Anda di halaman 1dari 9

RESPON METABOLIK DAN INFLAMASI SETELAH LAPAROSKOPI

DAN OPERASI PERBAIKAN HERNIA INGUINAL TERBUKA

Kata kunci: hernia inguinal, laparoskopi hernia, respon stres, respon inflamasi

Sebuah perbandingan prospektif dari respon metabolic dan inflamasi setelah

laparoskopi dan perbaikan hernia inguinal terbuka telah dilakukan. Terdapat 10

pasien di setiap grup. Level plasma dari kortisol, hormon pertumbuhan, prolactin,

protein C-reaktif (CRP), dan interleukin 6 (IL-6) telah diukur sebelum operasi,

saat operasi dan sampai dengan 120 jam setelah operasi. In vitro, tumor nekrosis

factor alfa (TNF) telah diukur sebelum operasi dan 24 jam setelah operasi. Tidak

terdapat perubahan signifikan dari level kortisol plasma, hormon pertumbuhan,

dan prolactin . Tercatat, tidak ada perubahan signifikan dari IL-6 dari grup

manapun. CRP tampak meninggi (P<0.0006) pada pasien dengan hernia terbuka.

Produksi TNF tersupresi pada kedua grup. Derajat supresi pada pasien hernia

terbuka tampak meninggi (P<0.0005). Studi ini telah menunjukkan bahwa tampak

kemiripan dari respon stress yang diproduksi pada kedua operasi. Tetapi, fase

respon akut, stimulasi endotoksin tampak lebih tinggi pada operasi hernia terbuka,

Perbaikan hernia inguinal merupakan prosedur operasi yang paling sering

dilakukan. Mengikuti kesuksesan dari laparoskopi kolesistektomi, tampang

pertumbuhan minat yang pesat dalam menggunakan teknik operasi laparoskopi

pada perbaikan hernia inguinal (1,2). Tetapi, laparoskopi hernioplasti terbukti

tidak menghasilkan keuntungan seperti laparoskopi kolesistektomi. Keraguan


akan keuntungan teknik operasi ini sering timbul menjadi lebih rumit dan sedikit

memiliki keuntungan daripada operasi terbuka (3). Oleh karena itu, maka perlu

studi lebih lanjut untuk membandingkan kedua prosedur perbaikan hernia

inguinal.

Trauma operasi menstimulasi beberapa hormon, respon metabolik dan

inflamasi (4,5). Teknik operasi laparoskopi terbukti kurang invasif, dan

memproduksi respon yang lebih rendah dibandingkan teknik operasi yang

konvensional.

Hipotalamus-pituitari- dan aksis adrenal merupakan mediator fisiologi

stres. Dikatakan bahwa hipotalamus mengontrol perubahan sirkulasi hormone

sebagai respon stress, meningkatkan produksi hormone pertumbuhan, kortisol dan

prolactin. Studi sebelumnya telah mendemonstrasikan berbagai macam perubahan

perubahan hormone pituitary dan hormone adrenal setelah operasi (6). Lebih

lanjut, perubahan level hormone ini telah sering digunakan untuk membandingkan

respon stress dari berbagai operasi (7). Hormone yang akan diukur kali ini adalah

kortisol, hormone pertumbuhan, dan prolaktin.

Respon protein fase akut setelah trauma operasi dipercaya sesuai dengan

derajat keparahan trauma. CRP adalah protein yang paling sering dipelajari pada

fase respon akut (8,9). IL-6 merupakan mediator dalam respon fase akut.

Kenaikan IL-6 mencapai puncak pada 6 dan 12 jam setelah operasi. IL-6 dan CRP

merupakan indikator sensitif pada trauma operasi (10,11). Pada kasus kali ini,

kami akan membandingkan level CRP dan IL-6 pada laparoskopi dan operasi

perbaikan hernia terbuka.


TNF memegang peran signifikan dalam mengontrol respon imun dan

respon inflamasi. Sitokin ini diproduksi oleh makrofag dan monosit. Regulasi

pengeluaran makrofag sitokin ini sangatlah kompleks dan belum sepenuhnya

diketahui. Toleransi endotoksin merupakan mekanisme kontrol yang potensial

sperti yang disebutkan dalam fenomena in vivo dimana telah disuntikkan

lipopolisakarida dalam dosis subletal untuk mengaktifkan respon endotoksin (12).

Toleransi ini telah diproduksi pada beberapa binatang dan manusia (13,14). Pada

studi ini, kita akan mengukur produksi stimulasi endotoksin TNF setelah operasi

hernia.

Pasien dan Metode

Setelah menerima persetujuan komite etik dan surat persetujuan tertulis,

20 pasien dipilih untuk menjalani operasi perbaikan hernia inguinal. 10 pasien

menjalani operasi hernia terbuka sementara sisanya menjalani operasi laparoskopi.

Pemilihan pasien bukan pemilihan acak. Pasien diambil dari daftar tunggu dari

dua tim bedah yang berbeda, salah satunya menawarkan prosedur laparoskopi

untuk semua operasi hernia inguinal. Tidak ada pasien yang memiliki penyakit

kronik sistemik atau mengonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Pasien

dengan diabetes mellitus, obesitas, atau dengan inguinoscrotal atau hernia

berulang telah dikeluarkan dari grup. Anastesi dan operasi telah distandarisasikan

untuk mengurangi variasi interpasien.

