I.

PENDAHULUAN

Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.
Pada umumnya hernia abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian
lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia
dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma,
inguinal, umbilical, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar
masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong
masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut,
hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong
pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan
nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase,
sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek

fascia pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral,
umbilical, dan paraumbilikal.

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam
canalis inguinalis.

Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding
abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan.

Definisi yang banyak dianut : Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk,
viscus atau organ dari tempat yang seharusnya 1 ; protrusi atau penonjolan isi suatu
rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan 2.
Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan
toraks atau ke dalam bagian dari suatu rongga yang demikian disebut hernia internal.
Hernia yang paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal,
femoral, dan umbilicus3. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau
bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut 2, yang normalnya tidak
dapat dilewati4.
II. EPIDEMIOLOGI HERNIA
Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita 1.
Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis
dan 1% sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi
pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus 1
Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari
Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat
jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior
dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis 5.
3
Tabel 1. Frekuensi relatif Hernia abdominal external

Tipe Hernia Insidens (%)

1
Epigastric

3
Umbilical

10
Insisional

78
Inguinal

7
Femoral

1
Lain-lain (jarang)

III. ETIOLOGI HERNIA

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas
dan melemahnya dinding abdomen3.
Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena 3 :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk PPOK

3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas,
kehamilan,

lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena 3 :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang
telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan
dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi
abdomen memasuki kantong tersebut3.
IV. GAMBARAN ANATOMIS
Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi
terbanyak adalah usus halus dan omentum majus 3. Kemungkinan lainnya termasuk :

1. usus besar dan apendiks

2. Divertikulum Meckel

3. Vesica Urinaria

4. Ovarium dengan atau tanpa tuba falopi

5. Cairan asites

Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia 2 atau
orifisium hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis
paling dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum
dari kantung hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika
kantung menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus
terletak di dalam kavitas viseral5.

V. KLASIFIKASI

A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas

1. Hernia bawaan atau congenital2,3

Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai
akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus

vaginalis adalah salah satu contohnya3.

2. Hernia dapatan atau akuisita2,3
Terdapat dua tipe hernia akuisita3 :

a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :

a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis

yang melalui kanalis femoralis.

a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti

pada regio lumbal

a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti

pada umbilikus

b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,

seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.

B. Hernia diberi nama menurut letaknya,

Umamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

C. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :

Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi

yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,

dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya

waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang

mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi,

strangulasi, atau terjadi inflamasi3.

1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk2, tetapi kantungnya menetap3.

Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya
gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat 3. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan

nyeri atau gejala obstruksi usus4.

2
Gambar 2. Hernia reponibel

2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga

perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia. Hernia ini disebut hernia akreta2. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit
dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical) 3. Tidak ada keluhan rasa
nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar
untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel 3.

Gambar 3. Hernia Ireponibel 2

3. Hernia obstruksi

Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi
pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan

berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya

suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi 3.

Istilah inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang

ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang

mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata 3.

Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua

operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab

obstruksi usus nomor satu di Indonesia2.

Gambar 4. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus 2

4. Hernia Strangulata

Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi

vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih

lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan

vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya

mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia

abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi

strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi

(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,

yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh
darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada

kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga

peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan

kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut

hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia

tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia

Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis

tampak seperti abses di daerah inguinal2.

2
Gambar 5. Hernia Strangulata

VI. DIAGNOSIS HERNIA

A. GEJALA

Gejala lokal termasuk :

benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat

adanya tahanan3.
nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3, rasa tidak enak yang selalu memburuk di

senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia

berkurang5.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang

dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk 5.

Gejala dari adanya komplikasi adalah3 :
 obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi

strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,

demam, takikardi.

B. TANDA/ sign

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua
hernia abdominal eksterna3, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang
bereduksi pada saat pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk
menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke
atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas. Semakin
nyata saat pasien berdiri3.
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan
jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak
muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah
tepat3.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri 3.

Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan

gejala lain dari obstruksi usus3

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit

diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi 3.

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri
tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah
kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami
gangrenosa5.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan

dan jarang mempunyai nilai.

a. Pencitraan3

a.1. Herniografi

Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal
dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi

hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan

adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.

a.2. USG

Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya

pada Spigelian hernia.

a.3. CT dan MRI

Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)

b. Laparaskopi

Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri

perut yang tidak dapat didiagnosa.

c. Operasi Eksplorasi

Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan

secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen

Jaringan Benjolan

Kulit Kista sebasea atau epidermoid

Lemak Lipoma

Fasia Fibroma

Tumor yang mengalami hernia melalui

Otot pembungkusnya

Arteri Aneurisma

Vena Varikosa

Limfe Pembesaran KGB

Gonad Ektopik testis / ovarium

XI. TERAPI HERNIA

Indikasi Pembedahan
Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau
sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang
mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang
diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam
penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan
merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis 5.

Terapi Umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat
dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif
berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara,
misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis
pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat
melemahkan dinding perut2.
Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak
merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata
tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika
usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari
setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik 2.
Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi
henia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau
sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah
lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada
usus2.
Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia
direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat 2.
Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang
rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata
menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan 2.
Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N.
iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser 2.
Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma,
infeksi luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin
atau feses, dan hernia residif2.
Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif 2.
Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik
yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang
residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah
dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis
menunjukkan angka residif yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan
tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan
memberikan angka residif sangat tinggi. 2