Case Report Session

Hari/ tanggal: Senin/ 14 Juni 2017

NASKAH PSIKIATRI
F20.0 Skizofrenia Paranoid

Nama Dokter Muda : Fajar Satria Pratama P 2107 A

Mitra Nofembri Yenti P 2110 A
Nama Perseptor : dr. Yaslinda Yaunin, Sp. KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANIN
PADANG
2017

BAB 1

0
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam sejarah perkembangan skizofrenia sebagai suatu gangguan psikotik,

banyak tokoh psikiatri dan neurologi yang berperan. Pada awalnya, Benedict Morel

(1809-1926), seorang dokter psikiatrik dari Perancis, menggunakan istilah dmence

prcoce untuk pasien dengan penyakit yang dimulai pada masa remaja yang mengalami

perburukan. Kemudian, Emil Kreaplin (1856-1926) yang menerjemahkan istilah

dmence prcoce menjadi demensia prekoks yaitu suatu istilah yang menekankan

proses kognitif (demensia) dan awitan dini (prekoks) yang nyata. Istilah skizofrenia itu

sendiri mulai dicetuskan oleh Eugen Bleuler (1857-1939) sebagai pengganti demensia

prekoks. Bleuler mengidentifikasi simptom dasar dari skizofrenia yang dikenal dengan

4A, antara lain : Asosiasi, Afek, Autisme dan Ambivalensi.1

Skizofrenia merupakan salah satu gangguan psikotik yang paling sering terjadi.

Gangguan ini dapat terjadi baik pada wanita (usia awitan 25 - 35 tahun) maupun pria

(usia awitan 15 - 25 tahun). Skizofrenia sendiri adalah istilah psikosis yang

menggambarkan mispersepsi pikiran dan persepsi yang timbul dari pikiran/imajinasi

pasien sebagai kenyataan, dan mencakup waham dan halusinasi. Seorang pasien dapat

dikatakan pasien skizofrenia bila manifestasi klinis yang terjadi sudah selama 1 (satu)

bulan (berdasarkan PPDJI-III).1

Gejala yang ditimbulkan pada pasien skizofrenia mencakup beberapa fungsi,

seperti pada gangguan persepsi (halusinasi), keyakinan yang salah (waham), penurunan

dari proses berpikir dan berbicara (alogia), gangguan aktivitas motorik (katatonik atau

hyperactive behavior), gangguan dari pengungkapan emosi (afek tumpul), tidak mampu

merasakan kesenangan (anhedonia sehingga menyebabkan afek datar). Akan tetapi,

kesadaran dan kemampuan intelektual pada pasien masih dapat dipertahankan,

meskipun terjadi defisit kognitif.2

1
 Terdapat beberapa klasifikasi atau subtipe skizofrenia yang diklasifikasikan oleh

Emil Kraepelin (1856-1926), salah satunya adalah skizofrenia paranoid. Skizofrenia

paranoid merupakan subtipe pada skizofrenia yang paling umum, dimana waham dan

halusinasi auditorik jelas terlihat. Skizofrenia bersifat kronis dan membutuhkan waktu

yang lama untuk menghilangkan gejala. Sekitar 90% dengan episode psikotik pertama,

sehat dalam waktu satu tahun, 80% mengalami episode selanjutnya dalam lima tahun,

dan 10% meninggal karena bunuh diri.1

1.2 Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang definisi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis,

penatalaksanaan, dan prognosis skizofrenia paranoid.

1.3 Metode Penulisan

Metode yang dipakai dalam penulisan case ini berupa tinjauan pustaka yang

merujuk pada berbagi literatur

1.4 Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang

definisi, etiologi, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis

skizofrenia paranoid.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Skizofrenia

Skizofrenia berasal dari bahasa Yunani, schizen yang berarti terpisah atau

pecah, dan phren yang artinya jiwa. Pada skizofrenia terjadi pecahnya atau

ketidakserasian antara afeksi, kognitif dan perilaku. Skizofrenia merupakan suatu

sindrom psikotik kronis yang ditandai oleh gangguan pikiran dan persepsi, afek tumpul,

anhedonia, deteriorasi, serta dapat ditemukan uji kognitif yang buruk.2

Skizofrenia adalah istilah psikosis yang menggambarkan mispersepsi pikiran dan

persepsi yang timbul dari pikiran/imajinasi pasien sebagai kenyataan, dan mencakup

waham dan halusinasi. Emil Kraepelin membagi skizofrenia dalam beberapa jenis,

menurut gejala utama yang terdapat pada pasien, salah satunya adalah skizofrenia

paranoid.2 Skizofrenia paranoid merupakan subtipe yang paling umum (sering ditemui)

dan paling stabil, dimana waham dan halusinasi auditorik jelas terlihat. Pada pasien

skizofrenia paranoid, pasien mungkin tidak tampak sakit jiwa sampai muncul gejala-

gejala paranoid.3
2.2 Sejarah
Besarnya masalah klinis skizofrenia, secara terus-menerus telah menarik

perhatian tokoh-tokoh utama psikiatri dan neurologi sepanjang sejarah gangguan ini.

Tokoh-tokoh tersebut, yaitu 1,4:

Benedict Morel (1809-1926), seorang dokter psikiatrik dari Perancis,

menggunakan istilah dmence prcoce untuk pasien dengan penyakit yang

dimulai pada masa remaja yang mengalami perburukan.

Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) menggambarkan gejala katatonia
Ewold Hacker (1843-1909) menulis mengenai perilaku aneh atau kacau (bizzzare)

pada pasien dengan hebefrenia.

Emil Kraepelin (1856-1926) merupakan seorang ahli kedokteran jiwa di kota

Munich (Jerman) dan ia mengumpulkan gejala-gejala serta sindrom,

menggolongkannya ke dalam satu kesatuan dan menerjemahkan istilah dmence

3
 prcoce dari Morel menjadi demensia prekoks, suatu istilah yang menekankan

proses kognitif atau kemunduran inteligensi (demensia) dan awitan dini atau

sebelum waktunya (prekoks) yang nyata dari gangguan ini. Pasien dengan

demesia prekoks digambarkan memiliki perjalanan penyakit yang memburuk

dalam jangka waktu lama dan gejala klinis umum berupa halusinasi dan waham.

Dimana, demensia prekoks terkait dengan konsep saat ini tentang skizofrenia. 2

Emil Kraepelin membagi skizofrenia dalam beberapa jenis. Penderita

digolongkan ke dalam salah satu jenis menurut gejala utama yang terdapat

padanya.
Eugen Bleuler (1857-1939). Pada tahun 1911, Eugen Bleuler seorang psikiatri

dari swiss mengajukan istilah skizofrenia dan istilah tersebut menggantikan

demensia prekoks di dalam literatur, karena nama ini dengan tepat sekali

menonjolkan gejala utama penyakit ini, yaitu jiwa yang terpecah-belah, adanya

keretakan atau disharmoni antara proses berpikir, perasaan, dan perbuatan

(schizos = pecah belah atau bercabang, phren = jiwa).

