a. Adanya advokasi PHBS di sekolah
b. Adanya pelatihan/pertemuan fasilitator/kader PHBS di sekolah
c. Adanya sosialisasi penerapan PHBS di sekolah
d. Adanya Rencana Kegiatan PHBS di sekolah
e. Adanya Gerakan penerapan PHBS di sekolah
f. Adanya catatan pemantauan Gerakan Sadar PHBS di sekolah.
3. Indikator Keluaran
Sekolah yang ber-PHBS adalah sekolah yang memenuhi 14 indikator PHBS di Sekolah, terbagi
dalam tiga (3) strata yaitu strata Pratama, Madya dan Utama.

PHBS DI SEKOLAH 19
I. STRATA PRATAMA

Strata Pratama adalah tahapan perilaku yang paling minimal yang harus dilakukan disekolah
dengan mengoptimalkan sarana pendukung yang telah ada di sekolah, agar sekolah tersebut
dapat mencapai PHBS Strata Pratama.

PHBS SEKOLAH STRATA PRATAMA

Perilaku Individu Sarana Pendukung yang diharapkan


Siswa/Guru/Masy Sekolah
1. Memelihara rambut agar bersih Butir 1 sampai 4 didukung sarana sbb. :
dan rapih a. Bangunan sekolah kokoh, dicat baik.
2. Memakai baju yang bersih dan b. Halaman sekolah disapu agar halaman selalu
rapih bersih dan rapih
3. Memelihara kuku agar selalu c. Halaman sekolah ditanami mis. toga, pohon
bersih perindang, bunga, dsb.
4. Memakai sepatu bersih dan rapih d. Memelihara kebersihan kelas , ada daftar piket
kebersihan
e. Membuka jendela, mengupayakan ventilasi
yang baik dan pencahayaan cukup
f. Memelihara kerapihan kelas (taplak meja guru,
bunga hidup dsb.)
5. Olahraga teratur dan terukur 5 Jadwal Olahraga bersama

6. Tidak merokok di sekolah 6 Himbauan sekolah bebas rokok


Tidak menjual rokok di lingkungan sekolah
7. Tidak menggunakan NAPZA 7 Himbauan sekolah bebas narkoba

PHBS DI SEKOLAH 20
FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI SEKOLAH - STRATA PRATAMA

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................


KELAS : ....................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI : .....................................................................................

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK.


Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adanya SK Pembentukan tim /
penyelenggaraan PHBS di dokumen / notulen pokja
sekolah yang ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen / notulen pelaksanaan PHBS :
sekolah yang ada Jamban bersih
Air bersih
Tempat cuci tangan air mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja siswa
Meja guru
Lemari / Rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olahraga
Sarana lainnya, tuliskan .......

PHBS DI SEKOLAH 21
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya Pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di sekolah dokumen / notulen Adanya Pembiayaan honor tim /
yang ada pokja
Adanya Pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya Karyawan/pegawai Mempelajari Adanya Tim/Pokja terpapar
yang telah terpapar PHBS di dokumen / notulen PHBS
sekolah yang ada Adanya penanggung-jawab unit/
bagian mendapat sosialisasi
PHBS
Ada catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya Media Pendukung Melihat media yang Adanya media PHBS :
untuk pembinaan PHBS di ada Leaflet PHBS
sekolah. Spanduk PHBS
Poster PHB
Selebaran / Edaran PHBS
Billboard PHBS
Dan lainnya (sebutkan)

Jumlah Nilai Masukan


% Nilai ( Jumlah Nilai Masukan / 25 x 100 )

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi pendekatan Mempelajari Adanya catatan Advokasi ke
kepada pimpinan tentang dokumen / notulen pimpinan sekolah
PHBS di sekolah oleh tim inti. yang ada Adanya catatan Advokasi ke
pimpinan komite sekolh
Adanya catatan Advokasi
walikelas - guru
Adanya catatan Advokasi
pimpinan organisasi siswa

PHBS DI SEKOLAH 22
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
2 Adanya pertemuan fasilitator Mempelajari Ada catatan pertemuan tim/Pokja
PHBS di sekolah dokumen / notulen PHBS
yang ada Ada catatan pertemuan
penanggung-jawab bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari Ada catatan Sosialiasi ke
penerapan PHBS di sekolah dokumen / notulen karyawan secara langsung
yang ada Ada catatan Sosialisasi melalui
media cetak
Sosialisasi media lain (sebutkan)

4 Adanya Rencana Kegiatan Mempelajari Ada catatan Rencana Kerja


PHBS di sekolah dokumen / notulen Bulanan
yang ada Ada catatan Rencana kerja
Semesteran
Ada catatan Rencana kerja
tahunan
Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan Khusus
5 Adanya Gerakan penerapan Mempelajari Ada catatan Gerakan PSN
PHBS di sekolah dokumen / notulen
yang ada Ada catatan Gerakan kebersihan
ruangan & halaman
Ada catatan Gerakan olahraga

Ada catatan Gerakan lain


(sebutkan)
6 Adanya catatan pemantauan Mempelajari Catatan di setiap bidang
Gerakan Sadar PHBS di dokumen / notulen
yang ada Catatan keseluruhan kegiatan
sekolah.
OPD
Catatan pendukung lain
(sebutkan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai ( Jumlah Nilai Proses / 20 x 100 )

C Indikator Keluaran
1 Memelihara rambut agar Mengamati keadaan Kebersihan rambut.
bersih dan rapih siswa Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan pakaian.
rapih siswa Kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan Kebersihan kuku.
pendek dan bersih siswa Kerapihan rambut
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan sepatu.
rapih siswa Kerapihan sepatu

