LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

rahmat dan hidayahNya penulis masih diberi kesehatan dan kesempatan hingga dapat

menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya. Tugas laporan kasus ini

dibuat untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di Rumah

Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.

Saya mengucapkan terima kasih kepada dr. Sumarnita Tarigan, SpS yang telah

membimbing saya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di

Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan 2014.

Saya menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh

karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Akhir kata saya

mengucapkan banyak terima kasih.

Medan, Februari 2014

Penulis

KKS SMF Neurologi RSUPM 1

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Chairuddin
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/ Bangsa : Batak / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jln. Rawa gg samping No. 5 medan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah Lengan dan Tungkai sebelah Kanan
Telaah : - Hal ini di alami pasien, saat pasien dalam keadaan
berisitirahat 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit Umum Dr. Pringadi
Medan. Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan terjadi secara tiba-
tiba saat pasien bangun tidur, pada awalnya pasien merasakan susah bicara
dan diikuti rasa yang sangat sukar untuk menggerakkan lengan dan tungkai
sebelah kanan.
Nyeri kepala tidak di jumpai.
Mual dan muntah tidak di jumpai.
Kejang-kejang tidak di jumpai.
Penurunan kesadaran tidak dijumpai.

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+) 1 tahun yang lalu, penggunaan obat
tidak teratur.
Diabetes Melitus (- )
Penyakit jantung (-)
Riwayat pemakaian obat : Tidak jelas

KKS SMF Neurologi RSUPM 2

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

ANAMNESE TRAKTUS

Tractus Sirkulatorius : Hipertensi

Tractus Respiratorius : Dalam Batas Normal
Tractus Digestivus : Dalam Batas Normal
Tractus Urogenitalis : Dalam Batas Normal

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak jelas
Faktor Familier : Tidak jelas

ANAMNESE SOSIAL
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkawinan dan Anak : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Skala Koma Glasgow : 14 (Eye =4, Verbal =4, Motorik =6)
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/i
Frekuensi Napas : 26 x/i
Suhu : 36,1 0C

Kepala dan Leher : Dalam batas normal

Rongga dada dan Abdomen : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium : Compos Mentis
B. Kranium

KKS SMF Neurologi RSUPM 3

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Bentuk : Bulat dan Simetris

Fontanela : Tertutup
Palpasi : Teraba Pulsasi a. Temporalis dan a. Carotis
Perkusi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Auskultasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Transluminasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : Tidak Dijumpai
Tanda Kernig : Tidak Dijumpai
Tanda Brudzinky I: Tidak Dijumpai
Tanda Brudzinky II : Tidak Dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah : Tidak Dijumpai
Sakit Kepala : Tidak Dijumpai
Kejang : Tidak Dijumpai

E. Saraf Saraf Otak

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra
Normosmia : Dijumpai Dijumpai
Anosmia : Tidak Dijumpai Tidak Dijumpai
Parosmia : Tidak Dijumpai Tidak Dijumpai
Hiperosmia : Tidak Dijumpai Tidak Dijumpai
Hiposmia : Tidak Dijumpai Tidak Dijumpai
Kakosmia : Tidak Dijumpai Tidak Dijumpai

Nervus II (Opticus)
OD OS
- Visus : Tidak di lakukan pemeriksaan
KKS SMF Neurologi RSUPM 4
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- Lapangan Pandang : Normal Normal

- Reflek Ancaman : (+) (+)
- Fundus Okuli : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Melihat Warna : Normal Normal
- Refleks Cahaya : (+) (+)

Nervus III (Occulomotorius)

OD OS
- Gerakan Bola Mata
Ke arah medial : Normal Normal
Ke arah atas luar : Normal Normal
Ke arah atas dalam : Normal Normal
Ke arah bawah luar : Normal Normal
- Nistagmus : (-) (-)
- Eksopthalmus : (-) (-)
- Strabismus : (-) (-)
- Pupil
Lebar : + 2-3 mm + 2-3 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Kesamaan : isokor isokor
- Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
- Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)
- Deviasi Conjugee : (-) (-)
- Fenomena Dolls Eye : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan Bola Mata OD OS
Ke arah bawah dalam : Normal Normal

KKS SMF Neurologi RSUPM 5

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus V (Trigeminus)
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut : Dalam batas normal
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis: Dalam batas normal
Kekuatan Gigitan (otot rahang) : (+) Normal
V.1 V.2 V.3
Sensorik : DBN DBN DBN
Kulit : DBN DBN DBN
Selaput lendir : DBN DBN DBN

Reflek Kornea OD OS
Langsung : (+) (+)
Tak Langsung : (+) (+)
Reflek Masseter : Normal Normal
Reflek Bersin : Tidak di lakukan pemeriksaan

Nervus VI (Abducens)
Pergerakan bola mata OD OS
Ke arah lateral : Normal Normal

Nervus VII (Facialis)

Motorik
- Mimik : Sudut mulut tertarik ke sebelah kanan
- Kerut Kening : Normal
- Menutup Mata : Normal

- Mengangkat Alis : Normal

- Meniup Sekuat nya : Normal
- Memperlihatkan Gigi : Sudut Mulut Tertarik Kearah Kiri
- Tertawa : Sudut Mulut Tertarik Kearah Kiri

KKS SMF Neurologi RSUPM 6

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Sensorik
- Pengecapan 2/3 Lidah Depan : Tidak di lakukan pemeriksaan
- Produksi Kelenjar Ludah : Normal

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditoris
- Pendengaran : Baik
- Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
- Nistagmus : Tidak dijumpai
- Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Vertigo : Tidak dijumpai
- Tinitus : Tidak dijumpai

Nervus IX (Glossopharyngeus)
- Palatum Mole : Dalam batas normal
- Uvula : Dalam batas normal
- Disartria : Dijumpai
- Pengecapan 1/3 belakang Lidah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Nervus X (Vagus)
- Disfagia : Tidak dijumpai
- Reflek Muntah : Tidak di lakukan pemeriksaan

Nervus XI (Accesorius)
- Mengangkat Bahu (M.Trapezius) : Normal

KKS SMF Neurologi RSUPM 7

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- Menoleh Kesatu Arah (M.Sternocleidomastoidus) :Normal

Nervus XII ( N. Hypoglossus )

Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)

SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri
- Trofi : (-) (-)
- Tonus Otot : Normotrofi Normotrofi
- Kekuatan Otot :
Extremitas Superior
Flexi : 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
Extensi : 3/3/3/3/3
5/5/5/5/5

Extremitas Inferior
Flexi : 3/3/3/3/3 5/5/5/5/5
Extensi : 3/3/3/3/3
5/5/5/5/5

Sikap
Duduk : Tidak bertahan lama
Berdiri : Sulit di lakukan tanpa bantuan
Berbaring : Baik
Lenggang : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai
Khorea : Tidak dijumpai
Ballismus : Tidak dijumpai
KKS SMF Neurologi RSUPM 8
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Mioklonus : Tidak dijumpai

Atetosis : Tidak dijumpai
Distonia : Tidak dijumpai
Spasmus : Tidak dijumpai
Tic : Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

Tes Sensibilitas Dextra Sinistra

Eksteroseptik
- Nyeri : Berkurang Normal
- Suhu : Berkurang Normal
- Raba : Berkurang Normal

Proprioseptik Dextra Sinistra

- Rasa Gerak : Berkurang Normal
- Rasa Posisi : Berkurang Normal
- Rasa Getar : Berkurang Normal
- Rasa Tekanan : Berkurang Normal

REFLEKS
Kanan Kiri
- Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
- Refleks Patologis
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Hoffman Trommer : (-) (-)
KKS SMF Neurologi RSUPM 9
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Klonus Kaki : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

KOORDINASI
- Bicara : disatria ( + )
- menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Percobaan Apraxia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Tunjuk Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Tunjuk Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Tumit Lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF
- Vasomotorik : Dalam Batas Normal
- Sudomotorik : Dalam Batas Normal
- Pilo-erektor : Dalam Batar Normal
- Miksi : Dalam Batas Normal
- Defekasi : Dalam Batas Normal

VERTEBRA
Bentuk : Kifosis (-)
Scoliosis (-)
Hyperlordosis ( - )
Pergerakan
Leher : Normal
Pinggang : Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan Kiri
- Laseque : (-) (-)
- Cross Laseque : (-) (-)
KKS SMF Neurologi RSUPM 10
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