Bleuler menggambarkan gejala fundamental (atau primer) spesifik untuk

skizofrenia, termasuk suatu gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran asosiasi.

Gejala fundamental lainnya adalah gangguan afektif, autisme, dan ambivalensi.

Jadi terdapat empat A dari Bleuler yang terdiri dari asosiasi, afek, autisme dan

ambivalensi. Bleuler juga menggambarkan gejala pelengkap (sekunder), yang

termasuk halusinasi dan waham, gejala yang telah menjadi bagian penting dari

pengertian Kraepelin tentang gangguan.

2.3 Epidemiologi
Skizofrenia ditemukan pada semua masyarakat dan area geografis dan angka

insidens serta prevalensinya secara kasar merata di seluruh dunia. Menurut DSM-IV-

TR, insidensi tahunan skizofrenia berkisar antara 0,5 sampai 5,0 per 10.000 dengan

beberapa variasi geografik. Skizofrenia yang menyerang kurang lebih 1 persen

4
populasi, biasanya bermula di bawah usia 25 tahun, berlangsung seumur hidup, dan

mengenai orang dari semua kelas sosial. Awitan skizofrenia di bawah usia 10 tahun atau

di atas usia 60 tahun sangat jarang. Laki-laki memiliki onset skizofrenia yang lebih

awal daripada wanita. Usia puncak onset untuk laki-laki adalah 15 sampai 25 tahun, dan

untuk wanita usia puncak onsetnya adalah 25 sampai 35 tahun.3,4

Menurut hasil analisis yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO)

pada tahun 2016 terdapat sekitar 21 juta orang menderita skizofrenia 3. Berdasarkan data

dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) prevalensi skizofrenia di Indonesia adalah 1,7

per mil. DI Yogyakarta dan Aceh memiliki prevalensi tertinggi yaitu 2,7 per mil

sedangkan Kalimantan Barat memiliki prevalensi terendah yaitu0,7 per mil. Untuk

Sumatera Barat prevalensi skizofrenia tahun 2013 sebesar 1,9 per mil.5
2.4 Etiologi
Sampai saat ini, belum ditemukan etiologi pasti penyebab skizofrenia. Namun,

skizofrenia tidak hanya disebabkan oleh satu etiologi, melainkan gabungan antara

berbagai faktor yang dapat mendorong munculnya gejala. Hipotesis terjadinya

skizofrenia adalah1,3:

a. Diatesis-Stres Model

Teori ini menggabungkan antara faktor biologis, psikososial, dan lingkungan yang

secara khusus mempengaruhi diri seseorang sehingga dapat menyebabkan

berkembangnya gejala skizofrenia. Dimana ketiga faktor tersebut saling berpengaruh

secara dinamis.

b. Faktor Biologis

Dari faktor biologis dikenal suatu hipotesis dopamin yang menyatakan bahwa

skizofrenia disebabkan oleh aktivitas dopaminergik yang berlebihan di bagian kortikal

otak, dan berkaitan dengan gejala positif dari skizofrenia. Penelitian terbaru juga

menunjukkan pentingnya neurotransmiter lain termasuk serotonin, norepinefrin,

5
glutamat dan GABA. Selain perubahan yang sifatnya neurokimiawi, penelitian

menggunakan CT Scan ternyata ditemukan perubahan anatomi otak seperti pelebaran

lateral ventrikel, atropi koteks atau atropi otak kecil (cerebellum), terutama pada

penderita kronis skizofrenia.

c. Genetika

Faktor genetika telah dibuktikan secara meyakinkan. Resiko masyarakat umum

1%, pada orang tua resiko 5%, pada saudara kandung 8% dan pada anak 12% apabila

salah satu orang tua menderita skizofrenia, walaupun anak telah dipisahkan dari orang

tua sejak lahir, anak dari kedua orang tua skizofrenia 40%. Pada kembar monozigot

47%, sedangkan untuk kembar dizigot sebesar 12% .

d. Faktor Psikososial

Pada faktor ini menandakan adanya tekanan psikososial yang terjadi pada orang

tertentu yang bisa memicu terjadinya skizofrenia, seperti permasalahan keluarga,

hubungan intrapersonal, konflik dan frustasi dalam lingkungan1,3.

2.5 Perjalanan Gangguan Skizofrenia

Perjalanan berkembangnya skizofrenia sangatlah beragam pada setiap kasus.

Namun, secara umum melewati tiga fase utama, yaitu3:

a. Fase Prodromal

Fase prodromal ditandai dengan deteriorasi yang jelas dalam fungsi kehidupan,

sebelum fase aktif gejala gangguan, dan tidak disebabkan oleh gangguan afek atau

akibat gangguan penggunaan zat, serta mencakup paling sedikit dua gejala dari kriteria

A pada kriteria diagnosis skizofrenia. Awal munculnya skizofrenia dapat terjadi setelah

melewati suatu periode yang sangat panjang, yaitu ketika seorang individu mulai

menarik diri secara sosial dari lingkungannya.

6
 Individu yang mengalami fase prodromal dapat berlangsung selama beberapa

minggu hingga bertahun-tahun, sebelum gejala lain yang memenuhi kriteria untuk

menegakkan diagnosis skizorenia muncul. Individu dengan fase prodromal singkat,

perkembangan gejala gangguannya lebih jelas terlihat daripada individu yang

mengalami fase prodromal panjang.

b. Fase Aktif Gejala

Fase aktif gejala ditandai dengan munculnya gejala-gejala skizofrenia secara

jelas. Sebagian besar penderita gangguan skizofrenia memiliki kelainan pada

kemampuannya untuk melihat realitas dan kesulitan dalam mencapai insight. Sebagai

akibatnya episode psikosis dapat ditandai oleh adanya kesenjangan yang semakin besar

antara individu dengan lingkungan sosialnya.

c. Fase Residual

Fase residual terjadi setelah fase aktif gejala paling sedikit terdapat dua gejala A

dari kriteria. Pada kriteria diagnosis skizofrenia yang bersifat menetap dan tidak

disebabkan oleh gangguan afek atau gangguan penggunaan zat. Dalam perjalanan

gangguannya, beberapa pasien skizofrenia mengalami kekambuhan hingga lebih dari

lima kali. Oleh karena itu, tantangan terapi saat ini adalah untuk mengurangi dan

mencegah terjadinya kekambuhan.

2.6 Patofisiologi

Ketidakseimbangan yang terjadi pada neurotransmiter juga diidentifikasi sebagai

penyebab skizofrenia. Ketidakseimbangan terjadi antara lain pada dopamin yang

mengalami peningkatan dalam aktivitasnya. Selain itu, terjadi juga penurunan pada

serotonin, norepinefrin, dan asam amio gamma-aminobutyric acid (GABA) yang pada

akhirnya juga mengakibatkan peningkatkan dopaminergik. Neuroanatomi dari jalur

neuronal dopamin pada otak dapat menjelaskan gejala-gejala skizofrenia1,8.

7
 Gambar 2.1. Terdapat 5 (lima) jalur dopamin pada otak.
Sumber : Psychosis and Schizophrenia. Antipsychotics and Mood Stabilizers : Stahls Essential
Psychopharmacology. 3rd Edition. Page 26.
Terdapat lima jalur dopamin dalam otak, yaitu:

a. Jalur Mesolimbik
Jalur ini berproyeksi dari area midbrain ventral tegmental ke batang otak menuju

nucleus akumbens di ventral striatum. Jalur ini memiliki fungsi berhubungan dengan

memori, indera pembau, efek viseral automatis, dan perilaku emosional. Hiperaktivitas

pada jalur mesolimbik akan menyebabkan gangguan berupa gejala positif seperti

waham dan halusinasi.

8
 Gambar 2.2. Jalur mesolimbik dopamin pada otak yang menyebabkan gejala positif.
Sumber : Psychosis and Schizophrenia. Antipsychotics and Mood Stabilizers : Stahls Essential
Psychopharmacology. 3rd Edition. Page 27.
b. Jalur Mesokortikal
Jalur ini berproyeksi dari daerah tegmental ventral ke korteks prefrontal.

Berfungsi pada insight, penilaian, kesadaran sosial, menahan diri, dan aktifitas kognisi.

Hipofungsi pada jalur mesokortikal akan menyebabkan gangguan berupa gejala negatif

dan kognitif pada skizofrenia. Jalur mesokortikal terdiri dari mediasi gejala kognitif

(dorsolateral prefrontal cortex / DLPFC ) dan gejala afektif (ventromedial prefrontal

cortex / VMPFC) skizofrenia.

Gambar 2.3. Jalur mesokortical dopamin pada otak

9
 Sumber : 12Psychosis and Schizophrenia. Antipsychotics and Mood Stabilizers : Stahls Essential
Psychopharmacology. 3rd Edition. Page 29.

c. Jalur Nigrostriatal
Sistem nigrostriatal mengandung sekitar 80% dari dopamin otak. Jalur ini

berproyeksi dari substansia nigra ke basal ganglia atau striatum (kauda dan putamen).

Jalur ini berfungsi menginervasi sistem motorik dan ekstrapiramidal. Dopamin pada

jalur nigrostriatal berhubungan dengan efek neurologis (Ekstrapiramidal / EPS) yang

disebabkan oleh obat-obatan antipsikotik tipikal / APG-I (Dopamin D2 antagonis).

Gambar 2.4. Jalur nigrostriatal dopamin pada otak.

d. Jalur Tuberoinfundibular
Organisasi dalam hipotalamus dan memproyeksikan pada anterior glandula

pituitari. Fungsi dopamin disini mengambil andil dalam fungsi endokrin, menimbulkan

rasa lapar, haus, fungsi metabolisme, kontrol temperatur, pencernaan, gairah seksual,

dan ritme sirkardian. Obat- obat antipsikotik mempunyai efek samping pada fungsi ini

dimana terdapat gangguan endokrin.

10
 Gambar 2.5. Jalur tuberoinfundibular dopamin pada otak.
Sumber : Psychosis and Schizophrenia. Antipsychotics and Mood Stabilizers : Stahls Essential
Psychopharmacology. 3rd Edition. Page 32.
e. Jalur Thalamus
Jalur kelima berasal dari berbagai tempat, termasuk periaqueductal gray, ventral

mesencephalon, hypothalamus nukleus, nukleus parabrachial lateral, yang berproyeksi

ke thalamus. Namun, fungsinya masih belum diketahui.12

Rumusan yang paling sederhana untuk mengungkapkan patofisiologi dari

skizofrenia adalah hipotesa dopamin. Hipotesa ini secara sederhana menyatakan bahwa

skizofrenia disebabkan karena terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Hipotesis ini

disokong dari hasil observasi pada beberapa obat antipsikotik yang digunakan untuk

mengobati skizofrenia dimana berhubungan dengan kemampuannya menghambat

dopamin (D2) reseptor.

11
 Gambar 2.6 Hipotesis dopamin pada skizofrenia.7
Sumber : Psychosis and Schizophrenia. Antipsychotics and Mood Stabilizers : Stahls Essential
Psychopharmacology. 3rd Edition. Page 34.

2.7 Manifestasi Klinis

Dapat kehilangan pekerjaan dan teman akibat tidak berminat dan tidak mampu

berbuat sesuatu atau karena sikap yang aneh4

Pembicaraan dan pemikiran dapat samar samar sehingga kadang kadang tidak

dapat dimenegerti4

Dapat mempunyai keyakinan yang salah dan tidak dapat dikoreksi4

Penampilan dan kebiasaan kebiasaan penderita dapat mengalami kemunduran

serta afek penderita terlihat tumpul4

Sebagian besar penderita uji kognitif dapat buruk4

Penderita dapat mengalami anhedonia yaitu ketidakmampuan rasa senang4

Penderita dapat juga mengalami deteriorasi yaitu perburukan yang terjadi secara

berangsur angsur4

Episode pertama psikotik sering didahului oleh suatu periode tertentu, misalnya

perilaku dan pikiran eksentrik (fase prodormal)4

12

Dapat ditemukan kepribadian prepsikotik seperti penarikan diri dan terlalu kaku

(rigid) secara sosial, sangat pemalu dan sering mengalami kesulitan di sekolah

meskipun IQ nya normal4

2.8 Diagnosis

Pedoman diagnostik skizofrenia menurut ppdgj-III:6

a. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
Thought echo
Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak

keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isi sama, namun kualitasnya berbeda;

atau
Thought insertion or withdrawal
Isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi

pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
Thought broadcasting
Isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;
Delusion of control
Waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar;

atau
Delusion of influence
Waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
Delusion of passivity
Waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan

tertentu dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan

tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus)
Delusional perception
Pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna, sangat khas bagi

dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

Halusinasi auditorik:
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku

pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara), atau

Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

13
 Wahamwaham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain).

b. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide ide berlebihan (over loaded

ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu

minggu atau berbulan bulan terus menerus;

Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan atau neologisme;

Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor;

Gejalagejala negatif, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan

penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus

jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi

neuroleptika.
c. Adanya gejala gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu

satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal);
d. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour),

bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat

sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri

secara sosial.

