Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN STASE PEDIATRI

FKK UMJ RSIJ CEMPAKA PUTIH

Nama Dokter muda : Rizky Rivonda


NIM : 2012730090
Penguji 1 : dr.Desiana D,SpA
Penguji 2 : dr.Aji Prabowo

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ahmad zaini
TTL/ Usia : 26-6-2015/ 1 tahun 5 bulan
Jenis kelamin :laki - laki
Alamat : Johar baru, Jakarta
Tanggal MRS : 29-11-2016
No Kamar : 12
No RM : 00918741
Dokter yang Merawat :dr. Ommy

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang kejang
Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, BAB sulit

R. Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan kejang kejang sebanyak 2x, kejang pertama terjadi selama 5
menit lalu sadar selama 5 menit lalu terjadi kejang kedua selama 3 menit. Ekstremitas atas
kaku dan mata mendelik ke atas. Os juga mengeluh batu dan pilek sejak 2 hari yang lalu. Bab
sulit dan BAK normal.

R. Penyakit Dahulu : Os pernah dirawat 1 bulan lalu karena keluhan yang sama

R. Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat epilepsi ataupun sama dengan gejala seperti pasien

R. Pengobatan : Sudah diberikan pengobatan berupa proris supp

R. Kehamilan : ANC tidak rutin/rutin ke dokter, bidan Selama hamil ibu pernah/tidak sakit
R. Persalinan : Normal/SC dengan Indikasi :
: BBL : 2500 PBL : 46
: Keadaan sehat/kelainan :
Pola Makan : Pola makan baik anak mengkonsumsi nasi tim dan susu formula
Nafsu makan anak juga baik
Riwayat Imunisasi : BCG DPT Polio Hep B Hib
: Kesan : Tidak lengkap (DPT-3 dan Campak belom)
Riwayat Tumbang : Tengkurap usia 4 bulan Duduk usia 9 bulan
Tumbuh gigi 9 bukan Berdiri usia 10 bulan
Berjalan usia 12 bulan
Riwayat Psikososial : saat ini anak tingga; dengan orang tua
Hubungan anak dengan kedua orang tua baik

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi :
BB sebelum sakit : 10 BB/U : 10/11,4 x 100% =87,7 %
BB Saat Sakit : 10
TB/U : 83/81 x 100% = 102,2 %
TB : 83
BB/TB: 10/11,8x100% = 84,7% (Gizi Baik)
Lingkar Kepala : 46
Kesimpulan : Gizi Baik

TANDA VITAL
Tekanan Darah : HR : 100x/m RR :36x/m Suhu :39,8 c

STATUS GENERALIS
Wajah : Bentuk : Normofacia Warna : Putih
: Kondisi : Edema ( - ), Luka ( - ), Pucat ( - )
Rambut : Bentuk : Lurus Warna : Hitam
: Kondisi Baik
Kepala : Bentuk : Normocephal
: Ubun-ubun sudah/belum tertutup
: Ubun-ubun cekung/ tidak cekung
: Nyeri ( - )
Mata : Cekung : (-/-) Kering : (-/-)
: Konjungtiva anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-)
: Edema Palpebbra : (-/-) Refleks Cahaya : (+/+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (-/-)
: sekret : (-/-) Epistaksis : (-/-)
Telinga : Bentuk : Normotia Sekret : (-/-)
Mulut : Stomatitis : (-) Perdarahan Gusi : (-)
: Karies Gigi : (-)
Tenggorokan : Faring Hiperemis : (-/-)
: Tonsil T1 / T1 Permukaan Tonsil : Licin, datar,(-) benjol, (-) debris
Bibir : Mukosa Bibir lembab/kering
Lidah : Lidah Kotor : (-) Lidah Tremor : (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran Tiroid (-)
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat pada ics V
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba pada icsV
Perkusi : Redup
Auskultasi : Batas Atas :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Abdomen :
Inspeksi : Supel ,datar
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bu (+)
Limpa : Perbesaran (-)
Hepar : Perbesaran (-)
Ekstermitas : Atas Bawah
Akral : Hangat Hangat
Edema : - -
Sianosis : - -
RCT <2 (+) (+)
Kelenjar Limpa : Perbesaran (-)
Anus & Rektu : Deformitas (-)
Genitalia : Fimosis (-)
Kulit : Warna : Putih Rumple leede : (-)
Turgor : Baik/normal Ptekie/ekimosis : (-)
Scar BCG : (-) Efloresensi : (-)
Status Neurologi :
R. Fisiologis :
R. Patologis : Kaku Kuduk ( - )

Pemeriksaan neurologis
o Tanda rangsang meningeal: (-)
Kaku kuduk : (-)
Lassegue : > 70o / > 70o
Kernig : > 135o / > 135o
Brudzinski I : (-)
Brudzinski 2 : (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan GDS
- Pemeriksaan Elektrolit

RESUME :
Os datang dengan keluhan kejang sebanyak 2x dalam 24 jam, kejang pertama terjadi selama 5 menit lalu sadar selama
5 menit lalu kembali kejang selama 3 menit. Saat kejang ekstremitas atas kaku dan mata mendelik ke atas. Os juga
mengeluh batuk dan pilek 2 hari SMRS. BAB sulit dan BAK normal

ASSESMENT :
- Kejang
- Obs Febris hari ke 1
- Batuk
- Pilek
DIAGNOSA BANDING :
- Kejang Demam Kompleks
- Kejang Demam Sederhana
- Epilepsi

DIAGNOSA KERJA
Diagnosis Klinis : Kejang Demam Komplek + ISPA e.c Bacterial infection
Diagnosis Gizi : Gizi Baik
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi tidak lengkap -> kurang DPT-3 dan Campak
Diagnosis Tumbang : Baik, sesuai dengan usia

TERAPI
- IVFD asering 14 tpm
- Ambroxol syr 3x5 mg cdo
- Paracetamol syr 3x120 mg cdo
- Puyer panas + Diazepam -> Paracetamol 150 mg + Diazepam 1 mg
- Inj. Ceftriaxone 1x1,5 mg
- Dulcolax supp

PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tanggal Jam Hb Hematokrit Trombosit Leukosit KET
29-11- 22:08 11,4 33 408 18,26
2016
Catatan Perkembangan Penyakit No. RM :
Nama Pasie :
Nama dr. Muda :

Tgl/ Jam : Tgl/ Jam :

Tgl/ Jam : Tgl/ Jam :