Teknik Anastesi
Setelah 6-8 jam berpuasa, anastesi diberikan menggunakan tiopenton atau

propofol dan di maintainance dengan kombinasi 70% nitrous oksida dalam

oksigen yang disuplementasi dengan isoflurane atau enflurane. Neuromuscular

blok telah tercapai dengan pancuronium atau atricarium dan di pulihkan dengan

neostigmine.

Operasi Terbuka

Perbaikan operasi hernia terbuka telah dilakukan dengan insisi oblik.

Semua perbaikan menggunakan teknik shouldice yang dimodifikasi dimana

dinding posterior diperbaiki dalam dua lapisan. Fascia transversalis telah di

double breasted dan tendon conjoint telah dijahit ke ligamentum inguinal

menggunakan benang nilon.

Operasi Laparoskopi

Laparoskopi dilakukan melalui 3 jalan masuk ke dalam cavitas

peritoneum. Pneumoperitoneum merupakan diagnosis yg ditegakkan pertama.

Jalan masuk melalui umbilicus dan disetiap fossa iliaka. Peritoneum dibuka di

selangkangan dengan pengurangan kantung. Benang prolene 13x9 ditempatkan

ekstraperioneal dan diamankan dalam posisi dengan beberapa staples. Kemudian

peritoneum ditutup.

Analgesik preoperatif
Tidak ada grup yang menerima analgesik local atau anastesia regional.

Obat analgesic setelah operasi yang diberikan adalah pethidine (im) dan atau

parasetamol oral.

Nyeri postoperasi yang direkam dengan skala analog visual dari 0 sampai

10, dimana 0 tidak nyeri dan 10 nyeri hebat.

Protokol Eksperimental

15 ml sampel darah dari vena peripheral telah dikumpulkan dan

dimasukkan dalam tabung dengan heparin sebelum operasi pada 3, 6, 12, 24, 48,

72, dan 120 jam setelah operasi. Setelah keluar dari rumah sakit, sampel darah

diambil dengan mendatangi pasien kerumah. Sampel darah di sentrifugasi selama

1 jam. Plasma darah kemudia di isolasi, dan disimpan pada suhu -20C.

selanjutnya 5 ml sampel darah dikumpulkan secara terpisah pada pada dua

waktu yang preoperasi dan pada 24 jam posoperasi didalam tabung yang

mengandung heparin. Sampel ini digunakan untuk memperkirakan produksi

endotoksin oleh TNF. Setiap sampel dibagi menjadi dua, salah satunya di

stimulasi dengan endotoksin (5 endotoksin per ml, quadratech, Epsom, UK) dan

lainnya di jadikan kontrol. Kedua sampel di inkubasi selama 4 jam pada 37C dan

kemudian diputar pada 800 gr selama 10 menit. Plasma akan terpisah, alikuot, and

dibekukan pada suhu 20C. level TNF di dikumpulkan menggunakan metode

dibawah ini.

Tes Biokimia
Kortisol diukur tes radioimun dengan radioiodine berlabel tracer dan dipisah

dengan polietilen. Hormone pertumbuhan diukur dengan menggunakan tes

immunoradiometrik. Hasilnya akan di laporkan dalam mu/l dengan standar 80/505

dari institute nasional standar biologi dan kontrol.

TNFdan IL-6 diukur menggunakan dua antibody dengan monoclonal antibody

dan antibody poliklonal.

Analisis Statistik

Analisis statistic dilakukan dengan peranti lunak SPSS. Analisis ini

diulang dengan membandingkan kedua grup dari lama waktunya. Tes Mann-

Whitney digunakan untuk membandingkan grup pada waktu yang berbeda. P

dianggap bernilai jika p<0.05

Diskusi

Pada penelitian ini kami telah mengukur tiga hormon stress yang berbeda

yaitu kortisol, hormon pertumbuhan dan prolaktin. Perubahan-perubahan pada

semua hormon ini serupa dengan keadaan setelah laparoskopi dan operasi hernia

terbuka. Hal ini menunjukkan bahwa stress yang dihasilkan oleh dua tipe operasi

hernia yang berbeda ini serupa. Stress yang pasien alami setelah menjalani

prosedur bedah dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu trauma fisik akibat bedah,

efek dari pembiusan dan lingkungan rumah sakit. Oleh karena itu ada

kemungkinan bahwa meski respon stress yang telah ditunjukkan pasien setelah
laparoskopi dan operasi hernia terbuka ini serupa, trauma akibat bedah yang

dihasilkan oleh dua prosedur ini mungkin tetap berbeda.

Tingkat CRP pada kedua kelompok menunjukkan pola karakteristik adanya

suatu peningkatan tertunda yang mencapai nilai tertinggi setelah 48 jam.

