Anda di halaman 1dari 15

LAMPIRAN 1

Instrumen Penelitian

Universitas Sumatera Utara


INFORMED CONSENT (SURAT PERSETUJUAN)

(Persetujuan Keikutsertaan Dalam Penelitian)

Setelah mendapatkan surat penjelasan mengenai penelitian ini dari saudari

Zahranur Nasution, mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul Pengaruh

Implementasi International Patient Safety Goals (IPSG) terhadap kinerja

perawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan. Maka dengan ini

saya menyatakan persetujuan untuk diikut sertakan dalam penelitian ini dengan

catatan bila sewaktu-waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya

berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan, Mei 2013

Partisipan

(........................................)

Universitas Sumatera Utara


Mahasiswa Program Magister Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Penelitian Di RSUP H.Adam Malik Medan

KUESIONER
Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda check () pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang
Saudara pilih.
KODE

A.Instrumen Implementasi IPSG 1 s.d IPSG 6

No Hal yang saya lakukan ya Tidak

I Indentifikasi pasein dengan benar


Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal
1. dua identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien
dan tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas pasien.

2. Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar


atau lokasi pasien

3. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat

4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel


darah untuk pemeriksaan klinis.

5. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan


keperawatan.
6. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan
penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll) .

7. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi


darah

8. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan


spesimen seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis.

9. Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang konsisten


dilaksanakan diruangan

Universitas Sumatera Utara


II. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat
10. perintahnya(write back), kemudian membacakan kembali(read back)
isi dari perintah, lalu mengkorfirmasi ulang (repeat back) perintah
yang ditulis.

Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di ICU,


11. IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).

12. Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah terima
pasien sudah dengan cara SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recomendation) .

13. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif dalam


pelayanan keperawatan.

III Meningkatkan Keamanan Obat Obatan yang Harus Diwaspadai


14. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat dengan
prinsip enam benar.

15. Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert

Apakah obat High alert tidak boleh disimpan di ruang rawat kecuali
16. jika dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu seperti IGD, ICU dan
kamar operasi

17. Apakah obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang diawasi
ketat (restricted).

IV Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang


Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
Apakah rumah sakit sudah menggunakan suatu tanda yang jelas dan
18. juga dapat dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan lokasi (site marker).

Apakah rumah sakit sudah menggunakan lembaran checklist untuk


19. memverifikasi pada saat serah terima perawat sebelum tindakan
operasi.

Universitas Sumatera Utara


20. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan Lokasi
Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada
Pasien yang Benar.

V Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan


21. Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan 6
langkah cuci tangan

22. Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen cuci tangan


menurut WHO.

Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang bertujuan


23. mengurangi risiko infeksi.

VI Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh


Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko pasien
24. jatuh ?

25. Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan kondisi


seperti: pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat psikotropik
dll.

26. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh
sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shif dinas.

27. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh ringan(
skor 0-5) yaitu : pagar pengaman tempat tidur dinaikkan dan libatkan
pasien/keluarga pada program keamanan ini.

28. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Sedang
(Skor 6-13) yaitu : pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai
tanda risiko jatuh sekaligus beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu
kamar pasien/ tempat tidur pasien

29. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Tinggi
(Skor 13 yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam, dan
pasang restrain jika pasien gelisah.

30 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien jatuh yang


bertujuan mengurangi risiko terjadinya pasien jatuh saat dirawat di
rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara


PENILAIAN KINERJA
PERAWAT

KUNCI Jawaban : 1 = Kurang Baik (Tidak)/Tidak setuju= TS


2 = Baik (Ya)/ Setuju = S

A. Karakteristik Individu
1. Umur : ......................... tahun
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Pendidikan terakhir keperawatan : SPK D3 Keperawatan Ners
4. Lama bekerja di RSUP HAM : ...................... tahun ...........bulan
5. Unit Kerja/Ruangan saat ini : .......................................................
6. Lama bekerja di ruang saat ini : .......................................................
7. Status Perkawinan : Menikah Belum menikah
8. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..................................................tahun
5 tahun terakhir 2. ................................................tahun
(Tambahkan dibelakang kertas jika lebih 2 pelatihan)

B. Kinerja Perawat

NO Pengetahuan Ya Tidak

I Keselamatan Pasien(patient safety)


1 Apakah anda memahami SPO tentang resiko pasien jatuh ?
2 Apakah anda memahami konsep tentang perawatan dekubitus ?
3 Apakah anda memahami tentang lima momen cuci tangan untuk
mencegah infeksi jarum infus(angka kejadian phlebitis)
4 Apakah anda memahami tentang prinsip 6 benar dalam pemberian
obat ?
5 Apakah anda memahami SPO tentang pemakaian restrain ?
II Keterbatasan Perawatan diri
6 Apakah anda memahami tingkat ketergantungan pasien dalam
memenuhi kebutuhan dasar manusia ?

