Anda di halaman 1dari 2

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN No. RM :
ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

Tanggal
Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4
3 7 tahun 3
Umur
7 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, 3
Diagnosa
Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau
3
Lingkungan box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang /
>48 jam 1
Efek Anestesi
Bermacam-macam obat yang
digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi
3
Penggunaan dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Obat Fenotiazin, Antidepresan, Laksans /
Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL

Initial Perawat

Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23


CATATAN :
Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia
Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi)
Beri paraf jika sudah dilaksanakan

Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN No. RM :
ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

TANGGAL
KRITERIA PEMANTAUAN

Resiko Rendah : 7-11

Pastikan tempat tidur / box terkunci

Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau

Pasang pengaman tempat tidur

Posisikan tempat tidur / box pada posisi


terendah jika memungkinkan
Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari
Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala

Pastikan selalu ada orang tua / keluarga

Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin

Kontrol / observasi rutin oleh perawat


(setiap 2 jam)
Bila dirawat dalam inkubator, pastikan
semua jendela terkunci

Edukasi orangtua/keluarga

Resiko Tinggi : 12 - 23

Lakukan tindakan pencegahan seperti skala


rendah ( skala 7-11)

Pasang gelang risiko jatuh warna kuning

Pasang tanda risiko jatuh pada pintu atas


kamar

Lakukan observasi setiap 1 jam

Tempatkan pasien dikamar yang paling


dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)

INITIAL PERAWAT

CATATAN :
Beri tanda cheklist ( ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil penilaian
Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia

Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI