FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

PETUGAS MEDIS / DOKTER

RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM

JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN

NO TGL NAMA DOKTER OBYEK SBLM MENYENTUH PASIEN SSDH MENYENTUH PSIEN SBLM MLKN TDKN ASPTK STLH BSTHN DGN CIRN PSN STLH BRD DI LKGN PASIEN
DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey

S (Salah 6 Langkah)
........................
 FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN
PETUGAS PARAMEDIS / PERAWAT
RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM

JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN

NO TGL NAMA PERAWAT OBYEK SBLM MENYENTUH PASIEN SSDH MENYENTUH PASIEN SBLM MLKN TDKN ASEPTIK STLH BSTHN DG CARN PSN STLH BERADA DI LKGN PSN
DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey

S (Salah 6 Langkah)
........................
 FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN
PETUGAS NON MEDIS
RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM

JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN

NO TGL NAMA PETUGAS OBYEK SBLM MENYENTUH PASIEN SSDH MENYENTUH PASIEN SBLM MLKN TDKN ASEPTIK STLH BTK/BRSIN/KE TOILET SETELAH BRD DI LKGN PSN
DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey

S (Salah 6 Langkah)
 ........................

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

PETUGAS MEDIS / DOKTER
RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JUNI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM

JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN

NOTANGG NAMA DOKTER OBYEK SEBELUM MENYENTUH PASI SESUDAH MENYENTUH PASISEBELUM MLKN TDKN ASEPTSTLH BSTHN DGN CAIRAN P SETELAH BERADA DI LKGN PSN
DINILAI YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey

S (Salah 6 Langkah)

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

PETUGAS GIZI
RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA BULAN JULI 2015 OLEH : KOMITE PPI RSBM
 JUMLAH KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN
NO TGL NAMA PETUGAS OBYEK SBLM MENYNTH ALAT/BHN SSDH MEMULAI PEKRJAN STLH BEKERJA STLH BTK/BRSIN/KE TOILET SETELAH BRD DI LKGN PSN
DINILAI Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Keterangan : B (Benar 6 Langkah) Petugas Survey

S (Salah 6 Langkah)
........................