Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN


PADA KASUS PNEUMONIA

Oleh :

LINDA JUNIARSI AMALIA


027 SYE 13

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
JENJANG DIPLOMA III
MATARAM
2014
LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan Pneumonia dengan keperawatan medikal bedah yang telah


disahkan :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( ) ( )
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya maka kami dapat
menyesaikan laporan yang berjudul Pneumonia.

Dalam penyusunan laporan ini kami merasa masih banyak kekurangan-


kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi. Untuk itu kritik dan saran dari
semua pihak sangat kami harapkan demi penyempurnaan pembuatan laporan selanjutnya.

Dalam penulisan laporan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih yang tak
terhingga kepada pihak-pihak yang membantu dalam penyelesaian laporan ini sehingga
dapat selesai tepat waktu.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi
pihak yang membutuhkan, khususnya bagi kami sehingga tujuan yang diharapkan dapat
tercapai, amin.

Mataram, Januari 2015

Penyusun
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i


KATA PENGANTAR .............................................................................................. ii
DAFTAR ISI ............................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar Teori ................................................................................ 1
B. Klasifikasi ................................................................................................ 1
C. Etiologi ..................................................................................................... 3
D. Patofisiologi ............................................................................................. 4
E. Manifestasi Klinik .................................................................................... 5
F. Phatway .................................................................................................... 6
G. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 7
H. Penatalaksanaan ....................................................................................... 8
I. Komplikasi Pneumonia ............................................................................ 8
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONIA
A. Pengkajian ............................................................................................... 9
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 13
C. Intervensi Keperawatan ........................................................................... 14
D. Implementasi/ Evaluasi ............................................................................ 22
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PADA
KASUS PNEUMONIA

A. Konsep Dasar Teori


1. Pengertian
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang
mengenai parenkim paru. Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan
menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstiasialis dan bronkopneumonia (Arif
mansjoer, 2001).
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agen infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering
mengakibatkan kematian. Pneumonia disebabkan terapi radiasi, bahan kimia dan
aspirasi. Pneumonia radiasi dapat menyartai terapi radiasi untuk kanker payudara dan
paru, biasanya enam minggu atau lebih setelah pengobatan sesesai. Pneoumalitiis
kimiawi atau pneumonia terjadi setelah menjadi kerosin atau inhalasi gas yang
mengiritasi. Jika suatu bagian substasial dari suatu lobus atau yang terkenal dengan
penyakit ini disebut pneumonia lobaris (Jeremy, dkk, 2007).
Pneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari
suatu infeksi. ( S. A. Frice. 2005)
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli). Selain gambaran umum di atas, Pneumonia dapat dikenali berdasarkan
pedoman tanda-tanda klinis lainnya dan pemeriksaan penunjang (Rontgen,
Laboratorium). (Wilson, 2006)

B. Klasifikasi
Tiga klasifikasi pneumonia.
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia).
b. Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial
pneumonia).
c. Pneumonia aspirasi.
d. Pneumonia pada penderita immunocompromised.
(Jeremy, dkk, 2007)
2. Berdasarkan bakteri penyebab:
a. Pneumonia Bakteri/Tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan
dengan pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa
saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol,
pasien yang terkebelakang mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita
penyakit pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem
kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu.
Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia
lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak
dan merusak paru-paru. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-
paru, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru
(tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari
jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui
peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling umum
sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Gejalanya Biasanya pneumonia
bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu
sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran
pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus
(cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam
paru-paru (Soeparman, dkk, 1998).
Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang
peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllococcus pada
penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal. Disebabkan
mycoplasma, legionella, dan chalamydia (Soeparman, dkk, 1998).
b. Pneumonia Akibat virus.
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan
dengan bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza,
tetapi bisa menyebabkan pneumonia juga). Gejalanya Gejala awal dari
pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk
kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga 36 jam
penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit. Terdapat
panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi
dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan
superinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah
keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua (S. A. Price,
2005)

3. Berdasarkan predileksi infeksi:


a. Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan
besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
b. Pneumonia bronkopneumonia
Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru.
Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi
pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru
penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-
paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor
menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan
segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri
lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah
sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah
beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh. (S. A. Price,
2005)

