BAB I

HASIL OBSERVASI

I. Observasi berdasarkan pada saat pasien memasuki dan meninggalkan area Puskesmas
1. Standar Keselamatan Pasien :
A. Saat Masuk Puskesmas
1. Hak pasien mendapatkan informasi tentang risiko jatuh, tata cara pengambilan
nomor antrean, dan pendaftaran.

a. Jalan menuju gerbang puskesmas berkerikil dan berpasir meningkatkan risiko

pasien jatuh.

b. Plang puskesmas hampir jatuh meningkatkan kejadian kecelakaan pada pasien

yang datang dan pulang dari puskesmas

1
c. Nomor antrean terletak di area parkir dan petunjuk pengambilan nomor antrean
kurang terlihat dengan jelas sehingga pasien sering melewatinya. Pasien sering
kembali lagi ke area parkir untuk mengambil nomor antrean karena petunjuk
pengambilan nomor antrean yang jelas berada di depan pintu masuk.

d. Lantai antara teras dengan lobby terdapat perbedaan tinggi yang menjadi risiko
jatuh bagi pasien

2
 e. Pasien datang dan melakukan pendaftaran dan pengambilan rekam medis sudah
sesuai dengan standar sehingga resiko rekam medis tertukar sangat kecil

f. Pagar pembatas jalan menuju poli kurang ergonomis sehingga tidak bisa
menahan tubuh pasien ketika pasien kehilangan keseimbangan

2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga kegiatan mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
a. Untuk pasien dengan penyakit air-borne disease belum diedukasi untuk memakai
masker, puskesmas seharusnya berkewajiban menyediakan masker untuk pasien
yang bersangkutan.
b. Untuk pasien yang membawa anak kecil belum diedukasi untuk menjaga
anaknya agar tidak berlarian di puskesmas

3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan upaya fasilitas pelayanan

kesehatan di bidang keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan

3
 a. Sistem triage belum diterapkan di puskesmas Karangpandan

4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan

keselamatan pasien kegiatan mendesain proses baru atau memperbaiki proses
yang telah ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien
a. Puskesmas sudah sesuai standar

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien kegiatan pimpinan

fasilitas kesehatan dalam mendorong dan menjamin implementasi keselamatan
pasien, menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit, mengalokasikan
sumber daya dan mengukur serta mengkaji efektivitas kontribusi setiap unsur
a. Puskemas sudah sesuai standar

6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensii staf serta medukung
pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
a. Di puskesmas karangpandan tidak semua tenaga kesehatan mendapatkan
pelatihan RJP

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Merupakan kegiatan fasyankes dalam merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal
a. Puskesmas sudah sesuai starndar

B. Saat Keluar Puskesmas

1. Hak pasien mendapatkan standar pelayanan mulai dari penindakan pasien,
pengambilan obat, dan rujukan.
- Semua penindakan dilakukan di ruang IGD seharusnya terdapat ruangan khusus

4
- Pengambilan obat tidak sesuai dengan standar karena identifikasi pasien hanya
dengan nama tidak disertai penyebutan alamat/tanggal lahir untuk mengurangi
risiko obat yang tertukar karena kesamaan nama.

- Tempat pengambilan tidak ergonomis pasien harus membungkuk sehingga

meningkatkan risiko LBP
- Pembuatan rujukan sesuai dengan poli yang bersangkutan sudah sesuai standar

- Tidak ada petunjuk arah pintu keluar sehingga jalan masuk dan jalan keluar
sama meningkatkan risiko bertabrakan satu sama lain ketika puskesmas sedang
penuh pasien.

5
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga kegiatan mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
a. Pada saat pengambilan obat petugas tidak mengedukasi cara pemakaian obat
kepada pasien atau keluarga

3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan upaya fasilitas pelayanan

kesehatan di bidang keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
a. Sudah sesuai standar yaitu dari poli menuju ke farmasi
b. Belum tersedia APAR di tiap ruangan dan lokasi penyimpanan APAR tidak
mudah terlihat

4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan

keselamatan pasien kegiatan mendesain proses baru atau memperbaiki proses
yang telah ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien
a. Puskesmas sudah sesuai standar

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien kegiatan pimpinan

fasilitas kesehatan dalam mendorong dan menjamin implementasi keselamatan

6
 pasien, menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit, mengalokasikan
sumber daya dan mengukur serta mengkaji efektivitas kontribusi setiap unsur
a. Puskemas sudah sesuai standar

6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensii staf serta medukung
pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
a. Di puskesmas karangpandan tidak semua tenaga kesehatan diberikan pelatihan
tentang cara menggunakan APAR
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Merupakan kegiatan fasyankes dalam merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal
a. Puskesmas sudah sesuai standar

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
2. SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3. SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
4. SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
5. SKP.5 Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. SKP.6 Mengurangi Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Berdasarkan Observasi Saat Masuk dan Keluar di Puskesmas Kecamatan