PHBS DI SEKOLAH 23
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan berapa Melakukan olahraga secara rutin tiap
terukur kali olah raga dalam hari (berbagai jenis olahraga)
seminggu Tersedia sarana olahraga.
Amati sarana olah
raga apa saja yang
ada di sekolah Ada jadwal rutin olahraga bersama

6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan Tidak merokok di sekolah


menanyakan apakah
ada yang merokok di
Ada himbauan tidak merokok di sekolah
sekolah. Mengamati
ada himbauan tidak
merokok. Tidak disediakan asbak di sekolah
Mengamati apakah
terlihat ada asbak.
7 Tidak menggunakan NAPZA Menagamati dan Tidak ada pengguna NAPZA.
menanyakan apakah
ada yang
Ada himbauan tidak gunakan NAPZA
menggunakan NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan NAPZA.
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai / 16 x 100 )

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan
( Jumlah Nilai keseluruhan / 61 x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 24
FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN / EVALUASI
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI SEKOLAH - STRATA PRATAMA

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................


ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI : .....................................................................................

Isi sesuai hasil pemantauan / evaluasi di tiap kelas / Bagian


Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adanya SK Pembentukan tim /
penyelenggaraan PHBS di dokumen / notulen pokja
sekolah yang ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen / notulen pelaksanaan PHBS :
sekolah yang ada Jamban bersih
Air bersih
Tempat cuci tangan air
mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja siswa
Meja guru
Lemari / Rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olahraga
Sarana lainnya, tuliskan .......

PHBS DI SEKOLAH 25
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya Pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di sekolah dokumen / notulen Adanya Pembiayaan honor
yang ada tim / pokja
Adanya Pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya Karyawan/pegawai Mempelajari Adanya Tim/Pokja terpapar
yang telah terpapar PHBS di dokumen / notulen PHBS
sekolah yang ada Adanya penanggung-jawab
unit/ bagian mendapat
sosialisasi PHBS
Ada catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya Media Pendukung Melihat media yang Adanya media PHBS :
untuk pembinaan PHBS di ada Leaflet PHBS
sekolah. Spanduk PHBS
Poster PHB
Selebaran / Edaran PHBS
Billboard PHBS
Dan lainnya (sebutkan)

Jumlah Nilai Masukan


% Nilai ( Jumlah Nilai Masukan / kelas x 100 )

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi pendekatan Mempelajari Adanya catatan Advokasi ke
kepada pimpinan tentang dokumen / notulen pimpinan sekolah
PHBS di sekolah oleh tim inti. yang ada Adanya catatan Advokasi ke
pimpinan komite sekolh
Adanya catatan Advokasi
walikelas - guru
Adanya catatan Advokasi
pimpinan organisasi siswa

PHBS DI SEKOLAH 26
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot

2 Adanya pertemuan fasilitator Mempelajari Ada catatan pertemuan


PHBS di sekolah dokumen / notulen tim/Pokja PHBS
yang ada Ada catatan pertemuan
penanggung-jawab bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari Ada catatan Sosialiasi ke
penerapan PHBS di sekolah dokumen / notulen karyawan secara langsung
yang ada Ada catatan Sosialisasi melalui
media cetak
Sosialisasi media lain
(sebutkan)
4 Adanya Rencana Kegiatan Mempelajari Ada catatan Rencana Kerja
PHBS di sekolah dokumen / notulen Bulanan
yang ada Ada catatan Rencana kerja
Semesteran
Ada catatan Rencana kerja
tahunan
Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan Khusus
5 Adanya Gerakan penerapan Mempelajari Ada catatan Gerakan PSN
PHBS di sekolah dokumen / notulen
yang ada Ada catatan Gerakan
kebersihan ruangan & halaman
Ada catatan Gerakan olahraga

Ada catatan Gerakan lain


(sebutkan)
6 Adanya catatan pemantauan Mempelajari Catatan di setiap bidang
Gerakan Sadar PHBS di dokumen / notulen
yang ada Catatan keseluruhan kegiatan
sekolah.
OPD
Catatan pendukung lain
(sebutkan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai ( Jumlah Nilai Proses / kelas x 100 )

C Indikator Keluaran
1 Memelihara rambut agar Mengamati keadaan Kebersihan rambut.
bersih dan rapih siswa Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan pakaian.
rapih siswa Kerapihan pakaian

PHBS DI SEKOLAH 27
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan Kebersihan kuku.
pendek dan bersih siswa Kerapihan rambut
4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan sepatu.
rapih siswa Kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan berapa Melakukan olahraga secara rutin tiap
terukur kali olah raga dalam hari (berbagai jenis olahraga)
seminggu Tersedia sarana olahraga.
Amati sarana olah
raga apa saja yang
ada di sekolah Ada jadwal rutin olahraga bersama

6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan Tidak merokok di sekolah


menanyakan apakah
ada yang merokok di
Ada himbauan tidak merokok di
sekolah. Mengamati
sekolah
ada himbauan tidak
merokok. Tidak disediakan asbak di sekolah
Mengamati apakah
terlihat ada asbak.
7 Tidak menggunakan NAPZA Menagamati dan Tidak ada pengguna NAPZA.
menanyakan apakah
ada yang
Ada himbauan tidak gunakan NAPZA
menggunakan NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan NAPZA.
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai / kelas x 100 )

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan
( Jumlah Nilai keseluruhan / kelas x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 28
II. STRATA MADYA

Strata Madya adalah mencakup PHBS sekolah strata pratama, ditambah dengan perilaku terkait
penggunaan air bersih, jamban sehat, cuci tangan.

PHBS SEKOLAH STRATA MADYA


Mencakup PHBS sekolah tahap pertama, ditambah dengan :

Perilaku Individu Sarana pendukung yang diharapkan


Siswa/Guru/Masy Sekolah
8. Memberantas jentik nyamuk 8. Ada jadwal pembersihan bak kamar mandi / penampung
air serta tempat-tempat yang dapat menampung air.
9. Menggunakan jamban 9. Jamban /WC yang memenuhi syarat kesehatan yang
yang sehat . dipisahkan untuk laki- laki dan perempuan.
10. Menggunakan air bersih 10. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup tersedia
setiap saat
11. Mencuci tangan dengan 11. Tempat cuci tangan dilengkapi dengan sabun cair dan air
air mengalir memakai bersih yang mengalir dan tissue, di setiap kelas/ ruangan,
sabun dekat tempat bermain, dekat jamban serta di warung
sekolah.
12. Membuang sampah ke 12. Tempat sampah terpilah (sampah basah dan sampah
tempat sampah terpilah kering).
(sampah basah dan
sampah kering).

PHBS DI SEKOLAH 29
FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI SEKOLAH - STRATA MADYA

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................


KELAS : ....................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI : .....................................................................................

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK.


Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adanya SK Pembentukan tim /
penyelenggaraan PHBS di dokumen / notulen pokja
sekolah yang ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen / notulen pelaksanaan PHBS :
sekolah yang ada Jamban bersih
Air bersih
Tempat cuci tangan air mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja siswa
Meja guru
Lemari / Rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olahraga
Sarana lainnya, tuliskan .......

PHBS DI SEKOLAH 30
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya Pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di sekolah dokumen / notulen Adanya Pembiayaan honor tim /
yang ada pokja
Adanya Pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya Karyawan/pegawai Mempelajari Adanya Tim/Pokja terpapar
yang telah terpapar PHBS di dokumen / notulen PHBS
sekolah yang ada Adanya penanggung-jawab unit/
bagian mendapat sosialisasi
PHBS
Ada catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya Media Pendukung Melihat media yang Adanya media PHBS :
untuk pembinaan PHBS di ada Leaflet PHBS
sekolah. Spanduk PHBS
Poster PHB
Selebaran / Edaran PHBS
Billboard PHBS
Dan lainnya (sebutkan)

Jumlah Nilai Masukan


% Nilai ( Jumlah Nilai Masukan / 25 x 100 )

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi Mempelajari Adanya catatan Advokasi ke
pendekatan kepada dokumen / notulen pimpinan sekolah
pimpinan tentang PHBS yang ada Adanya catatan Advokasi ke
di sekolah oleh tim inti. pimpinan komite sekolh
Adanya catatan Advokasi
walikelas - guru
Adanya catatan Advokasi
pimpinan organisasi siswa

PHBS DI SEKOLAH 31
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

2 Adanya pertemuan Mempelajari Ada catatan pertemuan


fasilitator PHBS di dokumen / notulen tim/Pokja PHBS
sekolah yang ada Ada catatan pertemuan
penanggung-jawab
bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari Ada catatan Sosialiasi ke
penerapan PHBS di dokumen / notulen karyawan secara langsung
sekolah yang ada Ada catatan Sosialisasi
melalui media cetak
Sosialisasi media lain
(sebutkan)
4 Adanya Rencana Mempelajari Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan PHBS di dokumen / notulen Bulanan
sekolah yang ada Ada catatan Rencana kerja
Semesteran
Ada catatan Rencana kerja
tahunan
Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan Khusus
5 Adanya Gerakan penerapan Mempelajari Ada catatan Gerakan PSN
PHBS di sekolah dokumen / notulen
yang ada Ada catatan Gerakan kebersihan
ruangan & halaman
Ada catatan Gerakan olahraga

Ada catatan Gerakan lain


(sebutkan)
6 Adanya catatan pemantauan Mempelajari Catatan di setiap bidang
Gerakan Sadar PHBS di dokumen / notulen
yang ada Catatan keseluruhan kegiatan
sekolah.
OPD
Catatan pendukung lain
(sebutkan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai ( Jumlah Nilai Proses / 20 x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 32
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

C Indikator Keluaran
1 Memelihara rambut agar Mengamati keadaan Kebersihan rambut.
bersih dan rapih siswa Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan pakaian.
rapih siswa
Kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan Kebersihan kuku.
pendek dan bersih siswa Kerapihan rambut
4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan sepatu.
rapih siswa Kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan Melakukan olahraga secara rutin
terukur berapa kali olah tiap hari (berbagai jenis olahraga)
raga dalam Tersedia sarana olahraga.
seminggu
Amati sarana olah
raga apa saja yang Ada jadwal rutin olahraga bersama
ada di sekolah
6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan Tidak merokok di sekolah
menanyakan
apakah ada yang Ada himbauan tidak merokok di
merokok di sekolah. sekolah
Mengamati ada Tidak disediakan asbak di sekolah
himbauan tidak
merokok.
Mengamati apakah
terlihat ada asbak.
7 Tidak menggunakan NAPZA Menagamati dan Tidak ada pengguna NAPZA.
menanyakan
apakah ada yang Ada himbauan tidak gunakan
menggunakan NAPZA
NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan
NAPZA.