DIAGNOSIS SKIZOFRENIA PARANOID :

14
 a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
b. Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),

mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain

lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (deusion of influence), atau passivity

(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar kejar beraneka ragam,

adalah yang paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

2.9 Diagnosis banding

Diagnosis banding pada pasien skizofrenia paranoid adalah gangguan psikotik

lain, dapat berupa gangguan skizofreniform dan gangguan skizoafektif. Pada gangguan

skizofreniform, gejalanya sama dengan skizofrenia, namun berlangsung sekurang-

kurangnya 1 bulan, tetapi kurang dari 6 bulan.3 Pada pasien dengan skizofreniform,

akan kembali ke fungsi normal ketika gangguan hilang. Bila suatu sindrom manik atau

depresif terjadi bersamaan dengan gejala utama skizofrenia, maka hal itu adalah

gangguan skizoafektif, yang mempunyai gambaran baik skizofrenia maupun gangguan

afektif (gangguan mood).3

2.10 Penatalaksanaan

a. Terapi biologik1,4,7
Skizofrenia diobati dengan antipsikotika. Obat ini dibagi dalam dua kelompok,

berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu dopamine receptor antagonist (DRA) atau

antipsikotika generasi I (APG-I) dan serotonin-dopamine antagonist (SDA) atau

antipsikotika generasi II (APG-II). Obat APG-I disebut juga antipsikotika tipikal

sedangkan obat APG-II disebut juga antipsikotika atipikal.

15
 Tabel 2.1 Jenis jenis obat APG-I
Nama Generik Nama Dosis Akut Dosis Pemeliharaan
Dagang (mg/hari) (mg/hari)
Phenotiazine
- Chlorpromazine Promactil 200 1000 50 400
- Thioridazine Melleril 200 800 50 400
- Perphenazine Trilafon 12 64 8 24
- Trifluoperazine Stelazine 10 - 60 4 30

Butyrophenones
- Haloperidol Haldol 5 - 20 1 - 15

Diphenylbutylpiperidines
- Pimozide Orap 2 - 10 2 10

Long-acting injectable
preparation
- Fluphenazine *Modecate
decaanoate inj.
- Halopeidole **Haldol
decanoate decanoate

* dosis 12,5 mg setiap 1 4 minggu

** dosis 25 200 setiap 2 4 minggu

Tabel 2.2 Jenis jenis obat APG II

Nama Obat Dosis anjuran per hari
Risperidone 2 8 mg
Olanzapine 10 20 mg
Quentiapine 200 800 mg
Clozapin 150 450 mg
Paliperidone 6 mg
Aripiprazole 10 30 mg2

Dasar pemilihan suatu jenis obat antipsikotik adalah atas pertimbangan manfaat

dan resiko secara individual yang mencakup farmakokinetik dan farmakodinamik.

Semua antipsikotik yang saat ini tersedia (tipikal maupun atipikal) adalah bersifat

antagonis reseptor dopamin D2 dalam mesokortikal. Blokader reseptor D2 ini

cenderung menyebabkan symptom ekstrapiramidal walaupun secara umum golongan

atipikal mempunyai resiko efek samping neurologik yang lebih rendah (dibandingkan

antipsikotik tipikal).

16
 Antipsikotik golongan atipikal dengan efek samping neuromotorik relatif sedikit

tersebut merupakan suatu kemauan terapi terhadap skizofrenia. Meskipun demikian

tetap harus dipertimbangkan bahwa efek samping lain yang tidak diinginkan dari

golongan atipikal tersebut yaitu peningkatan berat badan, hiperprolaktinemia,

hiperglikemia, dan dislipidemia. Akibat kurang baik lainnya seperti dislipidemia,

ketoasidosis diabetika, diabetes melitus, dan perubahan elektrokardiografi (EKG) serta

resiko kanker payudara akibat hiperprolaktinemia juga telah dicatat pada penggunaan

antipsikotik atipikal.

b. Terapi Kejang Listrik

Dapat juga bermanfaat untuk mengontrol dengan cepat beberapa psikosis akut.

Beberapa pasien skizofrenia yang tidak berespons dengan obat obatan dapat membaik

dengan terapi ini.

c. Psikoterapi

Terapi psikososial dimaksudkan agar pasien skizofrenia mampu kembali

beradaptasi dengan lingkungan sosial sekitarnya dan mampu merawat diri, mandiri,

serta tidak menjadi beban bagi keluarga dan masyarakat). Termasuk dalam terapi

psikososial adalah terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, dan

psikoterapi individual.

2.11 Prognosis
Penilaian terhadap prognosis dapat dilakukan berdasarkan onset gangguan, faktor

pencetus, riwayat premorbid, dan dukungan dari keluarga. Hal ini dapat disimpulkan

melalui tabel berikut.

Tabel 2.3. Prognosis Baik dan Buruk dalam Skizofrenia.1

Prognosis Baik Prognosis Buruk

Onset lambat Onset muda
Faktor pencetus yang jelas Tidak ada faktor pencetus
Onset akut Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan
pramorbid yang baik pramorbid yang buruk
Gejala gangguan mood (terutama Perilaku menarik diri, autistic
gangguan depresif)

17
Menikah dan telah berkeluarga Tidak menikah, bercerai, atau
janda/duda
Riwayat keluarga gangguan mood Riwayat keluarga skizofrenia
(tidak ada keluarga yang menderita
skizofrenia)
Sistem pendukung yang baik (terutama Sistem pendukung yang buruk untuk
dari keluarga) untuk kesembuhan kesembuhan pasien
pasien
Gejala positif Gejala negative
Jenis kelamin perempuan Tanda dan gejala neurologis
Riwayat trauma perinatal
Tidak ada remisi dalam tiga tahun
Sering timbul relaps
Riwayat penyerangan
Sumber : Skizofrenia. Kaplan & Sadock - Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Hal 156.

18
 BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama (inisial) : Tn. AJ

Nama Panggilan : Toni

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal lahir/ Umur : Pesisir selatan, 13 Februari 1984 / 33

tahun

Status perkawinan : Belum Menikah

Kewarganegaraan : Indonesia

Suku bangsa : Minang

Negeri Asal : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Taratak paneh, Nagari Balai Selasa,

Kecamatan Ranah, Pesisir Selatan

Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat

di Padang (untuk pasien luar kota Padang) :-

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini )
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 7 Juni 2017
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang

sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi

19
 d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab Utama
Pasien melempar kaca mobil orang lain dengan menggunakan batu 1 hari sebelum

masuk rumah sakit.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)
Pasien gelisah dan mudah marah tanpa sebab sejak satu minggu sebelum masuk

rumah sakit.
4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien merasa curiga terhadap warga di sekitar tempat tinggal pasien sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku memiliki seekor harimau yang

dibawa dari Ragunan. Kemudian, harimau tersebut lari ke hutan dan pasien sudah

mencarinya dan tidak bertemu keberadaan harimau tersebut. Kemudian, pasien bertanya

ke warga sekitar rumah pasien tentang harimau tersebut, dan tidak ada seorang pun

yang mengetahuinya dan malah pasien tiba-tiba dipukuli oleh warga hingga

menimbulkan luka pada tubuhnya. Pasien merasa marah atas tindakan warga tersebut.

Kemudian, pasien meminta pihak kecamatan untuk membuatkan surat visum. Tetapi,

Bapak Camat tidak mengindahkan permintaan pasien untuk mengurus surat tersebut.

Menurut pengakuan pasien, ayah pasien juga sudah berbicara dengan pak camat, namun

Pak Camat masih juga tidak mengindahkan permintaan pasien, padahal ayah pasien ini

seorang camat juga dahulunya di Kecamatan Ranah Pesisir, Pesisir Selatan. Pasien

merasa Pak Camat kurang ajar tidak mengindahkan permintaan seniornya dan pasien

berkesimpulan Pak Camat merupakan pribadi yang buruk, koruptor dan tidak bermoral.
Pasien mengambil tindakan dengan melempar mobil Bapak Camat dengan

menggunakan petasan dan juga batu, hingga kaca mobil Pak Camat pecah. Bapak

Camat dan warga marah, sehingga pasien dibawa ke RS Jiwa HB. Saanin oleh keluarga

karena dianggap meresahkan warga.

Pasien sering marah-marah tidak jelas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Pasien juga sering pergi dari rumah tanpa kabar dan pulang tiba-tiba dengan

tujuan bepergian yang jauh dengan berjalan kaki.

20
 Selain itu, pasien juga mendengar suara bisikan 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit.Suara ini sudah didengarkan sejak awal masuk rumah sakit, yaitu tahun 2011.

Suara tersebut membisikkan kata-kata kapan aku mati, kapan aku mati dan pertama

kali terdengar saat pasien ziarah ke makam neneknya.

Pasien juga merasa ada yang mengontrol atau mengawasi dirinya. Menurut pasien

dirinya merupakan sebuah agen yang tergabung dalam tim yaitu tim pembela kebenaran

yang memiliki misi dan selalu megawasi gerak-gerik pasien.

Pasien juga pernah melihat bayangan putih satu minggu sebelum masuk rumah

sakit. Bayangan tersebut sudah pernah dilihat sebelumnya sejak awal masuk rumah

sakit, yaitu tahun 2011.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah dirawat sebanyak 7 kali di RSJ Saanin Padang sejak tahun 2011 dan

terakhir dirawat bulan Mei tahun 2017. Pada tahun 2013 pasien sering kabur dari rumah

dan memecahkan kaca masjid. Pasien mengatakan bahwa pada saat itu ia menjadi

masbuq saat shalat berjamaah di masjid, kemudian pasien hanya menyentuh pundak

imam sebagai tanda ia adalah masbuq. Akan tetapi menurut pengakuan pasien imam

menganggap pasien memukul temannya imam tersebut sehingga ia dibawa berobat ke

rumah sakit. Ia dipukuli setelah memukul pundak imam, ia dianggap aneh oleh orang

disekitarnya. Kemudian, pasien melempar kaca masjid dengan menggunakan batu

sebagai wujud kekesalan terhadap imam tersebut.

Pasien mengatakan memiliki bapak angkat di Jakarta dan mengambil Home

Schooling untuk pendidikan SMA. Pasien juga mengaku pernah bersekolah di SMA di

Ranah Pesisir, yang merupakan kampung halaman pasien.

Pasien mengaku setelah menamatkan pendidikan SMA, pasien pernah berkuliah

Strata 1 di Universitas Bung Hatta pada tahun 2004 namun tidak selesai menamatkan

pendidikannya, kemudian pasien mengaku melanjutkan pendidikannya di Universitas

Indonesia, yaitu pada Fakultas Hukum melalui jalur undangan, pasien bisa menamatkan

pendidikannya. Kemudian, pasien mengaku pada tahun 2006 mengikuti pendidikan

21
perwira TNI dan mendapatkan pangkat balok 1, pasien mengaku ditempatkan pada

bagian Brimob dan bertugas melatih anjing Bulldog. Pasien mengaku pernah

menembak penjahat pada saat menjadi Brimob dengan menggunakan pistol yang berisi

peluru kaliber 40.

Pasien juga mengaku setelah mengikuti pendidikan di Universitas Bung Hatta,

pasien mengikuti pendidikan pada sekolah balap di Jakarta. Sekolah balap ini bertujuan

untuk mendapatkan sertifikat agar bisa menjadi sopir pribadi. Setelah mengikuti

pendidikan pasien mengaku pernah menjadi sopir pribadi seorang bos di Jakarta. Pasien

mengaku juga pernah ikutan balapan di jalan tol di Jakarta, dalam keadaan kencang

kendaraan korban ditabrak oleh motor lainnya, yang menyebabkan si korban terpental

ke jalan, sehingga mengakibatkan luka robek pada kepala nya. Pasien mengalami

trauma kepala dan dirawat di rumah sakit selama 15 hari.

Pasien memiliki cita-cita bertemu artis Marshanda, beliau ingin menjadi sopir

pribadi Marshanda. Pasien juga mengulang-ulang ingin dipindahkan ke Grogol agar

bisa dipertemukan dengan Marshanda.

b. Riwayat Gangguan Medis
Berdasarkan pengakuan dari pasien, pasien memiliki riwayat trauma kepala

karena kecelakaan motor pada tahun 2009 dan dirawat selama 15 hari.
Pada saat pasien kecil, pasien mengaku juga pernah mengalami kejang disertai

dengan demam tinggi hal ini sudah dikonfirmasi keluarga yaitu pada usia 2 tahun.
c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Riwayat penggunaan alkohol ada sejak tahun 2004, frekuensi tidak menentu,

tidak menimbulkan kecanduan.

5. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ pengganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan

Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah
Tangga
Umur 58 tahun

22
Alamat Sama dengan alamat
pasien 55 tahun
Hubungan pasien*
Akrab Sama dengan
Biasa alamat pasien
Kurang
Dan lain-lain Tak peduli Akrab
:- Biasa
Kurang
Tak peduli
:-
`

b) Sifat/ Perilaku Orang tua kandung

Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( + ), Mudah tersinggung ( - ), Tak suka

Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( + ), Penjudi ( - ),

Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ), Dramatisasi ( - ),

Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - )

Ibu ( Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya/ diragukan )
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ),Mudah tersinggung ( - ), Tak suka

Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( - ), Penjudi ( - ),

Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),Dramatisasi ( - ),

Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara 4 orang dan pasien anak ke 2
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien

sendiri lingkari nomornya.*

1. Lk/pr(35 tahun ) 2. Lk/ Pr ( 33 tahun ) 3. Lk/pr ( 28 tahun) 4.Lk/Pr

(25 tahun)
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan

yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan

ke saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)

23
 1 Biasa, suka bergaul Kurang
3 Biasa, suka bergaul Kurang
4 Biasa, suka bergaul Kurang

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah laku

dan bagaimana pasien dengan mereka.*

No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas hubungan

tingkah laku (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)

1. Ayah pasien Kurang Kurang

2. Ibu pasien Biasa Akrab
3. Anak kandung pertama Biasa Kurang
4. Anak kandung ketiga Biasa Kurang
4
5 Anak kandung keempat Biasa Kurang

Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik ( yang ada

kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit

keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak - - -
Ibu - - -
Saudara 1 - - -
Saudara 3 - - -

Skema Pedegree

Keterangan : : Pria : Pasien

24
 : Wanita : Meninggal
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No Rumah tempat Keadaan rumah

tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman

1. Rumah sendiri Tenang Cocok Nyaman

i) Dan lain-lain
7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau

kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )

Kesehatan Fisik : baik
Kesehatan Mental : baik
- Keadaan melahirkan :
Aterm (+ ), partus spontan ( + )
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (ya/tidak)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)
b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak
Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI : ( + ), sampai usia 1 tahun
Usia mulai bicara : 1 tahun
Usia mulai jalan : 1 tahun
Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),

gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( - ), cemas terhadap

orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa

kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di tempat tidur

( - ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ), masturbasi (- ),

mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

d) Toilet training

Umur : 4 tahun

Sikap orang tua:(memaksa/menghargai/membiarkan/memberikan arahan

Perasaan anak untuk toilet training ini:biasa

25
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( - ),

kejang-kejang ( + ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai

hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),

menarik diri ( - ), suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( - ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah

Perihal SD SMP SMA

Umur 6 tahun 12 tahun 15 tahun
Prestasi* Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) - - -
Tingkah Laku (baik) (baik) ( baik )

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah ( - ),

kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (- ),

peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia nervosa ( -),

bulimia (- ), perasaan depresi ( - ), rasa rendah diri ( - ), cemas ( - ), gangguan

tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

i) Riwayat Pekerjaan

Usia mulai berkerja (-) , kepuasan kerja(- ), pindah-pindah kerja ( - ), pekerjaan

yang pernah dilakukan sopir

Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan, konflik dengan bawahan (

- ), konflik dengan kelompok ( - ).

Keadaan ekonomi*: baik, sedang,kurang (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

Mimpi basah (sudah/ belum), usia 14 tahun
Awal pengetahuan tentang seks 14 tahun, sikap orang tua biasa
Hubungan seks sebelum menikah (-)

26
 Riwayat pelecehan seksual (-)
Orientasi seksual (normal)
k) Situasi sosial saat ini:
1. Tempat tinggal :rumah sendiri (-), rumah kontrak (-), rumah susun (-),

apartemen (-), rumah orang tua (+), serumah dengan mertua (-), di asrama

(-) dan lain-lain (-).

2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu (- ), sering melamun ( - ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (- ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan ( -),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain (- ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi (
-), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( -), keterbatasan
kehidupan afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan idur (- ),
pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat (- ), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (- ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka menuntut
( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
(- ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus (- ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lain-
lain.

27
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif
(- ), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang lain
atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang
membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ),
kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya(-)

6. Stresor psikososial (axis IV)

Masalah dengan warga sekitar tempat tinggal (+)
7. Pernah suicide ( - )
8. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum

9. Riwayat agama

Pasien beragama Islam, pendidikan terakhir tamat SMA, masih melakukan

aktivitas sholat dan mengaji

28
 10. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien dapat sehat kembali

11. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien merasa sudah sembuh dan ingin pulang

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Thn : 2013 Thn: 2017

Usia : 29 th Usia: 33 th

4 tahun yang Pasien dirawat 1 minggu yang lalu:

lalu: selama 6x karena Pasien melempar
Pasien dikenal sering marah-marah kaca mobil orang
menderita dan kabur dari lain dan marah-
Skizofrenia rumah marah tanpa sebab.
Paranoid dan Pasien sempat tidak
rutin
III. STATUS kontrol di
INTERNUS teratur makan obat
Padang sebelumnya
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit

29
 Nafas : 21x/menit
Suhu : 36,6 C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 56 kg
Status Gizi : Normoweight
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan
IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4M5V6

Tanda ransangan Meningeal : tidak ada

Tanda-tanda efek samping piramidal :

Tremor tangan : tidak ada

Akatisia : tidak ada
Bradikinesia : tidak ada
Cara berjalan : tidak ada
Keseimbangan : tidak ada
Rigiditas : tidak ada
Kekuatan motorik :lengan 555/555, tungkai 555/555
Sensorik : tidak ada
Refleks : bisep (++/++), trisep (++/++), archiles (++/++), patella

(++/++) Sucking (-), glabella (-), grasping(-), snout (-), Corneomandibular (-),

palmomental (-), kaki klonik (-)

V. STATUS MENTAL

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : kompos mentis kooperatif
2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( + ),berpakaian sesuai gender ( +).
Cara berpakaian : rapi ( + ), kesan ( dapat mengurus diri)
Kesehatan fisik :sehat ( + )
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+ ), wajar ( + ), lama ( + ).
4. Sikap
Kooperatif (+ ), penuh perhatian (+), berterus terang ( + )
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa (+)
B. Verbalisasi dan cara berbicara
Arus pembicaraan : biasa
Produktivitas pembicaraan : biasa
Perbendaharaan : biasa

30
 Nada pembicaraan : biasa
Volume pembicaraan : biasa
Isi pembicaraan : tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan : Tidak ada
Spontanitas pembicaraan : spontan
Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap (

- ), afasia ( - ), bicara kacau ( +).

C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),

echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi

(biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi( - ), afek inappropriate/ tidak serasi( - ), afek tumpul

( - ), afek yang terbatas ( + ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).