Karangpandan :

a. Sasaran 1 :
Sudah mengidentifikasi pasien dengan benar menggunakan Kartu Identitas Diri dan
Kartu BPJS

7
b. Sasaran 2 :
Sudah melaksanakan komunikasi efektif dengan pasien. Pasien yang datang diarahkan
menuju ke poli yang sesuai
c. Sasaran 3:
Sudah melakukan usaha untuk mengamankan obat-obatan yang perlu diwaspadai tapi
belum maksimal
d. Sasaran 4:
Sudah melakukan pembedahan sesuai dengan standar
e. Sasaran 5:
Sudah mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan mencuci tangan
sebelum tindakan dan memakai handscoon

f. Sasaran 6:
Belum melakukan usaha untuk mengurangi resiko pasien jatuh di lokasi yang berpotensi
untuk jatuh

8
A. Instalasi Gawat Darurat

Standar Keselamatan Pasien:

Standar 1. Hak Pasien

(1) Pada jam kerja, dokter bertanggungjawab apabila ada pasien datang. Pada saat jam jaga,
terdapat perawat jaga yang sekaligus bertugas jaga di bangsal sedangkan dokter
dihubungi melalui telepon apabila terdapat pasien datang. Dokter bertanggungjawab
langsung menangani pasien emergensi di luar jam kerja apabila terdapat pasien dengan
kasus emergensi.

Standar 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga

(1) Edukasi kepada pasien dan keluarga dilakukan oleh dokter dan perawat. Apabila akan
dilakukan suatu tindakan medis dan membutuhkan persetujuan pasien (inform consent),
inform consent tidak dilakukan secara tertulis dan hanya dilakukan secara lisan.

Standar 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

(1) Pelayanan terhadap pasien terkait alat-alat yang terdapat di ruang IGD belum memenuhi
standar minimal, seperti sungkup oksigen yang digunakan lebih dari satu pasien tanpa
memerhatikan penyakit yang diderita pasien yang menggunakan alat tersebut.
(2) Penggunaan injeksi yang seharusnya hanya sekali pakai digunakan berulang kali. Hal-hal
ini dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial.

Standar 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien

(1) Dokter pada pelayanan IGD berjumlah 1 orang dan terdapat perawat yang mendampingi
berjumlah 1 orang. Di luar jam kerja, 1 orang perawat jaga bertugas untuk menjaga IGD
dan bangsal. Hal ini dirasa kurang memenuhi standar, karena apabila terjadi kejadian
gawat darurat di lebih dari 1 tempat, hanya 1 tenaga medis yang berada di puskesmas
pada jam tersebut.

9
 (2) Belum terdapat pendataan per periode tertentu mengenai data kasus emergensi yang
terjadi di instalasi gawat darurat puskesmas. Sehingga monitoring kebutuhan obat dan
alat emergensi tidak terpantau dan dimungkinkan terjadi stok habis.
(3) Keberadaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) tidak diletakkan pada tempatnya dan
terkesan sulit dijangkau dengan cepat apabila terjadi kebakaran karena tertutup tirai ruang
IGD. Menurut standar, APAR seharusnya diletakkan di tiap sudut ruangan dan mudah
dijangkau oleh orang yang berada di sekitar lingkungan tersebut.

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

(1) Ketika terjadi bencana, belum terdapat tim khusus gerak cepat antar bagian. Perawat IGD
akan melaporkan kejadian bencana kepada kapuskes, kemudian kapuskes akan menunjuk
tim gerak cepat sehingga dalam hal ini bersifat insidental. Hal ini dirasakan belum tepat
karena memakan waktu cukup lama dan beresiko tinggi pada keselamatan pasien karena
tidak segera ditangani oleh tenaga medis.

Standar 6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

(1) Pendidikan mengenai Bantuan Hidup Dasar (BHD) sudah dipahami oleh tenaga medis,
yaitu dokter dan perawat. Namun, belum seluruh perawat puskesmas memahami
mengenai BHD sehingga ditakutkan apabila perawat jaga tidak kompeten dalam hal ini,
maka dapat menimbulkan kejadian yang tidak diinginkan.

Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

(1) Perawat jaga di luar jam kerja, mengkomunikasikan keluhan pasien yang datang ke IGD
melalui telepon. Selanjutnya, dokter akan menyampaikan rencana terapi kepada perawat.
Perawat jaga menuliskan rencana terapi tersebut dan mengkonfirmasi dengan membaca
ulang apa yang telah disampaikan oleh dokter (write back, read back, repeat back).
Namun, sepertinya hal ini belum dilakukan oleh seluruh perawat yang berjaga di IGD
sehingga dapat dimungkinkan terjadi kesalahan penanganan dan pemberian obat kepada
pasien.

