Anda di halaman 1dari 8

ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis :


24/F/RM/R
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : C RR : x/m
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat Penyakit Lain :


Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Asma Morbili TBC Hemofili
Pertusis Varisela Difteri Polio Malaria Diare Cacing Tifoid
Operasi : Tanggal/Tahun : di :
Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Saudara Kandung :


No Kehamilan & Kelahiran Tanggal Lahir
1.

2.

3.

4.

Imunisasi
BCG ............. Hepatitis B ........................... DPT ..................... Polio ....................... Hib ..................
Rotavirus ..................... campak .......................... influenza .................. MMR .....................
tifoid ............................ hepatitis A ..................... varicella ................... lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)

Riwayat Sekolah :

Riwayat Makan - Minum


(berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian)
ASI : alasan dihentikan :

Susu sapi/buatan :

Buah/Sayuran :

Makan padat dan lauk :

Riwayat Prenatal :

Periksa di _____________________________________________

Penyakit kehamilan ____________________________________________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi ____________________________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran :

Lahir di ____________________________________________________________ ditolong _________________________

Berapa bulan dalam kandungan _________________________________________________________________________________________

Jenis Partus __________________________________________________________________________________________________________

Berat badan lahir ___________________________________________________ Panjang badan lahir ________________________________

Riwayat Postnatal

Periksa di _____________________________________________

Keadaan anak _________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Transfusi Darah : Golongan darah : Rhesus:


Kondisi umum baik lemah pucat sesak sianosis GCS
Kepala Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikter
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak
JVP : normal meninggi Lainnya :
KGB
Thorak Jantung : normal kelainan
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal
Perkusi : sonor pekak lainnya
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainn
ronchi :../. Wheezing : /
Lainnya
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : bising usus :
Hepar : tidak teraba teraba ., Lien : tidak teraba
Massa :
Lainnya ..
Ektremitas Edema tidak ya .. akral hangat ding
HASIL UJI PARU
VC PRED ACTL % PRED
FVC
FEV 1 / FVC
PEF
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK

24/F/RM/RSRP/01/2014

Hemofilia Thalasemia
Lainnya...........

Umur
_____________________________________________________

_____________________________________________________

ditolong _________________________________________

__________________________________________________

_____________________________________________________

____________________________________________________-

Rhesus:
GCS :
ikterik
ya
.


.
krepitasi

lainnya
: /..


teraba ...

..
dingin
IL UJI PARU
KETERANGAN
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan
Medis

Keperawatan

Rencana asuhan / Terapi


(Standing order)

Tolok ukur yang akan dicapai

Nama & ttd


Pasien dokter/DPJP
Keluarga pasien, nama :
hubungan dengan pasien
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ....

Jakarta
DPJP

( dr
Pemeriksaan lainnya

Diagnosis banding

Nama & ttd


pasien/keluarga

Jakarta , 20..
DPJP

( dr Sp.A )