PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN JIWA

I. DENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59 Tahun
Alamat :
Suku Bangsa :
Warga Negara : Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Penjual Pulsa
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Pernikahan : Menikah (Pisah)
Tanggal Masuk RS : 1 Maret -
Tanggal Pemeriksaan : 2 Maret -

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesa dengan kakak pasien pada tanggal 2
Maret 2016

A. Keluhan Utama

1
 Pasien diantar oleh kakak dengan keinginan sendiri karena merasa ada yang
mengejar, mengawasi dan merasa ada bisikan.

B. Keluhan Tambahan
Tidak Ada

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien seorang wanita berusia 39 tahun diantar dengan keinginan sendiri tanggal
1 Maret 2016 dengan keluhan utama merasa diikuti dan mendengar bisikan sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien bekerja sebagai pedagang pulsa
dirumahnya.
Pada tanggal 14 Februari 2016, pasien mengaku berkelahi dengan kakak ke 5
karena sang kakak membawa teman laki-lakinya yang sudah menikah kedalam
rumah pasien. Saat pasien bertanya mengapa temannya dibawa kedalam rumah
pasien dan tidak ke rumah kakaknya sendiri pertengkaran pun terjadi. Pasien lalu
meminta agar kakak pasien tidak membawa temannya tersebut kedalam rumahnya
dan mengusir kakak dan teman laki-laki kakaknya tersebut. Kakak pasien makin
marah dan mencaci maki pasien dan mengancam akan menghancurkan counter
pulsa dan mengacak-acak rumah pasien.
Beberapa hari setelah perkelehian tersebut, pasien mengaku merasa ketakutan dan
tertekan terhadap ancaman kakaknya dan mulai mengalami ganguan tidur karena
merasa ada yang mengawasi saat pasien tidur. Pasien juga mengaku merasa ada
yang mengawasi setiap saat pasien keluar rumah dan ada yang membisikkan
kepada pasien untuk telanjang didepan umum.
Pasien mengaku merasa ada yang salah dengan dirinya karena terus merasa ada
yang mengawasi dan mendengar bisikan, kemudian pasien meminta kepada kakak
pasien untuk dibawa ke rumah sakit untuk mendapat pengobatan.
Pasien mengaku pernah menikah sebanyak 2 kali, keduanya hanya menikah
secara agama. Perkawinan pertama dilaksanakan secara siri sesuai agama Islam di
Sukabumi, dan memiliki seorang anak perempuan. Menurut pasien, suami
pertamanya pergi begitu saja tanpa kabar. Lalu pasien pun pindah bersama
anaknya ke Jakarta. 3 tahun yang lalu pasien menikah lagi secara agama Kristen,
dan saat ini sudah berpisah tetapi tidak pernah mengurus surat cerai.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2
 1. Riwayat penyakit medis umum
Kelainan bawaan : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Trauma : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada

2. Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

3. Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang dan
rokok

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak yang dikehendaki, anak ketujuh dari 7 bersaudara. Lahir
cukup bulan dan melalui proses caesar.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tidak mengingat masa awal kanak-kanak.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masa kecilnya cukup menyenangkan. Sering bermain dengan teman-

teman. Pasien merupakan anak yang disayang oleh kedua orang tua dan kakak-
kakaknya.

4. Riwayat Masa Remaja

Pasien orangnya sering bergaul dan bermain dengan teman-temannya. Pasien
hanya sekolah sampai SMP karena tidak ada biaya. Setelah itu pasien bekerja
membantu orang-orang dan kakak-kakaknya agar mendapatkan uang.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak pernah tinggal kelas, dan merupakan anak yang biasa-biasa saja di
bidang akademik. Pasien bersekolah sampai tamat SMP dikarenakan tidak
memiliki biaya untuk melanjutkan sekolah.

3
 b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku sering membantu kakak-kakaknya dan orang lain untuk
mendapat penghasilan. Tetapi setelah memiliki anak, pasien lebih memilih
untuk bekerja dan menghasilkan uang sendiri. Saat ini pasien mengaku
memiliki counter pulsa sendiri.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien mengaku pernah menikah sebanyak 2 kali, keduanya hanya menikah
secara agama. Perkawinan pertama dilaksanakan secara siri sesuai agama Islam
di Sukabumi, dan memiliki seorang anak perempuan. Menurut pasien, suami
pertamanya pergi begitu saja tanpa kabar. Lalu pasien pun pindah bersama
anaknya ke Jakarta. 3 tahun yang lalu pasien menikah lagi secara agama
Kristen, dan saat ini sudah berpisah tetapi tidak pernah mengurus surat cerai.

d. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Katolik, pasien mengaku rajin ke gereja.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

f. Riwayat sosial ekonomi

Pasien mengatakan penghasilan yang didapat mencukupi untuk biaya sehari-
hari dan untuk biaya sekolah anaknya.

