MANAJEMEN KASUS SYARAF

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Disusun oleh :

Aldiki Oktaviyanto (15712004)

Pembimbing:

dr. Mecca Mulyo Perbowo, M.Sc, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2015
 UNIVERSITAS ISLAM DEPARTEMEN ILMU SYARAF
INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN
STATUS PASIEN SYARAFUNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Aldiki Tanda Tangan

NIM 15712004

Tanggal Ujian

Dr.R. Goeteng
Rumah sakit
Taroenadibrata Pbg

Gelombang Periode

Identitas
Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 tahun

Alamat : Belik 01/01

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan :-

Tanggal masuk : 17 Desember 2015

Nomer RM : 630728
Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

+- 1 hari sebelum masuk RS pasien pingsan di sawah. Setelah sadar pasien mendadak
sulit bicara dan merasakan anggota gerak sebelah kanan lemah dan berat. Pasien
mengeluhkan adanya nyeri kepala. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan gejala-gejala yang
mengarahkan pada stroke. Keluhan penyerta seperti demam (-), mual (-), muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat sakit serupa (-), riwayat HT tak terkontrol (+), riwayat
DM tak terkontrol (-), riwayat sakit jantung (-), dan riwayat alergi obat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan sakit sakit serupa (-), riwayat HT (-), Riwayat DM (-).

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : kelemahan anggota gerak kanan, disatria

Sistem kardiovaskuler : hipertensi (+)

Sistem respiratorius : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem neuromuskuler : tidak ada keluhan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Seorang laki-laki berusia 70 tahun dirawat dengan kelemahan anggota gerak kanan.
keluhan dirasakan +- 1 hari sebelum masuk RS. Keluhan dirasakan mendadak sesaat setelah
pasien tersadar dari pingsan, disertai kesulitan berbicara. Pasien memiliki riwayat hipertensi.
Pasien tidak memiliki riwayat DM tidak terkontrol, penyakit jantung, dan alergi obat. Pasien
tidak pernah mengalami gejala serupa.

Diagnosis Sementara

Diagnosis Klinis

Hemiparese Dextra

Diagnosis Topik

Lesi pada hemisper cerebri dextra

Diagnosis Etiologis

Suspek Stroke Non Hemoragik dd Stroke Hemoragik

Pemeriksaan Fisik

Status Neurologik

Kesadaran : CM

Kwalitatif : GCS E4V5M6

Orientasi : baik

Jalan pikir : baik

Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian :

Baru : baik

Lama : baik

Kemampuan bicara : buruk (disatria)

Sikap tubuh : baik

Cara berjalan : baik

Gerakan abnormal : tidak ada

Kepala

Bentuk : normochepal

Semetrisitas : simetris

Ukuran : dbn

Nyeri tekan : -

Bising : tidak dilakukan

Leher

Gerakan : bebas

Kaku leher : -

Bentuk Vertebra : dbn

Nyeri tekan vertebra : -

Pulsasi : -

Bising karotis : (kanan) - (kiri) -

Bising subklavia : (kanan) (kiri) tidak dilakukan

Tes lhermitte : tidak dilakukan

Tes nafsigher : tidak dilakukan

 Tes brudzinski : tidak dilakukan

Tes valsava : tidak dilakukan

Nervus Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS)

Daya pembau : normosmia/ normosmia

N II. (OPTIKUS)

Kanan Kiri

Daya penglihatan baik baik

Pengenalan warna tidak dilakukan tidak dilakukan

Medan penglihatan = pemeriksa = pemeriksa

Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

Pupil isokor isokor

R.cahaya (+) R.cahaya (+)

Retina tidak dilakukan tidak dilakukan

Perdarahan (-) (-)

N III. (OKULOMOTORIUS)

Kanan kiri

Ptosis (-) (-)

Gerak mata ke atas N N

Gerak mata ke bawah N N

Gerak mata media N N

Ukuran pupil 3mm 3mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung (+) (+)

Reflek cahaya konsensual (+) (+)

R. akomodasi (+) (+)

Strabismus divergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS)

Kanan Kiri

Gerak mata lateral bawah N N

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

Reflek kornea (+) (+)

Menggigit N N

Membuka mulut N N

Sensibilitas muka atas N N

Sensibilitas muka tengah N N

Sensibilitas muka bawah N N

Reflek bersin tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek masseter (-) (-)

Reflek zigomatikus tidak dilakukan tidak dilakukan

Trismus (-) (-)

N VI. (ABDUSEN)

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral N N

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS)