2. Mood
mood eutimik ( + ), mood disforik ( - ), mood yang meluap-luap (expansive

mood) ( - ), mood yang iritabel ( - ), mood yang labil (swing mood) ( - ), mood

meninggi (elevated mood/ hipertim) ( - ), euforia ( - ), ectasy ( - ),

mooddepresi (hipotim) ( - ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( -),

elasi ( ), hipomania ( - ), mania( - ), melankolia( - ), La belle indifference (

-), tidak ada harapan ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating-anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ), tension

(ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional ( - ),

rasa malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi

diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ),

pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).
D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)
Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

31
 Gangguan mental ( - ), psikosis ( - ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan

pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( - ), pikiran autistik ( - ), dereisme (

- ), berpikir magis ( + ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas ( - ),

inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ), kondensasi

( - ), jawaban yang tidak relevan ( - ), pengenduran asosiasi ( +), derailment ( -),

flight of ideas ( - ), clang association ( - ), blocking ( - ), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran
Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( + )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan dengan

mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham nihilistik ( - ),

waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham persekutorik ( + ),

waham kebesaran (+), waham referensi ( - ), though of withdrawal ( - ), though

of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ), though of control ( + ), Waham

cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ), waham menyalahkan diri sendiri ( - ),

erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ), waham agama.

Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),

kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia ( - ),

fobia ( - ) noesis ( - ), unio mystica ( - ).

E. Persepsi
Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik (+ ), halusinasi visual ( + ), halusinasi olfaktorik ( - ),

halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ),

halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang

tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi

perintah (command halusination) ( + ), trailing phenomenon ( - ).

Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )
F. Mimpi dan Fantasi

32
Mimpi : Tidak ada

Fantasi : Tidak ada

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu), orientasi

personal (baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).

2. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),

hipervigilance ( - ), dan lain-lain

3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ), gangguan

memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori jangka pendek/

baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate ( - ).

Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),

pseudodemensia ( - ).
H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I. Discriminative Judgement :
Judgment tes :tidak terganggu
Judgment sosial :tidak terganggu
VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa pasien Tn. AJ berusia 33 tahun, agama Islam, suku Minang dan

belum menikah pada tanggal 7 Juni 2017. Pasien dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil

Padang karena melempar kaca mobil orang lain dengan batu dan marah-marah tanpa

sebab. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ Saanin Padang sebanyak 7

kali.
Dari hasil wawancara didapatkan interpretasi pasien kooperatif dengan mood

eutim, afek tumpul, waham kebesaran (+), though of control ( + ), halusinasi auditori

33
 (+), halusinasi visual (+) halusinasi perintah (+) tilikan derajat I dan judgement yang

baik terhadap personal maupun sosial.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosa

Aksis III : Tidak ada diagnosa

Aksis IV : Masalah dengan warga

AksisV : GAF 60-51

VIII. Diagnosis Banding Axis I

- F25.1 Skizoafektif Tipe Manik
IX. Daftar Masalah
Organobiologik
Pasien memiliki riwayat kejang demam ketika usia 2 tahun.
Psikologis
Sering marah tanpa sebab dan merasa curiga terhadap warga di sekitar

tempat tinggal (waham presekutorik (+)), dan merasa dirinya

dikendalikan oleh sesuatu (delusion of control (+))

Halusinasi auditori (+), halusinasi visual (+), halusinasi perintah (+)
Lingkungan dan psikososial

Pasien merasa curiga pada warga di sekitar tempat tinggal.

X. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Risperidon 2 mg 2x1 tab
Lorazepam 2 mg 1x1 tab
B. Psikoterapi

Kepada pasien:

Psikoterapi suportif

Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistik kepada pasien,

membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya.

Psikoedukasi

34
 Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang

dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif

untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera

mendapatkan pertolongan. Menjelaskan kepada pasien untuk menyadari

bahwa obat merupakan kebutuhan bagi dirinya agar sembuh.

Kepada keluarga:

Psikoedukasi

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif

tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala dan

perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya, diharapkan

keluarga bisa mendukung proses penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

Serta menjelaskan bahwa gangguan jiwa merupakan penyakit yang

membutuhkan pengobatan yang lama dan berkelanjutan.

Terapi

Memberi penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan

obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada

pengobatan). Selain itu, juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan

minum obat secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Quo et vitam : bonam
Quo et fungsionam :dubia ad malam
Quo et sanctionam :dubia ad malam
XII. DISKUSI/ ANALISIS KASUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana ditemukan

gejala klinis yang mengarah pada Skizofrenia Paranoid sesuai dengan pedoman

diagnostik berdasarkan PPDGJ III. Pada pasien saat ini ditemukan gejala, waham

35
persekutorik (+), waham kebesaran (+), though of control ( + ), halusinasi auditori (+),

halusinasi visual (+) dan .halusinasi perintah (+)

Pada pasien diberikan Risperidon 2 mg 2x1 tab, Lorazepam 2 mg 1x1 tab.

Risperidon merupakan anti-psikotik yang atipikal, dengan efek samping gangguan

ekstrapiramidal yang minimal dan harga terjangkau. Obat ini diberikan untuk mengatasi

gejala psikotik. Lorazepam merupakan obat penenag diberikan agar pasien bisa

beristirahat.

Terapi non farmakologis memegang peranan yang juga penting pada pasien ini.

Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah

psikoterapi suportif, psikoedukasi saat kondisi pasien stabil dan bisa berkomunikasi.

Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperlihatkan minat kita pada pasien,

memberikan perhatian, dukungan, dan optimis. Dalam psikoterapi suportif, terapis

menunjukkan penerimaan terhadap kasus dengan cara menunjukkan perilaku yang

hangat, ramah namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah agar pasien merasa aman,

diterima dan dilindungi.

36
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri
AUTOANAMNESA dilakukan pada tanggal 6 Juni 2017
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Assalamualaikum Pak, Waalaikumsalam Kesadaran baik
perkenalkan ambo dokter Buliah pak
muda Fajar dan dokter
muda Mitra. Kami nio
mamareso apak dengan
wawancara untuak
mancaliak perkembangan
apak, lai buliah Pak?
Siapo namo lengkap Tony Pak Kooperatif
Bapak?
Antony Jasril Buk
Namo lengkap apak maksud
ambo, siapo Pak?

