Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

A. PENGERTIAN
Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar
hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan
penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM,
2011)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan
normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41%
pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita,
wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang
dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan
penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat
kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar
Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia
adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,
elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan
sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah
dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E,
Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau
konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
B. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
1) agen neoplastik/sitoplastik
2) terapi radiasi
3) antibiotic tertentu
4) obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) benzene
6) infeksi virus (khususnya hepatitis)


Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

Pansitopenia

Anemia aplasti
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan
saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf
pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
1. Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2. Hematokrit turun 20-30%
3. Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah
maupun defisiensi eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia
jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan
warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses
paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil,
menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis,
varises oesophagus, hemoroid, dll.

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik,
infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah


disebabkan oleh destruksi sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik
kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI
Derajat 0 (nilai > 11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0
normal) g/dL
9.5 - 10.9 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0
Derajat 1 (ringan) 8.0 - 9.4 g/dL g/dL
Derajat 2 (sedang) 6.5 - 7.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 3 (berat) < 6.5 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 4 6.5 - 7.9 g/dL
(mengancam jiwa) < 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:
a. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12,
asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah.
b. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan
terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya
banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
c. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin
menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
d. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus
di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat
menyebabkan anemia.
e. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan
lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan
masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB,
antiarthritis, dll).
f. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini
dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan
vitamin B12.
g. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal,
masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya
dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan
sel darah merah.
h. dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang
menyebabkan kekurangan darah yang parah.
D. PATOFISIOLOGI
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan
sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan
nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui.
Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik
atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil
samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan
peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal 1 mg/dl, kadar diatas 1,5
mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi,


(pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas
haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat
semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam
urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan


oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak
mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam
sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum
tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada
tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung
E. TANDA DAN GEJALA
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau
diare)
F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL
Komplikasi umum akibat anemia adalah:
1. gagal jantung,
2. kejang.
3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
4. Daya konsentrasi menurun
5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG


1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih,
kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12,
hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu
tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity
serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan
kronis serta sumber kehilangan darah kronis.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti
darah yang hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang
mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah,
sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi
yang tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan
asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a. Manifestasi umum
1) Kelemahan otot
2) Mudah lelah
3) Kulit pucat
b. Manifestasi system saraf pusat
1) Sakit kepala
2) Pusing
3) Kunang-kunang
4) Peka rangsang
5) Proses berpikir lambat
6) Penurunan lapang pandang
7) Apatis
8) Depresi
c. Syok (anemia kehilangan darah)
1) Perfusi perifer buruh
2) Kulit lembab dan dingin
3) Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
4) Peningkatan frekwensi jatung

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG


MUNGKIN MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb,
penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat
intake makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N DIANGOSA TUJUAN DAN INTERVENSI


O KEPERAWA KRITERIA HASIL
TAN DAN
KOLABORA
SI
1 Perfusi Setelah dilakukan Peripheral
jaringan tidak tindakan keperawatan Sensation
efektif b/d selama jam Management
penurunan perfusi jaringan klien (Manajemen
konsentrasi adekuat dengan kriteria : sensasi
Hb dan darah, 1. Membran mukosa merah perifer)
suplai 2. Konjungtiva tidak anemis 1. Monitor
oksigen 3. Akral hangat adanya daerah
berkurang 4. Tanda-tanda vital dalam tertentu yang
rentang normal hanya peka
terhadap
panas/dingin/taj
am/tumpul
2. Monitor adanya
paretese
3. Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi
kulit jika ada
lesi atau
laserasi
4. Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan
pada kepala,
leher dan
punggung
6. Monitor
kemampuan
BAB
7. Kolaborasi
pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan
menganai
penyebab
perubahan
sensasi