PHBS DI SEKOLAH 33
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

8 Memberantas jentik nyamuk Menanyakan Membersihkan bak mandi / tempat


berapa kali penampungan air minimal 1 kali /
seminggu minggu.
membersihkan
/menyikat bak Tidak ditemukan jentik nyamuk di
mandi/tempat sekolah
penampungan air di
sekolah.
Mengamati di dalam
dan di sekitar
lingkungan sekolah
apakah ada tempat-
tempat yang
menjadi sarang
nyamuk
9 Menggunakan jamban yang Menanyakan kemana BAB / BAK di jamban yang mempunyai
bersih dan sehat buang air besar/ leher angsa
buang air kecil di Membersihkan jamban tiap hari, jamban
sekolah. bersih
Mengamati jenis Septink tank dibuat kedap air, minimal
jamban, kebersihan 10 meter dari sumber air bersih
jamban dan septink
Tersedia 1 jamban / 20 orang
tank yang ada.
Terpisah jamban laki / perempuan
10 Menggunakan air bersih Menanyakan Menggunakan air bersih, tersedia
sumber air bersih dalam jumlah cukup di
untuk kebutuhan di penampungan yang bersih.
sekolah.
Mengamati kondisi Sumber air memenuhi syarat
air dan sumber air kesehatan
yang dipakai.

PHBS DI SEKOLAH 34
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
11 Mencuci tangan dengan air Menanyakan kapan Mencuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun saja mencuci tangan? mengalir dan sabun
Bagaimana cara
mencuci tangan yang Tersedia tempat cuci tangan dengan air
biasa dilakukan? bersih mengalir dan sabun
Mengamati apakah Mencuci tangan sebelum makan,
ada tempat cuci sesudah BAB.
tangan dengan air
bersih yang mengalir Mencuci tangan setiap kali tangan kotor
dan sabun.

12 Membuang sampah ke Mengamati kemana Membuang sampah ke tempat


tempat sampah yang sampah dibuang. sampah yang tersedia
terpilah (sampah Mengamati tempat
sampah (apakah Tempat sampah berkantong plastik
basah, sampah kering,
terpisah untuk agar tidak tercecer dan mudah
sampah berbahaya) dibuang
sampah
basah,sampah Tempat sampah berkantong plastik
kering dan bahan agar tidak tercecer dan mudah
berbahaya, dibuang
Tempat sampah tertutup
berplastik plastik
dan tertutup).
Tempat jual makanan di sekolah
memilih dan mengelola makanan /
minuman secara sehat.
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai / 34 x 100 )

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan
( Jumlah Nilai keseluruhan / 79 x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 35
FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN / EVALUASI
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI SEKOLAH - STRATA MADYA

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................


ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI : .....................................................................................

Isi sesuai hasil pemantauan / evaluasi di tiap kelas / Bagian


Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adanya SK Pembentukan tim /
penyelenggaraan PHBS di dokumen / notulen pokja
sekolah yang ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen / notulen pelaksanaan PHBS :
sekolah yang ada Jamban bersih
Air bersih
Tempat cuci tangan air
mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja siswa
Meja guru
Lemari / Rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olahraga
Sarana lainnya, tuliskan .......

PHBS DI SEKOLAH 36
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya Pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di sekolah dokumen / notulen Adanya Pembiayaan honor
yang ada tim / pokja
Adanya Pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya Karyawan/pegawai Mempelajari Adanya Tim/Pokja terpapar
yang telah terpapar PHBS di dokumen / notulen PHBS
sekolah yang ada Adanya penanggung-jawab
unit/ bagian mendapat
sosialisasi PHBS
Ada catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya Media Pendukung Melihat media yang Adanya media PHBS :
untuk pembinaan PHBS di ada Leaflet PHBS
sekolah. Spanduk PHBS
Poster PHB
Selebaran / Edaran PHBS
Billboard PHBS
Dan lainnya (sebutkan)

Jumlah Nilai Masukan


% Nilai ( Jumlah Nilai Masukan / kelas x 100 )

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi Mempelajari Adanya catatan Advokasi
pendekatan kepada dokumen / notulen ke pimpinan sekolah
pimpinan tentang PHBS yang ada Adanya catatan Advokasi
di sekolah oleh tim inti. ke pimpinan komite sekolh
Adanya catatan Advokasi
walikelas - guru
Adanya catatan Advokasi
pimpinan organisasi siswa

PHBS DI SEKOLAH 37
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot

2 Adanya pertemuan Mempelajari Ada catatan pertemuan


fasilitator PHBS di dokumen / notulen tim/Pokja PHBS
sekolah yang ada Ada catatan pertemuan
penanggung-jawab
bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari Ada catatan Sosialiasi ke
penerapan PHBS di dokumen / notulen karyawan secara langsung
sekolah yang ada Ada catatan Sosialisasi
melalui media cetak
Sosialisasi media lain
(sebutkan)
4 Adanya Rencana Mempelajari Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan PHBS di dokumen / notulen Bulanan
sekolah yang ada Ada catatan Rencana kerja
Semesteran
Ada catatan Rencana kerja
tahunan
Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan Khusus
5 Adanya Gerakan penerapan Mempelajari Ada catatan Gerakan PSN
PHBS di sekolah dokumen / notulen
yang ada Ada catatan Gerakan
kebersihan ruangan & halaman
Ada catatan Gerakan olahraga

Ada catatan Gerakan lain


(sebutkan)
6 Adanya catatan pemantauan Mempelajari Catatan di setiap bidang
Gerakan Sadar PHBS di dokumen / notulen
yang ada Catatan keseluruhan kegiatan
sekolah.
OPD
Catatan pendukung lain
(sebutkan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai ( Jumlah Nilai Proses / kelas x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 38
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
C Indikator Keluaran
1 Memelihara rambut agar Mengamati keadaan Kebersihan rambut.
bersih dan rapih siswa Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan pakaian.
rapih siswa
Kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan Kebersihan kuku.
pendek dan bersih siswa Kerapihan rambut
4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan sepatu.
rapih siswa Kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan berapa Melakukan olahraga secara rutin tiap
terukur kali olah raga dalam hari (berbagai jenis olahraga)
seminggu Tersedia sarana olahraga.
Amati sarana olah
raga apa saja yang
ada di sekolah Ada jadwal rutin olahraga bersama

