IDENTITAS PASIEN
Nama :
Ruang Perawatan :
TTL :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
No Bed :
No Rekam Medik :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Pengobatan :
Pola Makan :
Riwayat Imunisasi :
Riwayat Tumbang :
Riwayat Alergi :
Riwayat Psikososial :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Status Gizi :
BB sebelum sakit :
BB ketika sakit :
TB :
Kesimpulan :
TANDA VITAL
Tekanan darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
STATUS GENERALIS
Wajah : Bentuk :
Warna :
Kondisi : Edema ( ), Luka ( ), Pucat ( )
Rambut : Bentuk :
Warna :
Kondisi :
Kepala : Bentuk :
Ubun-ubun sudah / belum tertutup
Ubun-ubun cekung / tidak cekung
Nyeri ( )
Mata : Cekung ( / )
Kering ( / )
Konjungtiva anemis ( / )
Sclera ikterik ( / )
Edema palpebral ( / )
Reflek cahaya ( / )
Telinga : Bentuk :
Sekret :
Mulut : Stomatitis ( )
Perdarahan gusi ( )
Gigi
THORAX
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :
ABDOMEN
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
LIMPA :
HEPAR :
KELENJAR LIMFA :
GENITALIA :
KULIT : Warna :
Turgor :
Scar BCG :
Rumple leede:
Peteki / ekimosis :
Efloresensi :
STATUS NEUROLOGIS
R. Fisiologis :
R. Patologis : Kaku kuduk ( )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ASSEMENT
DIAGNOSIS KERJA
diagnosis klinis :
diagnosis gizi :
diagnosis imunisasi :
diagnosis tumbang :
TERAPI :