CHEK LIST KEBERSIHAN HALAMAN KANTOR

PUSKESMAS SUKADIRI

BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. HALAMAN DEPAN
2. HALAMAN SAMPING KANAN
3. HALAMAN SAMPING KIRI
4. HALAMAN BELAKANG
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SAPU LIDI
2. TEMPAT SAMPAH ORGANIK &
ANORGANIK
3. CANGKUL
4. MESIN POTONG RUMPUT
5. SEROKAN SAMPAH

Tangerang, Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri Penanggung Jawab Kebersihan

dr. Taufit Wirawan ( ........................................... )

NIP. 197809012008011002
 27 28 29 30 KET

rsihan

..... )
 CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG TOILET
PUSKESMAS SUKADIRI

LANTAI : I
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. CLOSET
6. WASTAFEL
7. URINOIR
8. SALURAN AIR
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SABUN CUCI
2. TISU
3. PEWANGI RUANG
4. PEMBERSIH LANTAI
5. SIKAT PEMBERSIH
6. LAP PEL
7. TEMPAT SAMPAH

Tangerang,

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri Penanggun

 dr. Taufit Wirawan ( ...............
NIP. 197809012008011002
 27 28 29 30 KET

erang, Juni 2017

anggung Jawab Kebersihan

...................................... )
 CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG TOILET
PUSKESMAS SUKADIRI

LANTAI : II
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. CLOSET
6. WASTAFEL
7. URINOIR
8. SALURAN AIR
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SABUN CUCI
2. TISU
3. PEWANGI RUANG
4. PEMBERSIH LANTAI
5. SIKAT PEMBERSIH
6. LAP PEL
7. TEMPAT SAMPAH

Tangerang,

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri Penanggun

 dr. Taufit Wirawan ( ...............
NIP. 197809012008011002
 27 28 29 30 KET

erang, Juni 2017

anggung Jawab Kebersihan

...................................... )
 CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG KANTOR
PUSKESMAS SUKADIRI

LANTAI : I
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. MEJA KERJA
7. LEMARI
8. GUDANG
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
3. TEMPAT SAMPAH
4. SEROKAN SAMPAH

Tangerang,

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri Penanggun

dr. Taufit Wirawan ( ...............

NIP. 197809012008011002
 27 28 29 30 KET

erang, Juni 2017

anggung Jawab Kebersihan

...................................... )
 CHEK LIST KEBERSIHAN RUANG KANTOR
PUSKESMAS SUKADIRI

LANTAI : II
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. MEJA KERJA
7. LEMARI
8. GUDANG
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
3. TEMPAT SAMPAH
4. SEROKAN SAMPAH

Tangerang,

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri Penanggun

dr. Taufit Wirawan ( ...............

NIP. 197809012008011002
 27 28 29 30 KET

erang, Juni 2017

anggung Jawab Kebersihan

...................................... )
 CHEK LIST KEBERSIHAN SELASAR KANTOR
PUSKESMAS SUKADIRI

LANTAI : I
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. SUDUT TANGGA
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
3. TEMPAT SAMPAH ORGANIK &
ANORGANIK
4. SEROKAN SAMPAH

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri

dr. Taufit Wirawan

NIP. 197809012008011002
 26 27 28 29 30 KET

Tangerang, Juni 2017

Penanggung Jawab Kebersihan

( ........................................... )
 CHEK LIST KEBERSIHAN SELASAR KANTOR
PUSKESMAS SUKADIRI

LANTAI : II
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. SARANA TANDA TANGAN/PARAF
1. LANGIT-LANGIT
2. DINDING
3. VENTILASI
4. LANTAI
5. KACA
6. SUDUT TANGGA
II. PRASARANA ADA/TIDAK
1. SAPU
2. LAP PEL
3. TEMPAT SAMPAH ORGANIK &
ANORGANIK
4. SEROKAN SAMPAH

Tangerang,

Kepala UPT Puskesmas Sukadiri Penanggun

dr. Taufit Wirawan ( ...............

NIP. 197809012008011002
 27 28 29 30 KET

erang, Juni 2017

anggung Jawab Kebersihan

...................................... )