6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan Tidak merokok di sekolah


menanyakan apakah
ada yang merokok di
Ada himbauan tidak merokok di
sekolah. Mengamati
sekolah
ada himbauan tidak
merokok. Tidak disediakan asbak di sekolah
Mengamati apakah
terlihat ada asbak.
7 Tidak menggunakan NAPZA Menagamati dan Tidak ada pengguna NAPZA.
menanyakan apakah
ada yang
Ada himbauan tidak gunakan NAPZA
menggunakan NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan NAPZA.

PHBS DI SEKOLAH 39
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot

8 Memberantas jentik nyamuk Menanyakan berapa Membersihkan bak mandi / tempat


kali seminggu penampungan air minimal 1 kali /
membersihkan minggu.
/menyikat bak
mandi/tempat Tidak ditemukan jentik nyamuk di
penampungan air di sekolah
sekolah.
Mengamati di dalam
dan di sekitar
lingkungan sekolah
apakah ada tempat-
tempat yang menjadi
sarang nyamuk
9 Menggunakan jamban yang Menanyakan kemana BAB / BAK di jamban yang
bersih dan sehat buang air besar/ mempunyai leher angsa
buang air kecil di Membersihkan jamban tiap hari,
sekolah. jamban bersih
Mengamati jenis Septink tank dibuat kedap air,
jamban, kebersihan minimal 10 meter dari sumber air
jamban dan septink bersih
tank yang ada. Tersedia 1 jamban / 20 orang

Terpisah jamban laki / perempuan


10 Menggunakan air bersih Menanyakan sumber Menggunakan air bersih, tersedia
air bersih untuk dalam jumlah cukup di penampungan
kebutuhan di sekolah. yang bersih.
Mengamati kondisi air
dan sumber air yang Sumber air memenuhi syarat
dipakai. kesehatan
11 Mencuci tangan dengan air Menanyakan kapan Mencuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun saja mencuci tangan? mengalir dan sabun
Bagaimana cara
mencuci tangan yang Tersedia tempat cuci tangan dengan
biasa dilakukan? air bersih mengalir dan sabun
Mengamati apakah Mencuci tangan sebelum makan,
ada tempat cuci sesudah BAB.
tangan dengan air
bersih yang mengalir Mencuci tangan setiap kali tangan
dan sabun. kotor

PHBS DI SEKOLAH 40
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
12 Membuang sampah ke Mengamati kemana Membuang sampah ke tempat
tempat sampah yang terpilah sampah dibuang. sampah yang tersedia
(sampah basah, sampah Mengamati tempat
Tempat sampah berkantong plastik
kering, sampah berbahaya) sampah (apakah
agar tidak tercecer dan mudah
terpisah untuk sampah
dibuang
basah,sampah kering Tempat sampah berkantong plastik
dan bahan berbahaya, agar tidak tercecer dan mudah
berplastik plastik dan dibuang
tertutup). Tempat sampah tertutup
Kantin memilih dan mengelola
makanan / minuman secara sehat.
Tempat jual makanan di sekolah
memilih dan mengelola makanan /
minuman secara sehat.
Membuat catatan hasil timbang BB
dan ukur TB.
Hasil BB dan TB dianalisis

Hasil BB dan TB ditindaklanjuti


Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai / kelas x 100 )

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan
( Jumlah Nilai keseluruhan / kelas x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 41
III. STRATA UTAMA

Strata Utama adalah mencakup PHBS sekolah strata madya, ditambah perilaku terkait konsumsi
makanan dan pemantauan pertumbuhan.

PHBS SEKOLAH STRATA UTAMA


Mencakup PHBS sekolah strata madya, ditambah dengan :

Perilaku Individu Sarana pendukung yang diharapkan


Siswa/Guru/Masy Sekolah
13. Mengkonsumsi jajanan 13. Warung sekolah sehat :
sehat di kantin sekolah Menu makanan sehat di warung sekolah
Disajikan secara tertutup.
Menjual makanan/minuman bersih, sehat (Tidak
mengandung zat kimia atau pewarna berbahaya;
makanan ringan yang tidak bergizi dan kadaluwarsa)
14. Menimbang berat badan 14. Tempat anak menimbang berat badan dan tinggi badan.
dan mengukur tinggi Timbangan berat badan
badan setiap bulan Alat ukur tinggi badan

PHBS DI SEKOLAH 42
FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI SEKOLAH - STRATA UTAMA

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................


KELAS : ....................................................................................
ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI : .....................................................................................

Beri nilai 1 pada jawaban YA, nilai 0 jawaban TIDAK.


Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adanya SK Pembentukan tim /
penyelenggaraan PHBS di dokumen / notulen pokja
sekolah yang ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen / notulen pelaksanaan PHBS :
sekolah yang ada Jamban bersih
Air bersih
Tempat cuci tangan air mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja siswa
Meja guru
Lemari / Rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olahraga
Sarana lainnya, tuliskan .......

