Anda di halaman 1dari 8

CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS


TAHUN 2017

I. Latar Belakang:
(deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:


Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan
UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2017
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKP Pelayanan Poli Umum UGD Rekam Lab Apotik Pelayanan Poli Umum UGD Rekam Lab Apotik
Pendaftaran ( Keputusan ( Rujukan Medik ( Kewaspa ( Proses pendaftaran Pelaksaan Medik
Pasien Layanan) Pasien ). ( Keleng daan Pengadaan Px Rujukan
kapan Universal ) Obat )
pengisian
RM)

UKM KIA Gizi Kesling PROMKES P2P KIA GIZI Kesling Promkes P2P KIA Gizi
( Prosedur ( SOP ( Pengelolaa ( SOP (Kewaspadaa
Pemeriksaan Penimbangan) n limbah ) Penyuluhan) n Universal)
ANC)
Admin RUK Pusk Pelaksanaan Analisis Kontrak Pemeli Persyaratan Pelaksa Pemeliha Persyara Persyara
Minilok Jabatan pihak keti haraan Ketenagaan naan Minilok raan tan tan
ga Sarana Puskes sarana Ketenag Puskesm
mas dan aan as
prasaran Puskesm sebagai
a as Fasilitas
Pelayana
n
Kesehata
n Tingkat
pertama

Tim Audit Tim 1 Dst


1).Ketut.
2).Yuli
3).Ahmad.
Tim 2:
1. Lalu.
2.Yani.
3.Amir
1.
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
Loket Menilai Prosedur Pelaksanaan Tim I Istrumen 1. Observasi 1.SOP Pendaftaran Px 1-10 Januari 1-10 Juni
Pendaf pendafaran Pendaftaran Px Ketut Akreditasi 2. Wawancara dg 2.Alur Pendaftaran 2017 2017
taran Px Tony 7.1.1 petugas loket. 3.Check list observasi
Susi 3. Wawancara dg 4. Kwesioner
b. Pasien. wawancara pada Px

IGD Menilai Proses Kesesuaian Tim II Instrumrn Akreditasi1. Telaah dokumen rpprrr
1-5 Maret 1-5 Juni
7.5.1. prosedur rujukan
rujukan ke Pelaksaan dg Yani yang jelas
RM 2017 2017.
sarana kesehatan SOP merujuk Px Mohamad 2. Wawancara dengan
lain. Ketut Petugas.
3. Observasi.
Poli Menilai Kesesuaian Tim I Istrumrn Akreditasi 1. PPK 1.PPK 5-10Feb 5-10 Agst
Umum Rencana Rencana layanan Ketut 7.4.1. 2. Telaah RM 2. RM 2017 2017.
Layanan dg PPKJ Tony
Klinis. Susi

MENGETAHUI, Mataram, Januari 2017


UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit
Ketut
Lalu
( Ketut Sura ) Yani.

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pelaksanaan Pendaftaran Pasien UNIT: UKM KIA


Kriteria Audit Standar akreditasi pendaftaran Px (Bab VII ).Standar 1.

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1.Antrean Tidak Observasi.
berjalan. 1. Banyak complain Wawancara Px
2. Pemberian 2. Berjubelnya pasien di depan loket.
informasi belum 3. Banyaknya pasien binbgung tentang akses pelayanan
maksimal 4. Banyak pasien tidak puas dg pelayanan loket
3. Alur pelyanan
belum dipahami
oleh Px.

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian elum (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :


(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :


(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :