Resume Pasien

Telah dirawat seorang pasien perempuan, 24 tahun dengan:

Keluhan utama : nyeri sendi yang meningkat sejak 3 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri sendi yang meningkat sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri sudah dirasakan
hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri meningkat dengan aktivitas. Nyeri
disertai kaku pada sendi. Awalnya nyeri dirasakan ringan, namun lama kelamaan
nyeri dirasakan bertambah berat. Nyeri terutama dirasakan di daerah jari tangan,
bahu dan lutut kiri dan kanan. Riwayat trauma pada sendi tidak ada. Terasa panas
pada sendi tidak ada.
Bercak kemerahan di pipi dan hidung sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya bercak
kemerahan hanya berupa titik-titik di pipi dan tidak terlalu banyak tetapi semakin
lama semakin banyak dan besar. Bercak tersebut terasa panas, namun tidak terasa
gatal. Bercak kemerahan bertambah banyak bila terkena cahaya matahari.
Penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu sebesar 3 kg.
Badan lemah dan letih dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
Demam sejak 1 bulan yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, menggigil tidak ada,
berkeringat banyak tidak ada.
Rambut rontok sejak 1 bulan yang lalu. Pasien menyadari rambutnya semakin
rontok saat pasien menyisir rambut.
Bibir pecah-pecah sejak 3 minggu yang lalu.
Muncul sariawan di langit-langit mulut sejak 3 minggu yang lalu.
Penurunan nafsu makan sejak 3 minggu yang lalu.
Mual sejak 2 minggu yang lalu. Mual kadang disertai muntah, frekuensi 2 kali, isi
air, banyak 1/4 gelas.
Keluhan mata silau bila melihat cahaya berlebihan ada. Pasien lebih senang
berada di ruangan dengan pencahayaan redup.
Keluhan mata kering tidak ada.
Sesak napas tidak ada.
 Batuk tidak ada.
Nyeri kepala tidak ada.
Kejang tidak ada.
Pucat tidak ada.
Sembab pada kedua kaki tidak ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Pengobatan

Pasien telah berobat ke RSUD Jambak Pasaman Barat dan kemudian pasien
dirujuk ke RSUP dr. M. Djamil Padang untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi makanan laut. Pasien sering merasa gatal-gatal dan keluar bercak-
bercak kemerahan pada kulit jika mengkonsumsi makanan laut.
Riwayat makan obat paru selama 6 bulan pada tahun 2006, sebanyak 3 macam
dari Puskesmas. Pengobatan tuntas dan pasien telah dinyatakan sembuh oleh
dokter.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien lahir pervaginam, ditolong dukun kampung, berat badan lahir normal,
pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak normal seusianya.
Pasien menarche usia 16 tahun, siklus haid teratur, 30 hari, lama haid 6 7 hari,
ganti duk 2-3 kali per hari.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

 Pasien merupakan tamatan SMA.

Pasien telah menikah selama 3 tahun. Memiliki 1 orang anak laki-laki berusia 1.7
bulan. Lahir pervaginam, ditolong bidan, berat badan lahir normal, pertumbuhan
dan perkembangan anak pasien sama dengan anak normal seusianya.

Pemeriksaan Umum

Kesadaraan : Compos Mentis Cooperative

Keadaan Umum : Sedang

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 76 x/mnt, denyut teratur, pengisian cukup

Frekuensi Nafas : 20 x/mnt

Suhu : 36,8 0C

BB : 40 kg

TB : 155 cm

BMI : 16,7 (underweight)

Ikterus : (-)

Edema : (-)

Anemia : (-)

Kulit : turgor baik, malar rash (+)

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran KGB leher, axila dan inguinal.

Kepala : normochepal, malar rash (+)

Rambut : rambut tipis, mudah dicabut, alopesia (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

Telinga : nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-), thopy (-)

Hidung : deviasi septum (-), hipertrofi konka (-)

Tenggorokan : tonsil T1-T1, tidak hiperemis

Gigi dan Mulut : caries (+), ulkus di palatum mole ukuran 0.5x0.5x0.5 cm

Leher : JVP 5-2 cmH20, kelenjar tiroid tidak membesar

Paru

Depan

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan , statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC V

Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-/-) wheezing (-/-)

Belakang

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2 jari

Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari tidak
melebar, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan : LSD, atas: RIC II,

kiri 1 jari medial LMCS RIC, pinggang jantung (+).

Auskultasi : Irama teratur, M1 > M2, P2 < A2, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) N.

Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok pada sudut CVA -/-

Alat kelamin : Tidak ada kelainan

Anus : Tidak ada kelainan

Anggota Gerak : Reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-), edema (-/-), discoid
rash (-)

Laboratorium

Hemoglobin : 8.6 gr/dl

Leukosit : 1.230/mm3

Hematokrit : 25 %

Trombosit : 173.000/mm3

Diff. Count : 0/0/0/50/42/8

LED : 93 mm/jam

Gambaran darah tepi :

Eritrosit : Anisositosis normokrom

Leukosit : Jumlah kurang distribusi dalam batas normal, limfosit
atipik (+)
Trombosit : Jumlah cukup, morfologi normal

Kesan : Anemia sedang normositik normokrom, leukopeni, LED meningkat

Urinalisis :
Warna : kuning muda
Kekeruhan : negatif
Berat jenis : 1,010
pH : 6,0
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen : positif
Leukosit : 0 - 1/LPB
Eritrosit : 0 1/LPB
Silinder : negatif
Kristal : negatif
Epitel : gepeng
Kesan : dalam batas normal

Diagnosis Kerja :

Lupus eritematosus sistemik

Diagnosis banding:
 Mixed connective tissue disorder
Palindromic rheumatism

Terapi :

Istirahat/MC TKTP
Paracetamol 3x500 mg
NTR 2x1
Pemeriksaan anjuran:
Cek DPL (retikulosit, MCV, MCH, MCHC)
Faal ginjal (ureum, kreatinin)
Albumin
Profil lipid
Anti dsDNA
Rontgen thorak

Keluar Hasil Laboratorium (4/4/17)

Hemoglobin : 7.5 gr/dl

Leukosit : 7470/mm3

Hematokrit : 24 %

Trombosit : 324.000/mm3

Reticulosit : 1.5%

Diff. Count : 0/0/0/84/16/0

LED : 80 mm/jam

Malaria : negatif

Ureum : 21 mg/dl

Kreatinin : 0.8 mg/dl

Kalsium : 9,0 mg/dl

Natrium : 141 Mmol/L

Kalium : 3.3 Mmol/L

Klorida : 103 Mmol/L

Total Protein : 6.4 g/dl

Albumin : 3.1 g/dl

Globulin : 3.2 g/dl

Keluar Hasil Expertise Rontgen Thorax

Trakea di tengah.
Jantung CTR < 0.5.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Kedua hilus normal.
Tampak gambaran infiltrat dengan garis-garis fibrosis di kedua paru dan
kalsifikasi hingga dinding thorax.
Kedua diafragma licin, sinus kostofrenikus lancip.
Tulang intak.

Kesimpulan : TB Paru dengan schwarte