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi (+) (+)

Kerutan kulit dahi (+) (+)

Mengerutkan alis (+) (+)

Kedipan mata (+) (+)

Menutup mata (+) (+)

Lakrimasi tidak dilakukan tidak dilakukan

Lipatan naso-labial tidak dilakukan tidak dilakukan

tik fasial (-) (-)

Sudut mulut (+) (+)

Meringis (+) (+)

N VIII. (AKUSTIKUS)

Kanan kiri

Mendengar suara berbisik (+) (+)

Mendengar detik arloji (+) (+)

Tes Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

Tes Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX. (GLOSOFARINGEUS)

Kanan kiri

Daya kecap 1/3 belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

Arkus faring tidak dilakukan tidak dilakukan

Tersedak (-) (-)

Reflek muntah tidak dilakukan tidak dilakukan

N X. (VAGUS)

Kanan Kiri

Arkus faring simetris simetris

Daya kecap 1/3 belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

Bersuara (+) (+)

Menelan (+) (+)

N XI. (AKSESORIUS)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala (+) (+)

Mengangkat bahu (+) (+)

Sikap bahu simetris simetris

trofi otot bahu eutrofi eutrofi

N XII. (HIPOGLOSUS)

Kanan Kiri

Menjulurkan lidah (+) (+)

Sikap lidah tidak simetris tidak simetris

Tremor lidah (-) (-)

Kekuatan lidah N N

Trofi otot lidah (-) (-)

Fasikulasi lidah (-) (-)

Artikulasi kurang jelas kurang jelas

Badan

Trofi punggung : Eutrofi

Trofi otot dada : Eutrofi

Nyeri membungkuk badan : tidak ada

Palpasi dinding perut : Nyeri tekan (-)

Kolumna vertabralis; bentuk : Bentuk normal

Gerakan : -

Nyeri tekan : -

Anggota Gerak Atas

Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -
Pitchers hand - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Claw hand - -
Kontraktur - -

Kanan Kiri
Gerakan T B
Kekuatan 1 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posisi dbn dbn
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik + +
Perluasan reflek - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi Kanan Kiri

Drop foot - -
Warna kulit Sawo matang Sawo matang
Kontraktur - -

kanan Kiri
Gerakan T B
Kekuatan 1 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posisi Dbn Dbn
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisologis + +
Perluasan reflek - -

Reflek patologis Kanan Kiri

Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Lasegue Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes OConael Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Patrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Kontra Patrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Gaenslen Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Homan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gonda Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bing Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rossolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mendel-Becterew Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Brudzinski II Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Kernig Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Klonus paha Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Resume Pemeriksaan Fisik

Pada tanggal 18- November 2015 perawatan hari ke-2

KU : Baik Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Vital Sign : TD : 170/100 mmHg N : 64 x/menit R :21 x/menit

Ma/mi : +/+

Keluhan : Anggota gerak sebelah kanan susah digerakan

Reflek Cahaya : isokor 3 mm/3 mm

Kekuatan Otot : 1/5 1/5

Reflek Fisiologis : Biseps +|+, Triseps +|+, Achilles +|-, Patella -|-

Reflek Patologis : Babinski -|-, Chaddock -|-, Oppenheim -|-

Trofi : -/- -/-

tonus : e/e e/e

klonus : -/-
 Sensibilitas : dbn

vegetatif : dbn

Nervus Kranialis : dbn

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Yang Direncanakan

Laboratorium : HB, Angka Leukosit, Hematokrit, Angka Trombosit, Gula Darah Puasa,
Profil Lipid, Ureum, Creatinin.

Non Laboratorium : EKG, CT- Scan

Diagnosis Banding

Stroke Hemoragik

Stroke Infark

Transient Ischemic Attack (TIA)

Manajemen

Terapi Farmakologi Yang Direncanakan

Infus Normal Saline

Injeksi Citicolin

Injeksi Piracetam

Terapi Non Farmakologi Yang Direncanakan

Fisioterapi : Terapi Wicara, Terapi Okupasi

 Manajemen Umum Stroke

1. Memberikan life support secara umum ABC, cairan dan elektrolit, posisi kepala,
mengatasi kejang, mengatasi nyeri, jaga suhu tubuh, atasi rasa cemas

1. Meminimalkan lesi

2. Mencegah komplikasi lebih berat

3. Rehabilitasi

4. Mencegah serangan ulangan

Prognosis

Death :Bonam

Disease :Dubia

Disability :Dubia

Discomfort :Dubia

Dissatisfaction :Dubia