C. Etiologi
Penyebab Pneumonia adalah streptococus pneumonia dan haemophillus
influenzae. Pada bayi dan anak kecil ditemukan staphylococcus aureus sebagai penyebab
pneumonia yang berat, dan sangat profesif dengan mortalitas tinggi. (Arif mansjoer, dkk)
1. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter
2. Virus: virus influenza, adenovirus
3. Micoplasma pneumonia
D. Patofisiologi
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa
mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius
difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di
saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan
berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan
humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal
yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-
organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun
didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami
aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa
faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui
perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi
akibat virus pada saluran napas bagian atas.
Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan
pneumonia virus. Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap
mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi
saluran napas bagian bawah.
Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi
di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain
melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus (
contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks )
dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau
bakteremia/viremia generalisata. Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan
respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi
leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di
alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma,
dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada
struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam
saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis (S. A. Price, 2005).

E. Manifestasi Klinik
Secara umum dapat di bagi menjadi:
1. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam (39,5 C sampai 40,5
C). , sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang keluhan
gastrointestinal.
2. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnuea (25 45 kali/menit),
ekspektorasi sputum, nafas cuping hidung, sesak napas, air hinger, merintih, sianosis.
Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang
sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bawah kedalam saat
bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus
melemah, suara napas melemah, dan ronki.
4. Tanda efusi pleura atau empiema, berupa gerak ekskusi dada tertinggal di daerah
efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler
tepat di atas batas cairan, friction rup, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri bekurang
bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku duduk / meningimus
(iritasi menigen tanpa inflamasi) bila terdaat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen
(kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah).
5. Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada
bayi akan menimbulkan pekak perkusi.
6. Tanda infeksi ekstrapulmonal.
( Arif mansjoer, dkk, 2001)
F. Phatway

Jamur, Virus, Bakteri, Protozoa

Masuk Alveoli

Eksudat dan serous masuk Penumpukan cairan


alveoli melalui pembuluh dlm alveoli
Peningkatan suhu darah
tubuh
SDM dan Lekosit PMN
mengisi alveoli Gg pertukaran
Keringat berlebihan gas

Gg fungsi Lekosit dan fibrin mengalami


otak konsolidasi dalam paru

Peningkatan suhu SDM dan Lekosit PMN


Gg pertukaran gas
tubuh mengisi alveoli

Gg fungsi Keringat berlebihan Lekosit dan fibrin mengalami


otak konsolidasi dalam paru

Kejang
Resti kekurangan Konsolidasi jaringan paru
vol. cairan

Resti PMN meningkat Komliance paru turun


injury

Sputum mengental Gangguan pola nafas

Bersihan jalan
nafas
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses) luas /infiltrasi, empiema (stapilococcos), infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bakterial), atau penyebaran/perluasan infiltrasi nodul (lebih sering
virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
2. GDA/nadi oksimetris : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada.
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat diambil biosi jarum,
aspirasi transtrakea, bronkoskofi fiberobtik atau biosi pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebeb. Lebih dari satu organise ada : bekteri yang umum
meliputi diplococcos pneumonia, stapilococcos, aures A.-hemolik strepcoccos,
hemophlus influenza : CMV. Catatan : keluar sekutum tak dapat di identifikasikan
semua organisme yang ada. Kultur darah dapat menunjukan bakteremia semtara.
4. JDL : leokositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi
virus, kondisi tekanan imun seperti AIDS, memungkinkan berkembangnya
pneumonia bakterial.
5. Pemeriksaan serologi: mis, titer virus atau legionella,aglutinin dingin. membantu
dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
6. Pemeriksaan fungsi paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar);
tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain. Mungkin terjadi perembesan
(hipoksemia)
7. olit : Natrium dan Klorida mungkin rendah
8. Bilirubin : Mungkin meningkat.
9. Aspirasi perkutan / biopsi jaringan paru terbuka : dapat menyatakan jaringan intra
nuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMP ; kareteristik sel rekayasa(rubela))
(Marlyn E. Dongoes, 1999, ASKEP)
H. Penatalaksanaan
1. Oksigen 1-2 L / menit
2. IVFD (Intra Venous Fluid Drug)/ (pemberian obat melalui intra vena) dekstrose 10
% : NaCl 0,9 % = 3 : 1, + KCL 10 mEq / 500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai dengan
berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan entral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta
agonis untuk memperbaiki transpormukosilier.
5. Koreksi gangguan keseimbangan asam - basa dan elektrolit.
6. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
Untuk kasus pneumonia komuniti base:
1) Ampicilin 100 mg / kg BB / hari dalam 4 hari pemberian
2) Kloramfenicol 75 mg / kg BB / hari dalam 4 hari pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital base :
1) Sevotaksim 100 mg / kg BB / hari dalam 2 kali pemberian
2) Amikasim 10 - 15 mg / kg BB / hari dalam 2 kali pemberian.
( Arif mansjoer, dkk, 2001)