2 Ketidakseimb Setelah dilakukan NIC :


angan nutrisi tindakan keperawatan Nutrition
kurang dari selama .status Management
kebutuhan nutrisi klien adekuat Kaji adanya
tubuh b/d dengan kriteria alergi makanan
intake yang 1. Adanya Kolaborasi
kurang, peningkatan berat dengan ahli
anoreksia badan sesuai dengan gizi untuk
tujuan menentukan
Definisi : 2. Beratbadan ideal jumlah kalori
Intake nutrisi sesuai dengan tinggi dan nutrisi
tidak cukup badan yang
untuk 3. Mampumengidenti dibutuhkan
keperluan fikasi kebutuhan pasien.
metabolisme nutrisi Anjurkan
tubuh. 4. Tidk ada tanda pasien untuk
tanda malnutrisi meningkatkan
Batasan 5. Menunjukkan intake Fe
karakteristik : peningkatan fungsi Anjurkan
- Berat badan pengecapan dari pasien untuk
20 % atau menelan meningkatkan
lebih di 6. Tidak terjadi protein dan
bawah ideal penurunan berat badan vitamin C
- Dilaporkan yang berarti Berikan
adanya intake 7. Pemasukan yang substansi gula
makanan adekuat Yakinkan diet
yang kurang 8. Tanda-tanda yang dimakan
dari RDA malnutri si mengandung
(Recomended 9. Membran tinggi serat
Daily konjungtiva dan untuk
Allowance) mukos tidk pucat mencegah
- Membran 10. Nilai Lab.: konstipasi
mukosa dan Protein total: 6-8 gr% Berikan
konjungtiva Albumin: 3.5-5,3 gr % makanan yang
pucat Globulin 1,8-3,6 gr % terpilih ( sudah
- Kelemahan HB tidak kurang dari 10 gr dikonsultasikan
otot yang % dengan ahli
digunakan gizi)
untuk Ajarkan pasien
menelan/men bagaimana
gunyah membuat
- Luka, catatan
inflamasi makanan
pada rongga harian.
mulut Monitor jumlah
- Mudah nutrisi dan
merasa kandungan
kenyang, kalori
sesaat setelah Berikan
mengunyah informasi
makanan tentang
- Dilaporkan kebutuhan
atau fakta nutrisi
adanya Kaji
kekurangan kemampuan
makanan pasien untuk
- Dilaporkan mendapatkan
adanya nutrisi yang
perubahan dibutuhkan
sensasi rasa
- Perasaan Nutrition
ketidakmamp Monitoring
uan untuk BB pasien
mengunyah dalam batas
makanan normal
- Miskonsepsi Monitor adanya
- Kehilangan penurunan
BB dengan berat badan
makanan Monitor tipe
cukup dan jumlah
- Keengganan aktivitas yang
untuk makan biasa dilakukan
- Kram pada Monitor
abdomen interaksi anak
- Tonus otot atau orangtua
jelek selama makan
- Nyeri Monitor
abdominal lingkungan
dengan atau selama makan
tanpa patologi Jadwalkan
- Kurang pengobatan da
berminat n tindakan
terhadap tidak selama
makanan jam makan
- Pembuluh Monitor kulit
darah kapiler kering dan
mulai rapuh perubahan
- Diare dan pigmentasi
atau Monitor turgor
steatorrhea kulit
- Kehilangan Monitor
rambut yang kekeringan,
cukup banyak rambut kusam,
(rontok) dan mudah
- Suara usus patah
hiperaktif Monitor mual
- Kurangnya dan muntah
informasi, Monitor kadar
misinformasi albumin, total
protein, Hb,
Faktor-faktor dan kadar Ht
yang Monitor
berhubungan makanan
: kesukaan
Ketidakmamp Monitor
uan pertumbuhan
pemasukan dan
atau perkembangan
mencerna Monitor pucat,
makanan atau kemerahan,
mengabsorpsi dan kekeringan
zat-zat gizi jaringan
berhubungan konjungtiva
dengan faktor Monitor kalori
biologis, dan intake
psikologis nuntrisi
atau ekonomi. Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik
papila lidah
dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna
magenta,
scarlet

3 Defisit Setelah dilakukan NIC :


perawatan tindakan keperawatan Self Care
diri b/d selama . jamkebut assistane :
kelemahan uhan mandiri klien ADLs
fisik terpenuhidengan kriteria Monitor
Klien terbebas dari bau kemempuan
Definisi : badan klien untuk
Gangguan Menyatakan kenyamanan perawatan diri
kemampuan terhadap kemampuan yang mandiri.
untuk untuk melakukan ADLs Monitor
melakukan Dapat melakukan ADLS kebutuhan
ADL pada dengan bantuan klien untuk
diri alat-alat bantu
untuk
Batasan kebersihan diri,
karakteristik : berpakaian,
ketidakmamp berhias,
uan untuk toileting dan
mandi, makan.
ketidakmamp Sediakan
uan untuk bantuan sampai
berpakaian, klien mampu
ketidakmamp secara utuh
uan untuk untuk
makan, melakukan
ketidakmamp self-care.
uan untuk Dorong klien
toileting untuk
melakukan
Faktor yang aktivitas
berhubungan sehari-hari
: kelemahan, yang normal
kerusakan sesuai
kognitif atau kemampuan
perceptual, yang dimiliki.
kerusakan Dorong untuk
neuromuskula melakukan
r/ otot-otot secara mandiri,
saraf tapi beri
bantuan ketika
klien tidak
mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu
untuk
melakukannya.
Berikan
aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan
usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.