6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke tiga dari tujuh bersaudara. Ayah dan ibu kandung
pasien keduanya masih hidup dan tidak bekerja. Pasien mengatakan dari tujuh
bersaudara pasien memiliki 3 kakak laki-laki dan 3 kakak perempuan. Pasien
mengaku memiliki masalah dengan kakak nomor 5.
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM,
Hipertensi, dan Asma. Kakak ke 6 pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa
Grogol karena alasan yang sama dengan pasien.

Genogram

4
 : Pasien : Bercerai
: perempuan : Menikah

: laki-laki

7. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Menurut pasien dirinya adalah pribadi yang mandiri dan mudah bergaul. Pasien
sadar sedang berada di bangsal jiwa RS POLRI.

8. Impian, Fantasi dan Cita-cita Pasien

Pasien ingin menyekolahkan anaknya sampai kuliah dan ingin anaknya lebih
berhasil dari dirinya. Pasien juga ingin menyelesaikan masalah pernikahannya
dengan suaminya yang belum pisah secara resmi.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berumur 39 tahun, berpenampilan rapi sesuai dengan
usianya, berkulit sawo matang, bertubuh normal, berambut panjang
berwarna hitam, berkacamata. Pasien juga tampak tenang. Pasien bisa
merawat diri sendiri dan tampak bersih. Pasien ramah dan cukup kooperatif
selama di wawancara.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pada saat awal wawancara pasien terlihat tenang, tidak agresif, dapat
menjawab pertanyaan dengan tulisan dan gerakan bibir.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutim
2. Afek : Serasi
3. Empati : Dapat dirasakan oleh pemeriksa

C. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar. Dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik.
Volume bicara cukup, intonasi baik dan pasien terlihat fokus dalam menjawab
pertanyaan.

5
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Auditorik
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Bentuk pikir
Koheren

2. Arus Pikir

Produktivitas : Baik, pasien menjawab secara spontan bila diajukan

pertananyaan.
Kontinuitas : Tidak terganggu
Hendaya bahasa : Tidak ada

3. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Kejar
Obsesi kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Ide bunuh diri : Tidak ada
Cukup ide

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran
Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat: Baik
Orang : Baik

3. Daya Ingat
Jangka panjang : Tidak terganggu (pasien mampu mengingat masa
kecilnya)
Jangka sedang : Tidak Terganggu (pasien mampu mengingat saat
masih bersama suaminya)
Jangka pendek : Tidak terganggu (pasien mampu mengingat
menu
sarapan pagi tadi)
Segera : Tidak terganggu (pasien mampu mengingat
nama

6
 pewawancara)

4. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien dapat berkonsentrasi dan memusatkan perhatian saat diwawancara,
terbukti saat pasien dapat menghitung 1-10.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis.

6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada
disekelilingnya.

7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mendeskripsikan perbedaan antara memakai lipstick dan
bedak.

8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Pasien bisa menolong diri sendiri dalam hal rutinitas sehari-hari.

G. Pengendalian Impuls
Baik (pasien tidak menujukkan agresivitas selama wawancara).

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya Nilai Sosial : Tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu (pasien tidak akan mengambil barang
Orang lain karena pasien tau itu tidak boleh)
3. Penilaian Realita : Terganggu (terdapat halusinasi audiotorik)
4. Tilikan : Tilikan 6 (pasien sadar dirinya sakit dan membutuhkan
pertolongan)

I. Taraf dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya karena pasien menjawab pertanyaan spontan tanpa ragu-ragu dan
beberapa pertanyaan yang di ulang jawabannya konsisten.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
7
 Nadi
Suhu
Frekuensi Nafas
Bentuk Badan
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratori
Sistem Gastrointestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem urogenital
Sistem dermatologi
: 80x /menit
: 36.8C
: 20x /menit
: Normal
: Bunyi jantung I-II reguler; gallop (-); murmur (-)
: Gerak dada selama napas normal dan simetris,
suara nafas: vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
: Supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (-)
: Dalam batas normal
: Tidak diperiksa
: Dalam batas normal

