PENGUMUMAN

BEASISWA PPA TH. 2017

PERSYARATAN : harus
dikumpulkan
0. Jenjang S1 untuk mhs semester II sd. Smt. VIII,
untuk DIII untuk mhs semester II sd. Smt. VI.
1. Surat permohonan kepada Ketua
2. Foto copy KTM dilegalisir
3. Foto copy KRS smt. Genap TA. 2016/2017
dilegalisir
4. Surat Keterangan mahasiswa aktif Genap TA.
2016/2017
5. Foto copy Transkrip Nilai yang disyahkan oleh PT
dengan IPK minimal 3.00
6. Foto copy Piagam atau bukti prestasi (jika
memiliki)
7. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari
instansi lain bermeterai diketahui Waket III.
8. Surat Rekomendasi dari Jurusan masing-masing
9. Dibuat Rangkap 2 (1 asli, 1 Foto copy) dan
dimasukkan dalam map warna biru.
 10. Dikumpulkan di Bagian Kemahasiswaan

paling lambat 13 April 2017 .

Kepada

Yth. Ketua STTA

di

Yogyakarta

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

0. Nama lengkap
1. NIM :
2. Tempat/tanggal lahir:
3. Alamat rumah :
4. Nomor HP :
5. Nama PT. :
6. Program Studi :
7. Semester/IPK :
8. Nama orangtua/wali
9. Penghasilan/bln :
10. Alamat Rumah :
11. Alasan mengajukan beasiswa :

Sehubungan hal tersebut diatas, saya mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan

Prestasi Akademik tahun 2017.
 Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan beasiswa tersebut
untuk menjadi pertimbangan.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, April 2017

Pemohon

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI ISTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

0. Nama lengkap :
1. NIM :
2. Tempat/tanggal lahir:
3. Alamat rumah :
4. Nama PT. :
5. Program Studi :
6. Semester/IPK :

Menyatakan bahwa pada tahun ajaran 2016/2017, tidak sedang menerima beasiswa
dari Instansi/Lembaga lain.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak sesuai dengan pernyataan saya tersebut, bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Yogyakarta, April 2017

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Waket III.
Meterai
6000

Drs. Suhanto, MT.

NIK. 1512136.

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

0. Nama :
1. Jabatan :
2. Program studi:
3. PT : Sekolah Tinggi Teknologi Adisutjipto

Memberikan Rekomendasi kepada mahasiswa kami:

 0. Nama lengkap. :
1. NIM :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Alamat rumah. :
4. Nama PT. :
5. Program Studi :
6. Semester/IPK :

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut layak untuk dipertimbangkan untuk

mendapatkan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) tahun 2017.

Surat rekomendasi ini kami buat dengan sesungguhnya, dan mohon mejadi
bahan pertimbangan.

Yogyakarta, April 2017

Kajur Teknik