Nama : PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN No. RM : ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY) Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan
Tanggal Parameter Kriteria Skor
Di bawah 3 tahun 4 3 7 tahun 3 Umur 7 13 tahun 2 >13 tahun 1 Laki laki 2 Jenis Kelamin Perempuan 1 Kelainan Neurologi 4 Perubahan dalam oksigen (Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, 3 Diagnosa Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll) Kelainan Psikis / Perilaku 2 Diagnosis Lain 1 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 Gangguan Lupa keterbatasan 2 Kognitif Mengetahui kemampuan diri 1 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4 anak Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3 Lingkungan box atau mebel Pasien berada di tempat tidur 2 Di luar ruang rawat 1 Respon Dalam 24 jam 3 Terhadap Operasi / Obat Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2 Penenang / >48 jam 1 Efek Anestesi Bermacam-macam obat yang digunakan : Obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi 3 Penggunaan dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Obat Fenotiazin, Antidepresan, Laksans / Diuretika, Narkotik Salah satu dari pengobatan di atas 2 Pengobatan lain 1 SKOR TOTAL
Initial Perawat
Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23
CATATAN : Nilai sesuai item yang telah disediakan dan beri angka pada kolom yang tersedia Jumlahkan skor total (resiko rendah atau resiko tinggi) Beri paraf jika sudah dilaksanakan
Rev.II/III/2014/RM-006j.2/RI DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO
Nama : PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN No. RM : ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY) Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan
TANGGAL KRITERIA PEMANTAUAN
Resiko Rendah : 7-11
Pastikan tempat tidur / box terkunci
Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
Pasang pengaman tempat tidur
Posisikan tempat tidur / box pada posisi
terendah jika memungkinkan Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
Pastikan selalu ada orang tua / keluarga
Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
Kontrol / observasi rutin oleh perawat
(setiap 2 jam) Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
Edukasi orangtua/keluarga
Resiko Tinggi : 12 - 23
Lakukan tindakan pencegahan seperti skala
rendah ( skala 7-11)
Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
Pasang tanda risiko jatuh pada pintu atas
kamar
Lakukan observasi setiap 1 jam
Tempatkan pasien dikamar yang paling
dekat dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
INITIAL PERAWAT
CATATAN : Beri tanda cheklist ( ) jika pemantauan sudah dilaksanakan sesuai hasil penilaian Beri paraf (initial ) jika sudah dilaksanakan sesuai kolom yang tersedia