B. Pemeriksaan Neurologis
Selaput Otak : tidak ditemukan
Gejala Peningkatan TIK : tidak ditemukan

Mata & Pemeriksaan oftalmoskopik : tidak dilakukan

Motorik
Tonus : normal
Koordinasi : tidak terdapat gangguan koordinasi
Turgor : baik
Reflex Fisiologis : (+)

Patologis : (-)

Kekuatan otot : 5555 5555

Sensibilitas : baik 5555
Fungsi-fungsi luhur : normal5555
Kelainan khusus : (-)

Pemeriksaan tambahan
Tidak diperiksa

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

8
 - Seorang pasien perempuan berusia 39 tahun diantar kakanya dengan keinginan
sendiri dibawa ke RS POLRI dengen keluhan merasa ada yang mengawasi sejak 2
minggu yang lalu.
- Pasien memiliki stressor yang berat karena berkelahi dan mendapat ancaman dari
kakak ke-5 sehingga pasien mengalami waham kejar dan halusinasi auditorik.
- Saat hari pertama di RS POLRI, pasien mau diajak bicara, kooperatif, mau makan,
berbicara spontan.
- Saat di bangsal pasien mengalami waham kejar, karena merasa ada yang
mengawasi gerak gerik pasien. Tetapi menurut pasien selama di bangsal dahlia,
pasien tidak lagi mendengar bisikan dan dapat tidur dengan pulas.
- Pada status mental pada tanggal 2 Maret 2016, didapatkan penampilan rapi,
tenang, kooperatif, bicara spontan, volume cukup dan artikulasi jelas. Mood eutim
dengan afek serasi, terdapat waham kejar. Pada bentuk pikir koheren, dan isi pikir
cukup ide. Tilikan pasien derajat 6, karena pasien sadar dirinya sakit dan
membutuhkan pertolongan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau pola perilaku dan
psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya
sehari-hari. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari hasil
pemeriksaan status generalis dan status neurologis ditemukan keadaan pasien
yang compos mentis, tidak ada kelainan fisik, sehingga Gangguan Mental
Organik dapat disingkirkan (F0)

Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik. Hal ini tampak pada saat
anamnesis dimana pasien mengatakan bahwa pasien mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk telanjang. Selama di bangsal dahlia pasien mengaku
sudah tidak mendengar bisikan tersebut.

9
 Pada pemeriksaan status mental didapatkan Mood eutim dengan afek serasi,
terdapat waham kejar, halusinasi auditorik. Pada bentuk pikir koheren, dan isi
pikir cukup ide. Tilikan pasien derajat 6 karena pasien sadar pasien sakit dan
membutuhkan pertolongan.

Sehingga pada pasien ini dapat didiagnosis, Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara (F23)

Diagnostik Aksis II

Z03.2 Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental
atau gangguan kepribadian.

Diagnostik Aksis III

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara
umum.

Diagnostik Aksis IV
Pada pemeriksaan ditemukan adanya stressor yang berupa masalah berkaitan
dengan lingkungan keluarganya.
Diagnostik Aksis V

GAF Scale 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabiltas ringan dalam
sosial, pekerjaan, dll

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada kelainan
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga).
Aksis V : GAF 80-71

VIII. TERAPI

10
 Non Medikamentosa : Psikoterapi Suportif
Farmakoterapi : Olandoz 1x10 mg

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

X. PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien termasuk diagnosis F23 yaitu Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara karena memenuhi beberapa kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III,
yaitu :

Pedoman Diagnostik

Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang

diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang
dipakai adalah :
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu
gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya
beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk
periode prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas
yang menentukan seluruh kelompok;
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan
berubah cepat, atau schizophrenia-like= gejala skizofrenik yang khas);
c. Adanya stress akut yang berkaitan kesulitan atau problem yang
berkepanjangan dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini;
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik
(F30) atau episode depresif (F32), walaupun perubahan emosional dan gejala-
gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.
Tidak ada penyebab organik , seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan .

Penatalaksanaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi,

dan psikoterapi. Terapi utama psikotik akut adalah psikofarmaka, terapi psikoterapi

11
dapat diberikan sebagai suportif. Pasien diberikan obat anti psikosis yaitu olandoz
(olanzepine) 1x10 mg yang tergolong dalam antipsikosis golongan atipikal.
Diberikan antipsikosis golongan atipikal karena selain menghindari efek
ekstrapiramidal, mekanisme kerja obat anti psikosis atipikal adalah selain memblock
dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sitem limbik dan
sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist) yang dimana efektif untuk
gejala positif, juga efektif terhadap serotonin 5HT2 reseptor yang digunakan untuk
mengurangi gejala negative.

12