4 Resiko Setelah dilakukan NIC :


infeksi tindakan keperawatan Infection
selama . jam status Control
Definisi : imun klien meningkat (Kontrol
Peningkatan dengan kriteria infeksi)
resiko Klien bebas dari tanda dan Bersihkan
masuknya gejala infeksi lingkungan
organisme Menunjukkan kemampuan setelah dipakai
patogen untuk mencegah pasien lain
timbulnya infeksi Pertahanka
Faktor-faktor Jumlah leukosit dalam n teknik isolasi
resiko : batas normal Batasi
- Prosedur Menunjukkan perilaku pengunjung
Infasif hidup sehat bila perlu
- Instruksika
Ketidak n pada
cukupan pengunjung
pengetahuan untuk mencuci
untuk tangan saat
menghindari berkunjung dan
paparan setelah
patogen berkunjung
- Trauma meninggalkan
- Kerusakan pasien
jaringan dan Gunakan
peningkatan sabun
paparan antimikrobia
lingkungan untuk cuci
- Ruptur tangan
membran Cuci
amnion tangan setiap
- Agen sebelum dan
farmasi sesudah
(imunosupres tindakan
an) kperawtan
- Malnutrisi Gunakan
- baju, sarung
Pening tangan sebagai
katan paparan alat pelindung
lingkungan Pertahanka
patogen n lingkungan
- aseptik selama
Imonus pemasangan
upresi alat
- Ganti letak
Ketidak IV perifer dan
adekuatan line central dan
imum buatan dressing sesuai
- Tidak dengan
adekuat petunjuk
pertahanan umum
sekunder Gunakan
(penurunan kateter
Hb, intermiten
Leukopenia, untuk
penekanan menurunkan
respon infeksi
inflamasi) kandung
- Tidak kencing
adekuat Tingktkan
pertahanan intake nutrisi
tubuh primer Berikan
(kulit tidak terapi
utuh, trauma antibiotik bila
jaringan, perlu
penurunan
kerja silia, Infection
cairan tubuh Protection
statis, (proteksi
perubahan terhadap
sekresi pH, infeksi)
perubahan Monitor
peristaltik) tanda dan
- Penyakit gejala infeksi
kronik sistemik dan
lokal
Monitor
hitung
granulosit,
WBC
Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi
Batasi
pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahanka
n teknik
aspesis pada
pasien yang
beresiko
Pertahanka
n teknik isolasi
k/p
Berikan
perawatan
kuliat pada
area epidema
Inspeksi
kulit dan
membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi
kondisi luka /
insisi bedah
Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
Dorong
masukan cairan
Dorong
istirahat
Instruksika
n pasien untuk
minum
antibiotik
sesuai resep
Ajarkan
pasien dan
keluarga tanda
dan gejala
infeksi
Ajarkan
cara
menghindari
infeksi
Laporkan
kecurigaan
infeksi
Laporkan
kultur positif

