Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH KREMBANGAN

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM

Jl.Dupak Bandarejo No. 23 Surabaya


Telp. 031.3544382 Fax. 031.3530203

Kepada Yth.
BAPEMAS SURABAYA
Di Tempat

Klinik Pratama Ranap Inap Bersalin AL AZHAR surabaya berdiri pada tanggal 12 Desember 2004. Al
azhar berdiri selama 13 tahun, di jln Dupak Bandarejo no 23 surabaya. Dengan ini kami mengajukan
permohonan sebagai berikut :

NO NAMA ALAKON JUMLAH


1 KB SUNTIK 3 BULAN 3 BOX
2 KONDOM 1 BOX

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Dupak KEPALA KLINIK

Drs. H. SLAMET-M.
dr. Laila NBM. 986.717