Bara umua apak kini? 33 tahun, tahun 84 lahia Orientasi waktu tidak
terganggu
Lengkapnyo tanggal bara Tanggal 13 Februari 1984,
apak lahia, pak ? buk
Dima wak kini ko pak ? Di rumah sakik Jiwa buk Orientasi tempat tidak
Rumah Sakik Jiwa apo terganggu
namonyo pak? Rumah Sakik Jiwa Saanin
Samo sia pak kamari pak? Samo uda wak buk Orientasi personal
tidak terganggu
Baa kok apak bisa tibo di Pai barubek buk, ado Descriminative insight
Rumah sakik iko pak? masalah di jiwa awak cukup baik

37
A nan taraso dek apak Ntahlah buk, awak patang tu
mangko pai barubek lo? mamacahan kaco oto pak
camaik jo petasan.

Baa kok bisa apak pacahan Yo awak patangko kan kanai

kaco oto pak camaik tu? pasamoan dek urang
kampuang ko rami rami,
awak mintak pengantar
untuak mambuek surek
visum ndak namuah nyo
mangaluaan. Apak tu
korupsi mah, banyak nyo
ambiak pitih masyarakaik,
abak awak nan senior inyo
dulu ndak nyo haragoi do.
Sakik hati wak, wak pacahan
se kaco oto nyo samo batu
lai.
Menurut apak salah ndak Indak lah buk, kan apo yang
tindakan apak ka oto pak wak lakuan tu batua mah,
camat tu? apak tu acok korupsi mah
buk, ndak beres do. Lah
baulang kali ayah wak
maingekan ndak nyo
dangaan nyo do, padahal
ayah wak ko camaik lo dulu
di ranah pasisia komah, kan
senior inyo tibonyo dek ibuk
tu
Ado apak mandanga suaro- Suaro tu kadang-kadang Halusinasi auditorik
suaro atau ado mancaliak mangecekan ka awak mode (+)
bayangan akhir-akhir ko mambisiakan se tibo tibo ka Halusinasi Perintah
pak? talingo awak, raso-raso (+)
inyiak awak nan
mambisiakan kalau pacahan
kaco oto pak camat tu.
Kadang awak maraso pulo
ado yang mambisiakan
kapan awak mati, itu acok
awak alami, pak.

Sajak bilo apak marasoan Alah lamo buk, sajak awak

bantuak itu pak? dirawat nan pertamo itu lah
wak alami pulo mah buk.
Bilo apak dirawat nan Kiro kiro tahun 2009 lah
pertamo kali pak? ibuk
Nan kini ko alah perawatan Iko lah nan ka anam mah
nan ka bara pak? buk
Baa kok bisa apak dirawat Jadi mah buk awak ko
nan pertamo tu dulu pak? masbuq di masjid buk, awak

38
 tokok urang yang sadang
sumbayang ko pundak nyo
tu siap tu awak yang ditokok
nyo samo samo dek ibuk,
ntah apolah salah awak, tu
langsuang dibaoknyo awak
kamari.
Sabalum nan pertamo kali Awak dulu Brimob mah buk Waham kebesaran (+)
dirawat tu apo kegiatan di Jakarta
apak pak?
Brimob pak? Maksudnyo Iyo buk. Jadi dulu tu awak
apak dulu anggota TNI? masuak tentara ko jo jalur
perwira. Awak kan dulu
kuliah di bunghatta tahun
2004 siap tu tahun bisuak
nyo awak dapek mahasiswa
undangan ka UI kuliah wak
di fakultas hukum abis tu
wak ikuik wajib militer jadi
Brimob awak buk, balok
ciek pangkek awak
Tahun bara apak masuak Kiro kiro tahun 2006 lah
Brimob tu pak? buk, awak kan ditempatan
dulu tu buk untuak malatiah
anjiang bulldog ko buk aa,
gadang gadang badan
anjiangnyo buk.
Emang bisa yo pak kalau Bisa lah buk, kan awak dulu Waham kebesaran (+)
alah kuliah dulu dapek tu kuliah untuak jadi
mahasiswa undangan? pembalap ko buk, jadi bia
bisa dapek sertifikat. Ko
dulu kapalo ko saksi nyo
mah buk, awak balap-balap
di tol di jakarta diantaknyo
awak dek oto, bajaik kapalo
wak ko
Hmm gitu yo pak, pas apak Ado buk.
surang, lai pernah apak
mancaliak sesuatu pak?
Apo t nan pak caliak? Bayangan putiah se kadang Halusinasi visual (+)
nyo buk, tapi itu dulu buk
Pak, misalnyo ko pak, kran Wak matian krannya buk. Discriminative
aia iduik, tapi bak nyo lah judgement test (+)
panuah sampai malimpah,
apo nan pak lakukan?
Tu ciek lai yo pak, misalnyo Wak tolongan Discriminative
urang maadoan gotong judgement sosial (+)
royong di dakek rumah
apak, apo nan pak lakukan?
Yolah pak. Alah sudah Jadih buk, tarimokasih.

39
awak mamareso apak yo..
Kalo masih ado taranga
suaro-suaro tu jan apak
acuahan ndak.
Ado nan ka apak tanyoan ? Lai buk, bisa awak
dipindahan ka Grogol Buk?
Awak nio sobok jo
marshanda buk
Nio manga apak jo Ndak ado buk, nio salam
marshanda? sajo
Kini apak fokus se dulu Jadih buk.
barubek yo pak, Apak harus
tetap kontrol jo minum
ubek taruih yo pak, bia
ndak barulang sakik apak
baliak.

40
DAFTAR PUSTAKA
1. Skizofrenia. Editor : Husny Muttaqin dan Tiara Mahatmi Nisa. Kaplan & Sadock -
Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2014:147-68.
2. Psikiatri : Skizofrenia (F2). Editor : Chris Tanto, Frans Liwang, dkk. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 4. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. 2014:910-3
3. Skizofrenia. Editor : I. Made Wiguna S. Kaplan - Sadock, Sinopsis Psikiatri - Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 1. Tanggerang : Binarupa Aksara
Publisher. 2010:699-744.
4. Amir N. Skizofrenia. Dalam: Buku Ajar Psikiatri. Edisi kedua. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI: 2014; 173: 173-203.
5. Idaiani S, Yunita I, Prihatini S, Indrawati L. Gangguan Mental Berat. Dalam: Riset
Kesehatan Dasar 2013. Indonesia: Kementrian Kesehatan RI; 2013: 125-127.
6. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III
dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: 2013; 46-
48.
7. Benjamin J., Sadock MD. Virginia A. Kaplan & Sadocks Pocket Handbook of
Psychiatric Drug Treatment
8. Psychosis and Schizophrenia. Editor : Stahl, Stephen M. Antipsychotics and Mood
Stabilizers : Stahls Essential Psychopharmacology. 3rd Edition. England :
Cambridge University Press. 2008:26-34.

41