5 Intoleransi Setelah dilakukan Toleransi


aktifitas b.d tindakan keperawatan aktivitasi
ketidakseimb selama .. klien dapat 1. Menentukan
angan suplai beraktivitas dengan penyebab
dan kriteria intoleransi
kebutuhan - Berpartisipasi dalam aktivitas&men
oksigen aktivitas fisik dgn TD, entukan apakah
HR, RR yang sesuai penyebab dari
-Menyatakan gejala fisik,
memburuknya efek dari psikis/motivasi
OR&menyatakan 2. Observasi
onsetnya segera adanya
-Warna kulit pembatasan
normal,hangat&kering klien dalam
Memverbalisa-sikan beraktifitas.
pentingnya aktivitasseca- 3. Kaji
ra bertahap kesesuaian
Mengekspresikan aktivitas&istira
pengertian pentingnya hat klien
keseimbangan sehari-hari
latihan&istira 4. aktivitas
Hat secara
- Peningkatan toleransi bertahap,
aktivitas biarkan klien
berpartisipasi
dapat
perubahan
posisi,
berpindah &
perawatan diri
5. Pastikan klien
mengubah
posisi secara
bertahap.
Monitor gejala
intoleransi
aktivitas
6. Ketika
membantu
klien berdiri,
observasi
gejala
intoleransi spt
mual, pucat,
pusing,
gangguan
kesadaran&tan
da vital
7. Lakukan
latihan ROM
jika klien tidak
dapat
menoleransi
aktivitas
8. Bantu klien
memilih
aktifitas yang
mampu untuk
dilakukan
6 Gangguan Setelah dilakukan Terapi
pertukaran tindakan keperawatan Oksigen
gas b.d selama ..status Bersihkan
ventilasi- respirasi : pertukaran gas mulut, hidung
perfusi membaik dengan kriteria dan secret
: trakea
Mendemonstrasikan Pertahankan
peningkatan ventilasi dan jalan nafas
oksigenasi yang adekuat yang paten
Memelihara kebersihan Atur peralatan
paru paru dan bebas dari oksigenasi
tanda tanda distress Monitor aliran
pernafasan oksigen
Mendemonstrasikan batuk Pertahankan
efektif dan suara nafas posisi pasien
yang bersih, tidak ada Onservasi
sianosis dan dyspneu adanya tanda
(mampu mengeluarkan tanda
sputum, mampu bernafas hipoventilasi
dengan mudah, tidak ada Monitor adanya
pursed lips) kecemasan
Tanda tanda vital dalam pasien terhadap
rentang normal oksigenasi

Vital sign
Monitoring
Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
Auskultasi
TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
Monitor
kualitas dari
nadi
Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
Monitor
suara paru
Monitor pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu, warna,
dan
kelembaban
kulit
Monitor
sianosis perifer
Monitor
adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
7 Ketidakefekti Setelah dilakukan Airway
fan pola nafas tindakan keperawatan Management
b.d selama .status Buka jalan
respirasi klien membaik nafas,
dengan kriteria guanakan
Mendemonstrasikan batuk teknik chin lift
efektif dan suara nafas atau jaw thrust
yang bersih, tidak ada bila perlu
sianosis dan dyspneu Posisikan
(mampu mengeluarkan pasien untuk
sputum, mampu bernafas memaksimalka
dengan mudah, tidak ada n ventilasi
pursed lips) Identifikasi
Menunjukkan jalan nafas pasien
yang paten (klien tidak perlunya
merasa tercekik, irama pemasangan
nafas, frekuensi alat jalan nafas
pernafasan dalam rentang buatan
normal, tidak ada suara Pasang
nafas abnormal) mayo bila perlu
Tanda Tanda vital dalam Lakukan
rentang normal (tekanan fisioterapi dada
darah, nadi, pernafasan) jika perlu
Keluarkan
sekret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara tambahan
Lakukan
suction pada
mayo
Berikan
bronkodilator
bila perlu
Berikan
pelembab
udara Kassa
basah NaCl
Lembab
Atur intake
untuk cairan
mengoptimalka
n
keseimbangan.

8 Keletihan b.d Setelah dilakukan Energi


anemia tindakan keperawatan manajemen
selama .. .keletihan Monitor respon
klien teratasi dengan klien terhadap
kriteria : aktivitas
- Kemampuan aktivitas takikardi,
adekuat disritmia,
- Mempertahankan dispneu, pucat,
nutrisi adekuat dan jumlah
- Keseimbangan respirasi
aktivitas dan istirahat Monitor dan
- Menggunakan teknik catat jumlah
energi konservasi tidur klien
- Mempertahankan Monitor
interaksi sosial ketidaknyaman
- Mengidentifikasi an atauu nyeri
faktor-faktor fisik dan selama
psikologis yang bergerak dan
menyebabkan kelelahan aktivitas
- Mempertahankan Monitor intake
kemampuan untuk nutrisi
konsentrasi Instruksikan
klien untuk
mencatat
tanda-tanda
dan gejala
kelelahan
Jelakan kepada
klien hubungan
kelelahan
dengan proses
penyakit
Catat aktivitas
yang dapat
meningkatkan
kelelahan
Anjurkan klien
melakukan
yang
meningkatkan
relaksasi
Tingkatkan
pembatasan
bedrest dan
aktivitas
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:
EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey:Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.