I. Komplikasi Pneumonia
Abses kulit, abses jaringan lunak, otitis media, sinus sitis, meningitis pururental,
perikarditis dan epiglotis kaang ditemukan pada infeksi H. Influenzae tipe B. (Arif
mansjoer, 2001)
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONIA

A. Pengkajian
1. Data biografi
a. Nama
b. Usia
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Alamat
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
sesak nafas, batuk berdahak, demam, sakit kepala dan kelemahan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita pneumonia menampakkan gejala nyeri, sesak napas, batuk dengan dahak
yang kental dan sulit dikeluarkan, badan lemah, ujung jari terasa dingin.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah dialami oleh pasien sebelum masuk rumah sakit,
kemungkinan pasien pernah menderita penyakit sebelumnya seperti: asma, alergi
terhadap makanan, debu, TB dan riwayat merokok.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat adanya penyakit pneumonia pada anggota kelurga yang lain seperti:
TB, Asma, ISPA dan lain-lain
e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1) Antenatal
Kesehatan ibu hamil, pernah mengalami kelainan atau penyakit apa yang
pernah diderita ibu dan apakah pernah memeriksakan kandungannya.
2) Natal
Apakah selama persalinan mengalami gangguan dan melahirkan di mana
secara normal atau kelainan.
3) Post natal
Keadaan bayi setelah lahir sehat atau mengalami cacat bawaan.
3. Kebutuhan Bio-psiko-sosial-spiritual
a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya
seperti dengan makan makanan yang sehat, tidak merokok, mandi minimal 2x sehari.
Klien mengatakan kurang mengetahui penyakit yang sedang dialaminya, dan
penyebab penyakitnya
b. Nutrisi dan Cairan Tubuh
Di rumah:
Di rumah klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk dan pauk, nafsu makan baik, klien
minum 7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/ minum.
Di RS:
Selama di rawat di rumah sakit klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk dan pauk
(BBTKTP), klien mengeluh tidak nafsu makan, klien tidak mau makan makanan
yang disediakan rumah sakit, klien hanya mau makan buah, klien minum 3-4
gelas/hari.
c. Pola Eliminasi
Di rumah:
Di rumah klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan
warna agak kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada
feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna
kuning jernih, tidak terdapat darah pada urine dan tidak ada keluhan lainnya.
Di RS:
Selama di RS klien Buang Air Besar (BAB) 1x/1-2hari, konsistensi agak lembek,
dengan warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada
feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna
kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.
d. Pola Aktivitas latihan
Di rumah:
Pekerjaan rutin klien sebagai ibu rumah tangga, tidak ada yang mengganggu aktivitas
klien, klien mampu merawat diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain, dan
selama melakukan aktivitas klien tidak memiliki keluhan-keluhan.
Di RS:
Selama di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur tanpa melakukan
aktivitas, klien juga merasa badanya lemah tetapi klien mampu merawat dirinya
secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu suami dan
anaknya.
Kemampuan aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toilet
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantunagn alat
e. Pola Istirahat dan tidur
Di rumah:
Selama di rumah klien mampu tidur 8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien
juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur.
Di RS:
Selama di rumah sakit klien mampu tidur 7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur,
klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur.
f. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien
juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan
kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan
bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan
apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
g. Pola Persepsi Terhadap Diri
Body image
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki
penyakit ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap
penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.