PHBS DI SEKOLAH 43
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya Pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di sekolah dokumen / notulen Adanya Pembiayaan honor tim /
yang ada pokja
Adanya Pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya Karyawan/pegawai Mempelajari Adanya Tim/Pokja terpapar
yang telah terpapar PHBS di dokumen / notulen PHBS
sekolah yang ada Adanya penanggung-jawab unit/
bagian mendapat sosialisasi
PHBS
Ada catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya Media Pendukung Melihat media yang Adanya media PHBS :
untuk pembinaan PHBS di ada Leaflet PHBS
sekolah. Spanduk PHBS
Poster PHB
Selebaran / Edaran PHBS
Billboard PHBS
Dan lainnya (sebutkan)

Jumlah Nilai Masukan


% Nilai ( Jumlah Nilai Masukan / 25 x 100 )

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi Mempelajari Adanya catatan Advokasi ke
pendekatan kepada dokumen / notulen pimpinan sekolah
pimpinan tentang PHBS yang ada Adanya catatan Advokasi ke
di sekolah oleh tim inti. pimpinan komite sekolh
Adanya catatan Advokasi
walikelas - guru
Adanya catatan Advokasi
pimpinan organisasi siswa

PHBS DI SEKOLAH 44
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

2 Adanya pertemuan Mempelajari Ada catatan pertemuan


fasilitator PHBS di dokumen / notulen tim/Pokja PHBS
sekolah yang ada Ada catatan pertemuan
penanggung-jawab
bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari Ada catatan Sosialiasi ke
penerapan PHBS di dokumen / notulen karyawan secara langsung
sekolah yang ada Ada catatan Sosialisasi
melalui media cetak
Sosialisasi media lain
(sebutkan)
4 Adanya Rencana Mempelajari Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan PHBS di dokumen / notulen Bulanan
sekolah yang ada Ada catatan Rencana kerja
Semesteran
Ada catatan Rencana kerja
tahunan
Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan Khusus
5 Adanya Gerakan penerapan Mempelajari Ada catatan Gerakan PSN
PHBS di sekolah dokumen / notulen
yang ada Ada catatan Gerakan kebersihan
ruangan & halaman
Ada catatan Gerakan olahraga

Ada catatan Gerakan lain


(sebutkan)
6 Adanya catatan pemantauan Mempelajari Catatan di setiap bidang
Gerakan Sadar PHBS di dokumen / notulen
yang ada Catatan keseluruhan kegiatan
sekolah.
OPD
Catatan pendukung lain
(sebutkan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai ( Jumlah Nilai Proses / 20 x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 45
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

C Indikator Keluaran
1 Memelihara rambut agar Mengamati keadaan Kebersihan rambut.
bersih dan rapih siswa Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan pakaian.
rapih siswa
Kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan Kebersihan kuku.
pendek dan bersih siswa Kerapihan rambut
4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan sepatu.
rapih siswa Kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan Melakukan olahraga secara rutin
terukur berapa kali olah tiap hari (berbagai jenis olahraga)
raga dalam Tersedia sarana olahraga.
seminggu
Amati sarana olah
raga apa saja yang Ada jadwal rutin olahraga bersama
ada di sekolah
6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan Tidak merokok di sekolah
menanyakan
apakah ada yang Ada himbauan tidak merokok di
merokok di sekolah. sekolah
Mengamati ada Tidak disediakan asbak di sekolah
himbauan tidak
merokok.
Mengamati apakah
terlihat ada asbak.
7 Tidak menggunakan NAPZA Menagamati dan Tidak ada pengguna NAPZA.
menanyakan
apakah ada yang Ada himbauan tidak gunakan
menggunakan NAPZA
NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan
NAPZA.

PHBS DI SEKOLAH 46
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak

8 Memberantas jentik nyamuk Menanyakan Membersihkan bak mandi / tempat


berapa kali penampungan air minimal 1 kali /
seminggu minggu.
membersihkan
/menyikat bak Tidak ditemukan jentik nyamuk di
mandi/tempat sekolah
penampungan air di
sekolah.
Mengamati di dalam
dan di sekitar
lingkungan sekolah
apakah ada tempat-
tempat yang
menjadi sarang
nyamuk
9 Menggunakan jamban yang Menanyakan kemana BAB / BAK di jamban yang mempunyai
bersih dan sehat buang air besar/ leher angsa
buang air kecil di Membersihkan jamban tiap hari, jamban
sekolah. bersih
Mengamati jenis Septink tank dibuat kedap air, minimal
jamban, kebersihan 10 meter dari sumber air bersih
jamban dan septink
Tersedia 1 jamban / 20 orang
tank yang ada.
Terpisah jamban laki / perempuan
10 Menggunakan air bersih Menanyakan Menggunakan air bersih, tersedia
sumber air bersih dalam jumlah cukup di
untuk kebutuhan di penampungan yang bersih.
sekolah.
Mengamati kondisi Sumber air memenuhi syarat
air dan sumber air kesehatan
yang dipakai.

PHBS DI SEKOLAH 47
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
11 Mencuci tangan dengan air Menanyakan kapan Mencuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun saja mencuci tangan? mengalir dan sabun
Bagaimana cara
mencuci tangan yang Tersedia tempat cuci tangan dengan air
biasa dilakukan? bersih mengalir dan sabun
Mengamati apakah Mencuci tangan sebelum makan,
ada tempat cuci sesudah BAB.
tangan dengan air
bersih yang mengalir Mencuci tangan setiap kali tangan kotor
dan sabun.

