Anda di halaman 1dari 5

Ruang Perawatan

FKK UMJ RSUD KOTA BANJAR


STASE PEDIATRI
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Ruang Perawatan :
TTL :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tanggal Masuk RS :
No Bed :
No Rekam Medik :

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Kehamilan : ANC tidak rutin / rutin ke dokter, bidan


Selama hamil ibu tidak/ pernah sakit
Riwayat Persalinan : Normal / SC dengan indikasi :
BBL :
PBL :
Keadaan sehat/ kelainan :

Pola Makan :

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbang :

Riwayat Alergi :

Riwayat Psikososial :

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Status Gizi :
BB sebelum sakit :
BB ketika sakit :
TB :

Kesimpulan :

TANDA VITAL

Tekanan darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :

STATUS GENERALIS

Wajah : Bentuk :
Warna :
Kondisi : Edema ( ), Luka ( ), Pucat ( )
Rambut : Bentuk :
Warna :
Kondisi :

Kepala : Bentuk :
Ubun-ubun sudah / belum tertutup
Ubun-ubun cekung / tidak cekung
Nyeri ( )

Mata : Cekung ( / )
Kering ( / )
Konjungtiva anemis ( / )
Sclera ikterik ( / )
Edema palpebral ( / )
Reflek cahaya ( / )

Hidung : Pernapasan cuping hidung ( / )


Secret ( / )
Epistaksis ( / )

Telinga : Bentuk :
Sekret :

Mulut : Stomatitis ( )
Perdarahan gusi ( )
Gigi

Tenggorokan : Faring hiperemis


Tonsil T / T , Permukaan tonsil :

Bibir : Mukosa bibir lembab / kerang

Lidah : Lidah kotor ( )


Lidah tremor ( )

Leher : Pembesaran KGB ( )


Pembesaran tiroid ( )

THORAX

Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :

ABDOMEN

Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

LIMPA :

HEPAR :

EKSTREMITAS Atas Bawah


Akral :
Edema :
Sianosis :
CRT < 2detik :

KELENJAR LIMFA :

ANUS DAN REKTUM :

GENITALIA :

KULIT : Warna :
Turgor :
Scar BCG :
Rumple leede:
Peteki / ekimosis :
Efloresensi :

STATUS NEUROLOGIS

R. Fisiologis :
R. Patologis : Kaku kuduk ( )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASSEMENT

DIAGNOSIS KERJA

diagnosis klinis :
diagnosis gizi :
diagnosis imunisasi :
diagnosis tumbang :

TERAPI :