Peningkatan tertinggi ini jauh lebih besar pada pasien dengan operasi hernia

terbuka (P<0.006). Hasil ini berbeda dari apa yang diobservasi oleh Hill dkk pada

penelitian mereka mengenai perubahan tingkat CRP setelah operasi hernia

laparoskopi, operasi hernia terbuka dan operasi hernia dengan metode Bassini.

Pada penelitiannya, mereka tidak menemukan adanya perbedaan yang berarti pada

perubahan tingkat CRP setelah prosedur-prosedur ini. Bagaimanapun juga, pada

penelitian ini tingkat CRP diukur hanya dua kali yaitu 4 jam dan 24 jam setelah

pembedahan. Perubahan tingkat CRP setelah cedera dimulai sekitar 12 jam setelah

pembedahan dan mencapai puncaknya setelah 48 jam dan setelah itu secara

berangsur-angsur menurun menuju tingkat normal pada hari ke-5 sampai hari ke-

7.

Banyak peneliti telah mengamati pola ini dan sepertinya sangat kecil

kemungkinan pengukuran tunggal setelah 24 jam dapat memberikan gambaran

akurat mengenai tingkat CRP setelah pembedahan. Peningkatan konsentrasi CRP

merupakan parameter biokimia terisolasi paling spesifik yang dapat mengukur

respon trauma. Telah ditunjukkan bahwa tingkat CRP dapat digunakan untuk

mengukur trauma akibat pembedahan. Tingkat CRP yang lebih tinggi setelah

operasi hernia terbuka dibandingkan setelah laparoskopi menunjukkan bahwa


trauma akibat pembedahan yang dihasilkan oleh operasi hernia inguinal terbuka

mungkin lebih besar daripada laparoskopi.

Tidak ada peningkatan IL-6 yang berarti pada kedua kelompok baik

kelompok laparoskopi mauupun kelompok operasi hernia terbuka. Tingkat CRP

tertinggi pada operasi hernia terbuka adalah 5,2 mg/dl dan pada laparoskopi

adalah 2,4 mg/dl. Nilai ini jauh lebih rendah daripada yang telah dilaporkan pada

kasus kolesistektomi dan prosedur lainnya. Untuk menghasilkan suatu perubahan

CRP pada tingkat yang kecil, ada kemungkinan bahwa perubahan pada tingkat IL-

6 adalah minimal dan di bawah batas deteksi uji yang digunakan. Penjelasan lain

untuk peningkatan CRP dalam ketiadaan peningkatan berarti pada nilai IL-6 bisa

jadi selain dengan IL-6 ada mediator lain pada respon akut dan mediator-mediator

tersebut yang bertanggung jawab untuk peningkatan CRP.

Tingkat TNF- yang distimulasi endotoksin telah menunjukkan suatu rentang

nilai yang lebar pada sampel pre-operasi dan post-operasi kedua grup laparoskopi

maupun operasi hernia terbuka. Dibandingkan dengan nilai TNF- ketika pre-

operasi, tingkat TNF- post-operasi jauh lebih rendah pada kedua grup. Pada

operasi hernia terbuka, produksi TNF- dalam responnya pada stimulasi

endotoksin menurun sampai 34% dari nilai pre-operasi, sedangkan pada kelompok

laparoskopi hanya menurun sampai 72%. Hal ini menunjukkan bahwa laparoskopi

menghasilkan penekanan produksi TNF- yang lebih sedikit dibandingkan dengan

operasi hernia terbuka. TNF- memainkan peran yang penting pada respon imun

dan inflamasi tubuh, penekanan yang lebih sedikit pada kapasitas produksinya

setelah laparoskopi dapat membuat pasien berada di keadaan yang lebih baik
untuk melawan infeksi. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada tikus,

laparotomi menyebabkan adanya penurunan kapasitas makrofag untuk

menghasilkan antigen danmengekspresikan aktivitas IL-1.

Walaupun material yang digunakan ketika operasi hernia pada penelitian

kami berbeda, baik pada kelompok laparoskopi maupun operasi hernia terbuka

(jala prolene/benang nilon), kecil kemungkinannya hal ini dapat menyebabkan

adanya perbedaan pada tingkat CRP dan TNF- yang distimulasi endotoksin pada

kedua kelompok ini. Kami menggunakan teknik Shouldice pada penelitian ini

karena teknik ini merupakan metode operasi hernia yang disukai. Penelitian lebih

jauh mengenai perbandingan antara laparoskopi dan operasi hernia terbuka

barangkali seharusnya melibatkan penggunaan jala pada kedua prosedur.

Laparoskopi dan operasi hernia inguinal terbuka merupakan prosedur

pembedahan dengan intensitas minimal. Penelitian ini telah menunjukkan bahwa

walaupun prosedur laparoskopi melibatkan adanya pintu masuk menuju rongga

peritoneal, prosedur ini menghasilkan respon fase akut yang jauh lebih rendah

daripada setelah operasi hernia terbuka. Gangguan pada sistem imun juga jauh

lebih rendah setelah prosedur laparoskopi. Walaupun hasil jangka panjang

mungkin akan menjadi faktor paling penting dalam memutuskan operasi mana

yang paling baik, kami percaya bahwa penelitian ini telah meningkatkan

pemahaman kita mengenai efek kedua prosedur ini pada pasien.