- Naffziger : (-) (-)

- Lhermitte : (-) (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
- Ataksia : (-)
- Disartria : (+)
- Tremor : (-)
- Nystagmus : (-)
- Fenomena Rebound : (-)
- Vertigo : (-)

GEJALA EXTRAPIRAMIDAL
- Tremor :(-)
- Rigiditas :(-)
- Bradikinesia :(-)

FUNGSI LUHUR
- Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
- Ingatan Baru : Baik
- Ingatan Lama : Baik
- Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
- Intelegensi : Baik
- Daya Pertimbangan : Baik
- Reaksi Emosi : Baik
- Afasia : Tidak Dijumpai
- Agnosia : Tidak Dijumpai

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien Laki-laki bernama Tn Chairuddin, umur 63
tahun ke RSUPM pada tanggal 4 Januari 2014 di bawa keluarganya dengan
KKS SMF Neurologi RSUPM 11
LAPORAN KASUS NEUROLOGI

keluhan lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan, hal ini di alami pasien
kurang lebih 1 hari sebelum masuk ke RSUPM. Lemah lengan dan tungkai
sebelah kanan di rasakan pasien secara tiba-tiba saat bangun tidur, awalnya pasien
merasakan susah untuk berbicara, kemudian lengan dan tungkai sebelah kanan
pasien berat saat di gerakkan. Semakin lama lengan dan tungkai kanan pasien
susah di gerakkan dan perlu bantuan keluarganya untuk berdiri dan berjalan, oleh
karena itu pasien di bawa ke RSUPM.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

Pada pemeriksaan dijumpai :

a) Pemeriksaan Umum
Sensorium : Compos mentis (E4, V4, M6)
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Napas : 26 x/menit
Suhu : 36,1 0 C

b) Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
Nervus I : Normosmia
Nervus II : RC +/+, pupil isokor
Nervus III : Pergerakan bola mata ke arah medial,superior,
inferior,obliq inferior (normal)
Nervus IV : pergerakan bola mata ke oblique superior (normal)
Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut
Nervus VI : Pergerakan bola mata ke arah lateral (normal)
Nervus VII : Wajah simetris, sudut mulut tertarik ke kiri
Nervus VIII : Pendengaran baik
Nervus IX : Disatria ( + )
Nervus X : Disfagia ( - )
Nervus XI : Dapat mengangkat bahu namun lemah pada
sebelah kanan
Nervus XII : lidah terdorong ke sebelah kanan saat di julurkan.

KKS SMF Neurologi RSUPM 12

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Kekuatan Otot
Kanan ESF : 3/3/3/3/3 Kiri ESF : 5/5/5/5/5
ESE : 3/3/3/3/3 ESE : 5/5/5/5/5
Kanan EIF : 3/3/3/3/3 Kiri EIF : 5/5/5/5/5
EIE : 3/3/3/3/3 EIE : 5/5/5/5/

c) Refleks
- Refleks Fisiologis : dalam batas normal
Reflek Patologis : Babinski ( -)

d) Tes Sensibilitas Eksterosepti dan Proproseptif : Sebelah kanan

berkurang

Siriraj Stroke Score

= (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12= - 6

DIAGNOSA
- Diagnosa Fungsional : Hemiparese dextra + Disartria
- Diagnosa Anatomi : Lesi cerebral hemisfer sinistra
- Diagnosa Etiologi : Stroke Iskemik
- Diagnosa Banding :
Stroke Iskemik
Stroke Haemorragic

Diagnosa Kerja : Stroke Iskemik

KKS SMF Neurologi RSUPM 13

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

TERAPI
Bed Rest Total
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Citicoline 500 mg / 8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 8 jam
Captopril tab 25mg 2x1
Neurodex tab 1x1
Metformin tab 500 mg 2x1

USUL
Laboratorium :
- Darah Rutin
- KGD ad Random
- Lipid profile
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan RO.Thorak
Pemeriksaan head CT-Scan

PROGNOSA
Dubia ad bonam

KKS SMF Neurologi RSUPM 14