Universitas Sumatera Utara


III Kepuasan pasien
7 Apakah anda memahami bahwa mutu pelayanan keperawatan
dapat diukur dari kepuasan pasien/keluarga ?
IV Kecemasan
8 Apakah anda memahami tentang perawatan pasien dengan cemas?
V Kenyamanan
9 Apakah anda sudah memahami tentang SPO manajemen nyeri,
untuk memenuhi rasa nyaman pasien ?
VI Pengetahuan
10 Apakah anda sudah memahami tentang SPO Discharge planning
(perencanaan pemulangan pasien)?

NO Sikap S TS

11 Jika saya sudah tahu SPO tentang resiko pasien jatuh maka akan
mencegah
pasien dari kejadian jatuh.
12 Jika saya sudah tahu tentang perawatan dekubitus maka akan saya
lakukan perawatan mencegah terjadinya dekubitus
13 Jika anda sudah tahu tentang lima momen cuci tangan untuk
mencegah infeksi jarum infus maka saya akan lakukan lima
moment cuci tangan tersebut.
14 Jika saya sudah tahu tentang prinsip 6 benar dalam pemberian
obat maka akan saya lakukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan pemberian obat.
15 Jika saya sudah tahu tentang pemakaian restrain maka akan saya
lakukan agar tidak terjadi cidera akibat restrain.
16 Jika anda sudah tahu tingkat ketergantungan pasien, anda akan
membantu keterbatasan pasien dalam perawatan diri
17 Jika anda sudah memberikan pelayanan perawatan dengan baik
apakah akan meningkatkan kepuasan pasien /keluarga
18 Jika anda sudah tahu tentang perawatan pasien cemas ,apakah
anda akan memberikan penyuluhan kesehatan sebelum pasien
dilakukan intervensi.
19 Jika anda sudah tahu tentang manajemen nyeri apakah anda sudah
memberikan rasa nyaman pada pasien dengan cara pasien bebas
dari nyeri atau nyeri pasien terkontrol.
20 Jika anda sudah tahu tentangdischarge planning
(perencanaan pemulangan pasien) anda sudah menerangkan pada
pasien saat dirawat .

Universitas Sumatera Utara


No Ya Tidak
Keterampilan
21 Saya sudah melakukan pengkajian tentang resiko pasien jatuh
sesuai dengan SPO resiko pasien jatuh.
22 Saya sudah melakukan perawatan tentang resiko terjadinya
dikubitus
23 Saya sudah lakukan pemasangan infus sesuai SPO pemasangan
infus.
24 Saya sudah melakukan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.
25 Saya sudah melakukan pemakaian restrain sesuai dengan SPO
pemasangan restrain.
26 Saya sudah membantu pasien sesuai dengan tingkat
ketergantungannya
27 Saya sudah melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar
asuhan keperawatan
28 Saya sudah melakukan penyuluhan kesehatan sebelum
melakukan intervensi keperawatan untuk menurunkan rasa cemas
pada pasien
29 Saya sudah melakukan pengkajian nyeri sesuai dengan SPO
manajemen nyeri.
30 Saya sudah melakukan Discharge planning (perencanaan
pemulangan pasien) sesuai dengan SPO Discharge planning

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 2
Biodata Expert Uji Validitas Kuesioner

Universitas Sumatera Utara


PAKAR UJI VALIDITAS KUESIONER

PENGARUH IMPLEMENTASI INTERNATIONAL PASIENT SAFETY

GOALS (IPSG) TERHADAP KINERJA PERAWAT

DI RUANG RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

1. Ibu Liberta Lumbantoruan, SKp. Mkep

Ketua Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik Medan

2. Ibu Marince Panjaitan, Skep, Ns. Mkes

Seketaris Tim Mutu RSUP H. Adam Malik Medan

3. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep

Staf Dosen Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN 3
Surat Ijin Penelitian

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara