Disusun oleh :
Pembimbing:
FAKULTAS KEDOKTERAN
YOGYAKARTA
2015
UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU SYARAF
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
STATUS PASIEN SYARAFUNTUK UJIAN
NIM 15712004
Tanggal Ujian
Dr.R. Goeteng
Rumah sakit
Taroenadibrata Pbg
Gelombang Periode
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan :-
Nomer RM : 630728
Keluhan Utama
+- 1 hari sebelum masuk RS pasien pingsan di sawah. Setelah sadar pasien mendadak
sulit bicara dan merasakan anggota gerak sebelah kanan lemah dan berat. Pasien
mengeluhkan adanya nyeri kepala. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan gejala-gejala yang
mengarahkan pada stroke. Keluhan penyerta seperti demam (-), mual (-), muntah (-).
Pasien mempunyai riwayat sakit serupa (-), riwayat HT tak terkontrol (+), riwayat
DM tak terkontrol (-), riwayat sakit jantung (-), dan riwayat alergi obat (-).
Anamnesis Sistem
Seorang laki-laki berusia 70 tahun dirawat dengan kelemahan anggota gerak kanan.
keluhan dirasakan +- 1 hari sebelum masuk RS. Keluhan dirasakan mendadak sesaat setelah
pasien tersadar dari pingsan, disertai kesulitan berbicara. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
Pasien tidak memiliki riwayat DM tidak terkontrol, penyakit jantung, dan alergi obat. Pasien
tidak pernah mengalami gejala serupa.
Diagnosis Sementara
Diagnosis Klinis
Hemiparese Dextra
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologis
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologik
Kesadaran : CM
Orientasi : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian :
Baru : baik
Lama : baik
Kepala
Bentuk : normochepal
Semetrisitas : simetris
Ukuran : dbn
Nyeri tekan : -
Leher
Gerakan : bebas
Kaku leher : -
Pulsasi : -
Nervus Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS)
N II. (OPTIKUS)
Kanan Kiri
Kanan kiri
N IV. (TROKHLEARIS)
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Menggigit N N
Membuka mulut N N
N VI. (ABDUSEN)
Kanan Kiri
N VII. (FASIALIS)
Kanan Kiri
N VIII. (AKUSTIKUS)
Kanan kiri
N IX. (GLOSOFARINGEUS)
Kanan kiri
Kanan Kiri
N XI. (AKSESORIUS)
Kanan Kiri
N XII. (HIPOGLOSUS)
Kanan Kiri
Kekuatan lidah N N
Gerakan : -
Nyeri tekan : -
Kanan Kiri
Gerakan T B
Kekuatan 1 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posisi dbn dbn
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik + +
Perluasan reflek - -
kanan Kiri
Gerakan T B
Kekuatan 1 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posisi Dbn Dbn
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisologis + +
Perluasan reflek - -
GCS : E4V5M6
Ma/mi : +/+
Reflek Fisiologis : Biseps +|+, Triseps +|+, Achilles +|-, Patella -|-
klonus : -/-
Sensibilitas : dbn
vegetatif : dbn
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : HB, Angka Leukosit, Hematokrit, Angka Trombosit, Gula Darah Puasa,
Profil Lipid, Ureum, Creatinin.
Diagnosis Banding
Stroke Hemoragik
Stroke Infark
Manajemen
Injeksi Citicolin
Injeksi Piracetam
1. Memberikan life support secara umum ABC, cairan dan elektrolit, posisi kepala,
mengatasi kejang, mengatasi nyeri, jaga suhu tubuh, atasi rasa cemas
1. Meminimalkan lesi
3. Rehabilitasi
Prognosis
Death :Bonam
Disease :Dubia
Disability :Dubia
Discomfort :Dubia
Dissatisfaction :Dubia