4. PEMERIKSAAN FISIK
Adapun pemeriksaan fisik pada pneumonia adalah:
a. Sistem Integumen
Kulit pucat, cyanosis, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan.
b. Sistem Pulmonal
Pernafasan cuping hidung, batuk produktif atau non produktif, sputum banyak,
penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru.
c. Sistem Cardiovaskuler
Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokonstriksi, kualitas darah menurun.
d. Sistem Neurosensori
GCS menurun, refleks menurun atau normal, letargi.
e. Sistem Musculoskeletal
Tonus otot menurun, nyeri otot, retraksi paru dan penggunaan otot aksesori
pernafasan.
f. Sistem genitourinaria
Produksi urin menurun atau normal.
g. Sistem digestif
Konsistensi feses normal atau diare.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah


1. Ds: pasien mengatakan inflamasi pada -paru. Nyeri akut
nyeri dada pleuritik pada parenkim paru
saat batuk.
Do: skala nyeri 8
2. Ds: (-) gangguan kapasitas Gangguan pertukaran gas
Do: sianosis,takikardi pengangkutan oksigen
100x/mnt,retraksi dalam darah
interkostal, dan
penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Ds: pasien mengeluh ketidakadekuatan Hipertemi
demam dan menggigil pertahanan tubuh
Do: suhu 39C. terhadap infeksi.
4. Ds: klien mengatakan Adanya secret mukus Ketidakefektifan jalan
batuk produktif nafas
Do: sputum hijau dan
purulen, penggunaan alat
bantu pernapasan
5. Ds: demam tidak adekuatnya Infeksi
Do: leukosit :15000 ml mekanisme pertahanan
tubuh primer
6. Ds: malaise Kelemahan fisik Perubahan nutrisi kurang
Do: Hb. 10,0 gr% dari kebutuhan tubuh.
2. Rumusan Diagnosa
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekret mukus yang
kental.
b. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan gangguan kapasitas
pengangkutan oksigen dalam darah.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan batuk
produktif.
d. Hipertermi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh terhadap
infeksi.
e. Infeksi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya mekanisme pertahanan tubuh
primer.
f. Nyeri akut yang berhubungan dengan inflamasi pada parenkim paru-paru.

C. Intervensi Keperawatan
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
1 Bersihan jalan Tujuan: Setelah Mandiri:
nafas tak efektif dilakukan 1. Monitor dan 1. Rasional : Nafas dalam
kemungkinan tindakan auskultasi area paru, memudahkan ekspansi
berhubungan keperawatan catat area maksimum paru-
dengan inflamasi diharapkan penurunan/tak ada parwja1an nafas lebih
trakeabranchial, bersihan jalan aliran udara dan kecil. Batuk adalah
pembentukan napas bersih, bunyi nafas, mekanisme pembersihan
edema, dengan kriteria misalnya : krekels. jalan nafas alami,
peningkatan hasil: membantu silia untuk
produksi sputum. a. RR batas mempertahankan jalan
normal 20- nafas paten. Penurunan
24x/m aliran udara terjadi pada
b. Sesak (-) area konsolidasi dengan
c. Jalan napas cairan, bunyi nafas
aten dengan bronchial ( normal pada
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
bunyi napas bronchus ) dapat juga
bersih terjadi pada area
d. Batuk (-) konsolidasi. Krekels dan
e. Pasien dapat ronchi dan mengi
mengeluarkan terdengar pada inspirasi
sputum dan / atau ekspirasi pada
respon terhadap
pengumpulan cairan,
secret kental dan spasme
jalan nafas / obstruksi.
2. Bantu pasien latihan 2. Nafas dalam
nafas sering. memudahkan ekspansi
Tunjukkan / bantu maksimum paru-
pasien mempelajari paru/jalan nafas lebih
melakukan batuk, kecil. Batuk adalah
misal menekan dada mekanisme pembersihan
dan batuk efektif jalan nafas alami,
sementara posisi membantu silia untuk
duduk tinggi. mempertahankan jalan
nafas paten.
3. Anjurkan pada 3. Cairan khususnya yang
keluarga untuk hangat memobilisasi dan
memberi pasien mengeluarkan sekret.
cairan hangat
sedikitnya 2500 ml
ml/hari ( kecuali
kontraindikasi).
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
Kolaborasi
1. Pengisapan sesuai 1. Merangsang batuk atau
indikasi pembersihan jalan nafas
secara mekanik pada
pasien yang tak mampu
melakukan karena batuk
tidak efektif atau
penurunan tingkat
kesadaran.
2. Berikan obat sesuai 2. Alat untuk menurunkan
indikasi, mukoliti, spasme bronchus dengan
ekspentoran, mobilisasi sekret.
bronchodilator & Analgesik untuk
analgesik memperbaiki batuk
dengan menurunkan
ketidaknyaman tapi harus
digunakan secara hati-hati
karena dapat menekan
pernafasan.
2 Gangguan Menunjukkan Mandiri
pertukaran gas perbaikan 1. Kaji frekuensi, 1. Manifestasi distress
dapat dihubungkan ventilasi dan kedalaman dan pemafasan tergantung
dengan ; perubahan oksigenasi kemudahan pada indikasi derajat
membran alveolar - jaringan dengan bernafas. keterlibatan paru dan
kapiler ( efek kriteria hasil: status kesehatan umum.
inflamasi), GDA dalam 2. Observasi warna 2. Sianosis kuku
gangguan kapasitas rentang normal, kulit, membran menunjukkan
pembawa oksigen tak ada gejala mukosa dan kuku, vasokontriksi atau respon
darah. distress catat adanya tubuh terhadap demam /
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
pernafasan dan sianosis perifer menggigil.
warna kulit tidak (kuku) atau sianosis
pucat. sentral.
3. Awasi suhu tubuh 3. Demam tinggi sangat
sesuai indikasi meningkatkan kebutuhan
metabolik dan kebutuhan
oksigen dan mengganggu
oksigenasi selular.
4. Beri posisi yang 4. Posisi yang nyaman
nyaman misal meningkatkan masuknya
semifowler atau suplai O2 ke dalam tubuh.
fowler.
Kolaborasi
1. Berikan terapi 1. Tujuan terapi oksigen
oksigen sesuai adalah mempertahankan
terapi dan dokter. PaO2 di atas 60 mmHg.
Oksigen diberikan dengan
metode yang membenikan
pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.
3 Hipertermi Diharapkan 1. Kaji faktor pencetus
kemungkinan termoregulasi kenaikan suhu
berhubungan pada pasien stabil tubuh.
dengan proses dan dalam batas 2. Observasi TTV
infeksi penyakit normal, dengan terutama suhu tiap 4
kriteria hasil: jam.
a. Suhu tubuh 3. Beri minum yang
pasien turun cukup.
dan bertahan 4. Libatkan keluarga
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
dalam batas untuk memberikan
normal 35,6- kompres air hangat.
37,4C 5. Pakaikan baju yang
b. Badan pasien tipis dan menyerap
teraba hangat keringat.
c. TV dalam 6. Kolaborasi dengan
batas normal dokter mengenai
obat antipiretik
penurun panas.
7. Kolaborasi dengan
dokter mengenai
pemberian cairan
IV.
4 Resiko Infeksi Mencapai waktu Mandiri
kemungkinan perbaikan infeksi 1. Pantau tanda vital 1. Selama periode waktu ini,
berhubungan berulang tanpa dengan ketat, potensial komplikasi fatal
dengan ketidak- komplikasi, khusus selama awal dapat terjadi.
adekuatan mengidentifikasi terapi.