12 Membuang sampah ke Mengamati kemana Membuang sampah ke tempat


tempat sampah yang sampah dibuang. sampah yang tersedia
terpilah (sampah Mengamati tempat
sampah (apakah Tempat sampah berkantong plastik
basah, sampah kering,
terpisah untuk agar tidak tercecer dan mudah
sampah berbahaya) dibuang
sampah
basah,sampah Tempat sampah berkantong plastik
kering dan bahan agar tidak tercecer dan mudah
berbahaya, dibuang
Tempat sampah tertutup
berplastik plastik
dan tertutup).
13 Mengkonsumsi jajanan Mengamti dimana Mengkonsumsi makanan dari
sehat dari kantin siswa membeli kantin atau tempat jual makanan
sekolah makanan selama di yang sehat / bawa bekal dari
sekolah. rumah.
Mengamati
pengelolaan Kantin memilih dan mengelola
makanan di kantin, makanan / minuman secara sehat.
tempat-tempat
penjualan makanan Tempat jual makanan di sekolah
jajanan di sekolah. memilih dan mengelola makanan /
minuman secara sehat.

PHBS DI SEKOLAH 48
No Indikator Cara Unsur Dinilai Ya Tidak
14 Menimbang berat Menanyakan Disediakan ruangan, alat timbang
badan dan mengukur apakah dilakukan BB dan Alat Ukur BB.
tinggi badan setiap penimbangan BB Membuat catatan hasil timbang BB
dan pengukuran TB dan ukur TB.
bulan
setiap bulan? Lihat Hasil BB dan TB dianalisis
catatan.
Hasil BB dan TB ditindaklanjuti
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai / 41 x 100 )

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan
( Jumlah Nilai keseluruhan / 86 x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 49
FORMAT REKAPITULASI PEMANTAUAN / EVALUASI
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI SEKOLAH - STRATA UTAMA

NAMA SEKOLAH : ...................................................................................


ALAMAT SEKOLAH : ....................................................................................
TANGGAL PEMANTAUAN
/ EVALUASI : .....................................................................................

Isi sesuai hasil pemantauan / evaluasi di tiap kelas / Bagian


Untuk kejelasan unsur yang dinilai lihat Definisi Operasional.
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
A Indikator Masukan
1 Adanya kebijakan Mempelajari Adanya SK Pembentukan tim /
penyelenggaraan PHBS di dokumen / notulen pokja
sekolah yang ada Adanya SK mekanisme
pelaksanaan PHBS
2 Adanya sarana pendukung Mempelajari Adanya sarana pendukung
pelaksanaan PHBS di dokumen / notulen pelaksanaan PHBS :
sekolah yang ada Jamban bersih
Air bersih
Tempat cuci tangan air
mengalir
Tempat sampah terpilah
Meja siswa
Meja guru
Lemari / Rak dokumen
Ventilasi
Luas ruangan
Sarana Olahraga
Sarana lainnya, tuliskan .......

PHBS DI SEKOLAH 50
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
3 Adanya pembiayaan Mempelajari Adanya Pembiayaan sarana
kegiatan PHBS di sekolah dokumen / notulen Adanya Pembiayaan honor
yang ada tim / pokja
Adanya Pembiayaan kegiatan
PHBS
4 Adanya Karyawan/pegawai Mempelajari Adanya Tim/Pokja terpapar
yang telah terpapar PHBS di dokumen / notulen PHBS
sekolah yang ada Adanya penanggung-jawab
unit/ bagian mendapat
sosialisasi PHBS
Ada catatan seluruh siswa
mendapat sosialisasi PHBS
5 Adanya Media Pendukung Melihat media yang Adanya media PHBS :
untuk pembinaan PHBS di ada Leaflet PHBS
sekolah. Spanduk PHBS
Poster PHB
Selebaran / Edaran PHBS
Billboard PHBS
Dan lainnya (sebutkan)

Jumlah Nilai Masukan


% Nilai ( Jumlah Nilai Masukan / kelas x 100 )

B Indikator Proses
1 Adanya advokasi Mempelajari Adanya catatan Advokasi
pendekatan kepada dokumen / notulen ke pimpinan sekolah
pimpinan tentang PHBS yang ada Adanya catatan Advokasi
di sekolah oleh tim inti. ke pimpinan komite sekolh
Adanya catatan Advokasi
walikelas - guru
Adanya catatan Advokasi
pimpinan organisasi siswa

PHBS DI SEKOLAH 51
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot

2 Adanya pertemuan Mempelajari Ada catatan pertemuan


fasilitator PHBS di dokumen / notulen tim/Pokja PHBS
sekolah yang ada Ada catatan pertemuan
penanggung-jawab
bidang/unit
3 Adanya sosialisasi Mempelajari Ada catatan Sosialiasi ke
penerapan PHBS di dokumen / notulen karyawan secara langsung
sekolah yang ada Ada catatan Sosialisasi
melalui media cetak
Sosialisasi media lain
(sebutkan)
4 Adanya Rencana Mempelajari Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan PHBS di dokumen / notulen Bulanan
sekolah yang ada Ada catatan Rencana kerja
Semesteran
Ada catatan Rencana kerja
tahunan
Ada catatan Rencana Kerja
Kegiatan Khusus
5 Adanya Gerakan penerapan Mempelajari Ada catatan Gerakan PSN
PHBS di sekolah dokumen / notulen
yang ada Ada catatan Gerakan
kebersihan ruangan & halaman
Ada catatan Gerakan olahraga

