Anda di halaman 1dari 35

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Nomor : 440/A.2.SK.021.01/414.051.022/2016

TENTANG

PEDELEGASIAN WEWENANG DI UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO,

Menimbang : a. bahwa wujud akuntabilitas, pimpinan dan atau


penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas dan atau petugas yang
berwenang tidak ada.
b. bahwa akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab
pengelola Puskesmas dalam melakukan upaya
Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun;
c. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, b
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Pagerwojo tentang pedelegasian wewenang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan


Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter/Dokter Gigi
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Pendelegasian wewenang di UPTD Puskesmas Pagerwojo

KEDUA : Pendelegasian wewenang harus ada kreteria yang jelas


sesuai dengan tugas dan fungsinya.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pagerwojo
pada tanggal 02 Januari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS PAGERWOJO
KABUPATEN TULUNGAGUNG

LULUK TRI SUHARTO, S.Sos


NIP. 19680130 198903 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

MATRIKS PERBANDINGAN ANALISIS PUSKESMAS PAGERWOJO TERHADAP


PERMENKES NO. 75 TAHUN

NO REALISASI RTL ASPEK ANALISA EVALUASI


PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

NAMA JADWAL
NO BULAN KETERANGAN
BARANG PEMELIHARAAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

NAMA JADWAL
NO BULAN KETERANGAN
BARANG PEMELIHARAAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

MATRIX CEKLIST

NO HARI/ JENIS INDIKATOR HASIL ANALISA RTL EVALUASI


TANGGAL SARPRAS PENILAIAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

STANDAR KOMPETENSI

N NAM JABATA STANDAR RTL ANALIS RT EVALUA


O A N PENDIDIKA PELATIHA PENDIDIKA PELATIHA A L SI
N N N N
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

URAIAN TUGAS
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

1. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS


2. SEBUTKAN VISI MISI TATA NILAI PKM.PAGERWOJO
3. SEBUTKAN URAIAN TUGAS PETUGAS PKM.PAGERWOJO TENTANG TUGASNYA
4. SEBUTKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
5. GAMBARKAN ALUR PELAYANAN PKM.PAGERWOJO

JAWABAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

MATRIKS EVALUASI AKSES SASARAN WAKTU METODE

NO PROGRAM KEGIATAN EVALUASI, ANALISA RTL EVALUASI


AKSES,
SASARAN,
WAKTU,
METODE
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

A
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

1. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS


2. SEBUTKAN VISI MISI TATA NILAI PKM.PAGERWOJO
3. SEBUTKAN URAIAN TUGAS PETUGAS PKM.PAGERWOJO TENTANG TUGASNYA
4. SEBUTKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
5. GAMBARKAN ALUR PELAYANAN PKM.PAGERWOJO

JAWABAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

MATRIKS EVALUASI AKSES SASARAN WAKTU METODE

NO PROGRAM KEGIATAN EVALUASI, ANALISA RTL EVALUASI


AKSES,
SASARAN,
WAKTU,
METODE
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

6. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS


7. SEBUTKAN VISI MISI TATA NILAI PKM.PAGERWOJO
8. SEBUTKAN URAIAN TUGAS PETUGAS PKM.PAGERWOJO TENTANG TUGASNYA
9. SEBUTKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
10. GAMBARKAN ALUR PELAYANAN PKM.PAGERWOJO

JAWABAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

MATRIKS EVALUASI AKSES SASARAN WAKTU METODE

NO PROGRAM KEGIATAN EVALUASI, ANALISA RTL EVALUASI


AKSES,
SASARAN,
WAKTU,
METODE
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

A
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

6. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS


7. SEBUTKAN VISI MISI TATA NILAI PKM.PAGERWOJO
8. SEBUTKAN URAIAN TUGAS PETUGAS PKM.PAGERWOJO TENTANG TUGASNYA
9. SEBUTKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
10. GAMBARKAN ALUR PELAYANAN PKM.PAGERWOJO

JAWABAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

MATRIKS EVALUASI AKSES SASARAN WAKTU METODE

NO PROGRAM KEGIATAN EVALUASI, ANALISA RTL EVALUASI


AKSES,
SASARAN,
WAKTU,
METODE
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

A
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Mulyosari, Kecamatan Pagerwojo, Kabupaten Tulungagung,
Telp. (0355) 411 020, e-mail : pkm.pagerwojo@gmail.com
kode pos 66262
TULUNGAGUNG

Anda mungkin juga menyukai