pertahanan utama ( intervensi untuk 2. Ubah posisi dengan 2. Meningkatkan
penurunan kerja mencegah/menur sering dan berikan pengeluaran, pembersihan
silia, perlengketan unkan risiko pembuangan paru infeksi
sekret pernafasan), infeksi. yang baik.
tidak adekuatnya 3. Batasi pengunjung 3. Menurunkan pemajanan
pertahanan sesuai indikasi. terhadap patogen infeksi
sekunder, penyakit lain.
kronis. 4. Lakukan isolasi 4. Mencegah penyebaran /
pencegahan sesuai melindungi pasien dan
individual. proses infeksi lain.
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
5. Anjurkan pasien 5. Pengeluaran sputum amat
memperhatikan penting, perubahan
pengeluaran sekret karakteristik sputum
dan melaporkan menunjukkan perbaikan
perubahan warna, pneumonia atau
jumlah dan bau terjadinya infeksi
sekret. sekunder.
6. Ajarkan tehnik 6. Efektif berarti
mencuci tangan menurunkan penyebaran /
yang baik. tambahan infeksi
Kolaborasi
1. Kolaborasi 2. Untuk membunuh
pamberian kebanyakan microbial.
antimikrobial sesuai Komplikasi antiviral dan
indikasi dengan antijamur mungkin
hasil kultur sputum digunakan bila
/ darah, misalnya pneumonia diakibatkan
penicillin, oleh organisme campuran.
enitromisin,
tetrasiklin, amikain,
sepalosporin &
amantadin.
5 Ketidakseimbangan Menunjukkan Mandiri
nutrisi kurang dan peningkatan nafsu 1. Indentifikasi factor 1. Pilihan intervensi
kebutuhan makan, yang menyebabkan tergantung pada
kemungkinan mempertahankan/ mual / muntah penyebaran masalah
berhubungan meningkatkan misalnya : sputum
dengan berat badan. banyak, pengobatan
peningkatan aerosol, dispnoe
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
kebutuhan berat, nyeri.
metabolik sekunder 2. Berikan wadah 2. Menghilangkan tanda
terhadap demam tertutup untuk bahaya, rasa, bau dan
dan proses infeksi. sputum dan buang lingkungan pasien dan
sesering mungkin dapat menurunkan mual.
3. Auskultasi bunyi 3. Bunyi usus mungkin
usus , observasi / menurun tidak ada bila
palpasi distensi proses infeksi
abdomen. berat/memanjang.
4. Berikan makan 4. Tindakan ini dapat
porsi kecil tapi meningkatkan masukan
sering termasuk meskipun nafsu makan
makanan kering mungkin lambat untuk
kembali.
6 Resiko kekurangan Mempertahankan 1. Kaji faktor 1. Mengetahui penyebab
volume cairan b.d masukan cairan penyebab resiko akan menentukan
intake cairan oral secara adekuat kekurangan cairan. intervensi yang akan
tidak adekuat, a. Mempertahan dilakukan selanjutnya.
kehilangan cairan kan berat jenis 2. Monitor status 2. Status hidrasi yang buruk
aktif urine dalam hidrasi (mukosa menunjukkan tanda dan
batas normal baik, nadi normal, gejala terjadinya
b. Tanda-tanda tekanan darah kekurangan cairan.
vital normal normal).
c. Tidak terlihat 3. Monitor hasil 3. Menunjukkan tanda dan
mata cekung, laborat yang tepat gejala terjadinya
kulit lembab, (BUN, HC1, kekurangan cairan.
membran kepekatan urine).
mukosa 4. Berikan cairan yang 4. Rasional : cairan yang
lembab disukai dalam batas disukai meningkatkan
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
diit. asupan cairan yang masuk
dalam tubuh, intake
cairan tercukupi.
5. Ajarkan pada 5. Keluarga paham
keluarga bahwa meningkatkan kerjasama
kopi, teh, jus buah untuk menghindari
anggur terjadinya kekurangan
menyebabkan cairan pada pasien.
diuresis dan
menambah
kehilangan cairan.
6. Kolaborasi 6. Mencukupi cairan yang
pemberian cairan IV tidak bisa masuk melalu
sesuai terapi dokter. oral.
7 Intoleransi aktifitas Melaporkan / 1. Monitor respons 1. Menetapkan kemampuan,
kemungkinan menunjukkan pasien terhadap kebutuhan pasien dan
berhubungan peningkatan aktivitas. memudahkan pilihan
dengan toleransi terhadap intervensi.
ketidakseimbangan aktivitas yang 2. Berikan lingkungan 2. Menurunkan stress dan
antara suplai dan dapat diukur tenang dan batasi rangsangan berlebihan,
kebutuhan oksigen, dengan tak pengunjung selama meningkatkan istirahat.
kelemahan umum. adanya dispnoe, fase akut sesuai
kelemahan indikasi.
berlebihan dan 3. Jelaskan pentingnya 3. Tirah baring
tanda vital dalam istirahat dalam dipertahankan selania fase
rentang normal. rencana pengobatan akut untuk menurunkan
dan perlunya kebutuhan metabolic,
keseimbangan menghemat energi untuk
aktivitas dan penyembuhan.
Tujuan /
No No. Dx Rencana Rasional
Kriteria Hasil
istirahat.
4. Bantu pasien 4. Pasien mungkin nyaman
memilih posisi dengan kepala lebih
nyaman untuk tinggi.
istirahat dan / atau
tidur
5. Kolaborasi dengan 5. Meningkatkan
fisioterapi jika kemampuan aktivitas
perlu. pasien sesuai kemampuan
maksimal.

D. Implementasi/ Evaluasi
No.
No Implementasi Evaluasi
Dx
1 1 1. Mengkaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan S : Pasien mengatakan tidak sesak
gerakan dada. nafas.
2. Mengauskultasi area paru, catat area penurunan 1 O : RR Normal (12-20x/menit)
kali ada aliran udara dan bunyi nafas. - Tidak ada sianosis
3. Membiarkan teknik batuk efektif. - Tidak ada dyspneu
4. Penghisapan sesuai indikasi. A : Masalah teratasi
5. Memberikan cairan sedikitnya. P : Intervensi dihentikan
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
sesuai indikasi: mukolitik,
2 2 1. Mengkaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan S : pasien mengatakan tidak pusing
bernafas. dan lelah.
2. Mengobservasi warna kulit, membran mukosa dan O : AGD Normal
kuku. Catat adanya sianosis perifer (kuku) AGD normal (PO2 : 80-95
atau sianosis sentral. mmHg
3. Mengkaji status mental. PCO2 : 35-45 mmHg
4. Meninggikan kepala dan dorong sering mengubah HCOO-3 :21-26 mmHg
No.
No Implementasi Evaluasi
Dx
posisi, nafas dalam dan batuk efektif. PH : 7,35- 7,45 SO2 : 90-100
5. Kolaborasi, berikan terapi oksigen dengan benar mmHg)
misal dengan nasal plong master, master venturi. A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 3 1. Menentukan karakteristik nyeri, misal kejang, S : Pasien mengatakan dadanya
konstan ditusuk. tidak sakit.
2. Memantau tanda vital O : Skala nyeri 1-3
3. Memberikan tindakan nyaman pijatan punggung, A : Masalah teratasi
perubahan posisi, musik tenang / P : Intervensi dihentikan
berbincangan.
4. Mengatur dan bantu pasien dalam teknik menekan
dada selama episode batuk.
5. Kolaborasi berikan analgesik dan antitusik sesuai
4 4 1. Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan S : Pasien mengatakan nafsu makan
mual/muntah, misalnya: sputum, banyak nyeri. meningkat.
2. Menjadwalkan atau pernafasan sedikitnya 1 jam O:- Porsi makan habis
sebelum makan - BB naik.
3. Memberikan makan porsi kecil dan sering A : Masalah teratasi
termasuk makanan kering (roti panggang) P : Intervensi dihentikan
makanan yang menarik oleh pasien.
4. Mengevaluasi status nutrisi umum, ukur berat
badan dasar
5 5 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap aktivitas. S : Pasien mengatakan dapat
2. Memberikan lingkungan tenang dan batasi melakukan aktifitas seperti biasa.
pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. O: 5 5
3. Membantu pasien memilih posisi nyaman untuk 5 5
istirahat atau tidur. A : Masalah teratasi
4. Membantu aktivitas perawatan diri yang P : Intervensi dihentikan
diperlukan.