Ada catatan Gerakan lain


(sebutkan)
6 Adanya catatan pemantauan Mempelajari Catatan di setiap bidang
Gerakan Sadar PHBS di dokumen / notulen
yang ada Catatan keseluruhan kegiatan
sekolah.
OPD
Catatan pendukung lain
(sebutkan)
Jumlah Nilai Proses
% Nilai ( Jumlah Nilai Proses / kelas x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 52
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
C Indikator Keluaran
1 Memelihara rambut agar Mengamati keadaan Kebersihan rambut.
bersih dan rapih siswa Kerapihan rambut
2 Memakai pakaian bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan pakaian.
rapih siswa
Kerapihan pakaian
3 Memelihara kuku agar selalu Mengamati keadaan Kebersihan kuku.
pendek dan bersih siswa Kerapihan rambut
4 Memakai sepatu bersih dan Mengamati keadaan Kebersihan sepatu.
rapih siswa Kerapihan sepatu
5 Berolahraga teratur dan Menanyakan Melakukan olahraga secara rutin
terukur berapa kali olah tiap hari (berbagai jenis
raga dalam olahraga)
seminggu Tersedia sarana olahraga.
Amati sarana olah
raga apa saja yang
ada di sekolah Ada jadwal rutin olahraga
bersama
6 Tidak merokok di sekolah Mengamati dan Tidak merokok di sekolah
menanyakan
apakah ada yang Ada himbauan tidak merokok di
merokok di sekolah. sekolah
Mengamati ada Tidak disediakan asbak di
himbauan tidak sekolah
merokok.
Mengamati apakah
terlihat ada asbak.
7 Tidak menggunakan NAPZA Menagamati dan Tidak ada pengguna NAPZA.
menanyakan
apakah ada yang Ada himbauan tidak gunakan
menggunakan NAPZA
NAPZA.
Mengamati ada
himbauan tidak
menggunakan
NAPZA.

PHBS DI SEKOLAH 53
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot

8 Memberantas jentik nyamuk Menanyakan Membersihkan bak mandi /


berapa kali tempat penampungan air minimal
seminggu 1 kali / minggu.
membersihkan
/menyikat bak Tidak ditemukan jentik nyamuk di
mandi/tempat sekolah
penampungan air di
sekolah.
Mengamati di dalam
dan di sekitar
lingkungan sekolah
apakah ada tempat-
tempat yang
menjadi sarang
nyamuk
9 Menggunakan jamban yang Menanyakan kemana BAB / BAK di jamban yang
bersih dan sehat buang air besar/ mempunyai leher angsa
buang air kecil di Membersihkan jamban tiap hari,
sekolah. jamban bersih
Mengamati jenis Septink tank dibuat kedap air,
jamban, kebersihan minimal 10 meter dari sumber air
jamban dan septink bersih
tank yang ada. Tersedia 1 jamban / 20 orang

Terpisah jamban laki / perempuan


10 Menggunakan air bersih Menanyakan Menggunakan air bersih, tersedia
sumber air bersih dalam jumlah cukup di
untuk kebutuhan di penampungan yang bersih.
sekolah.
Mengamati kondisi Sumber air memenuhi syarat
air dan sumber air kesehatan
yang dipakai.

PHBS DI SEKOLAH 54
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kls ... Tot
11 Mencuci tangan dengan air Menanyakan kapan Mencuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun saja mencuci tangan? mengalir dan sabun
Bagaimana cara
mencuci tangan yang Tersedia tempat cuci tangan dengan
biasa dilakukan? air bersih mengalir dan sabun
Mengamati apakah Mencuci tangan sebelum makan,
ada tempat cuci sesudah BAB.
tangan dengan air
bersih yang mengalir Mencuci tangan setiap kali tangan
dan sabun. kotor
12 Membuang sampah ke Mengamati kemana Membuang sampah ke tempat
tempat sampah yang sampah dibuang. sampah yang tersedia
terpilah (sampah Mengamati tempat
sampah (apakah Tempat sampah berkantong
basah, sampah kering,
terpisah untuk plastik agar tidak tercecer dan
sampah berbahaya) mudah dibuang
sampah
basah,sampah Tempat sampah berkantong
kering dan bahan plastik agar tidak tercecer dan
berbahaya, mudah dibuang
Tempat sampah tertutup
berplastik plastik
dan tertutup).
13 Mengkonsumsi jajanan Mengamti dimana Mengkonsumsi makanan dari
sehat dari kantin siswa membeli kantin atau tempat jual makanan
sekolah makanan selama di yang sehat / bawa bekal dari
sekolah. rumah.
Mengamati
pengelolaan Kantin memilih dan mengelola
makanan di kantin, makanan / minuman secara
tempat-tempat sehat.
penjualan makanan
jajanan di sekolah. Tempat jual makanan di sekolah
memilih dan mengelola makanan
/ minuman secara sehat.

PHBS DI SEKOLAH 55
No Indikator Cara Unsur Dinilai Kl ... To
s t
14 Menimbang berat badan Menanyakan Disediakan ruangan, alat
dan mengukur tinggi apakah dilakukan timbang BB dan Alat Ukur BB.
badan setiap bulan penimbangan BB Membuat catatan hasil timbang
dan pengukuran TB BB dan ukur TB.
setiap bulan? Lihat Hasil BB dan TB dianalisis
catatan.
Hasil BB dan TB ditindaklanjuti
Jumlah Nilai (Keluaran)
% Nilai Keluaran ( Jumlah Nilai / kelas x 100 )

Jumlah Nilai Keseluruhan (A+B+C)

% Nilai Keseluruhan
( Jumlah Nilai keseluruhan / kelas x 100 )

PHBS DI SEKOLAH 56
Tim Pengarah
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Editor
Tuti Surtimanah
Ni Made Indra Maharani

Tim Penyusun
Adi Komara
Ati Widiawati
Budiman
Dedeh Hadiati
Eti Budiati
Putriarti
Rini Aryanti
Tety Nurhayati
Yeti Hertiati
Yus Rooseno

Kontributor :
Tim PPPKMI Jawa Barat

PHBS DI SEKOLAH 57
PHBS DI SEKOLAH 58