10
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

(1) Terkait kejadian emergensi, pasien yang datang hanya dipanggil dan dikonfirmasikan
dengan nama dan alamat, bukan dengan nama, alamat, tempat dan tanggal lahir. Sehingga
dimungkinkan terjadinya kekeliruan penanganan pada orang yang berbeda, bila terdapat
kesamaan nama.
(2) Saat sebelum injeksi obat, atau pengambilan darah pasien belum diidentifikasi dan dicek
ulang terkait identitas sehingga dimungkinkan adanya kekeliruan dan peningkatan risiko
keselamatan pasien.

Sasaran 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

(1) Prosedur anamnesis telah dilakukan oleh perawat jaga bila ada pasien IGD. Lalu perawat
menghubungi dokter jaga apabila diperlukan rencana terapi, dan melakukan pencatatan
rencana terapi dan konfirmasi ulang kepada dokter jaga. Namun, tidak semua perawat
jaga melakukan hal demikian.

Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

(1) Penyimpanan obat di IGD dirasa kurang tepat dan belum sesuai dengan standar
penyimpanan. Obat belum tersimpan dan dikategorikan dengan rapi sesuai golongan
obatnya dan belum terdapat label pada obat-obat NORUM/LASA.

Sasaran 4. Memastikan lokasi prosedur dengan benar

(1) Saat di IGD, checklist verifikasi untuk prosedur tindakan yang benar masih belum
tersedia. Adanya kemungkinan salah lokasi, salah pasien, dan salah prosedur besar
terjadi. Akibatnya, pasien bisa dirugikan apabila terdapat kesalahan, dan menimbulkan
bahaya pada pasien sendiri.

Sasaran 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

11
 (1) Perawat jaga masih belum menerapkan 5 momen dilakukannya cuci tangan dengan 6
langkah secara tepat. Selain itu, penyimpanan alat-alat steril masih belum ditempatkan
dengan benar, sehingga bisa meningkatkan risiko infeksi pada pasien. Walaupun, di IGD
telah ditempel poster terkait 5 momen dilakukannya cuci tangan.

Sasaran 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

(1) Tempat tidur pemeriksaan pada IGD tidak terdapat pengaman sehingga memungkinkan
resiko jatuh terjadi. Selain itu, untuk bed khusus jika ada pasien yang membutuhkan RJP
(bed yang keras) belum tersedia.

B. Poli Umum

Standar Keselamatan Pasien

Standar 1. Hak Pasien

(1) Pelayanan kesehatan di Poli Umum Puskesmas Karangpandan dilaksanakan dengan

dokter penanggung jawab dr. Wahyu Wibowo selaku kepala unit Rawat jalan. (Standar 1.
Kriteria 1)
(2) Pelayanan yang dilakukan pada poli umum Puskesmas Karangpandan belum memiliki
Standar Operasional Prosedur (SOP) tertulis dan disahkan oleh Kepala Kapuskes
(Standar 1. Kriteria 2)
(3) Standar Operasional Prosedur Poli Umum dimaksudkan meliputi:
a. Pendaftaran dan Administrasi pasien.
b. Pemeriksaan awal dan standar pelayanan minimal.
c. Triage dan kegawatdaruratan poli umum.
d. Rekam Medis
e. Pelaporan Kasus dan Kunjungan harian
(4) Dokter penanggung jawab pelayanan belum memberikan penjelasan kepada seluruh
keluarga pengantar pasien tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien. Hal ini terjadi karena tempat duduk yang disediakan bagi pasien hanya
cukup untuk 1 orang (pasien tersebut) pada salah satu meja pelayanan pada poli umum
(Standar 1. Kriteria 3).

12
Standar 2. Mendidik Pasien dan Keluarga

(1) Dokter belum memberikan tawaran kepada pasien ataupun keluarga pasien untuk
bertanya tentang kondisi yang dialami pasien, rencana pelayanan, hasil pelayanan dan
dan risiko pelayanan (Standar 2. Kriteria)
(2) Puskesmas belum menyediakan leaflet terkait penyakit yang sering dilakukan pelayanan
sebagai pengganti dan pendukung komunikasi dokter dengan pasien dan keluarga pasien
(Standar 2. Kriteria)
(3) Puskesmas belum ada poster edukasi tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarga pada ruang tunggu atau ruang periksa sehingga bisa diakses oleh pasien dan
keluarga pasien (Standar 2. Kriteria )
(4) Dokter memberikan edukasi dan komunikasi dengan bahasa daerah dan bahasa Indonesia
demi tercapainya komunikasi yang efektif (Standar 2. Kriteria)
(5) Dokter telah memberikan pelayanan dengan santun sehingga mendukung tercapainya
target pelayanan pengobatan (Standar 2. Kriteria)

Standar 3. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan

(1) Pelayanan pendaftaran poli umum dilakukan pada bagian pendaftaran dengan petugas
mencukupi dan kompeten (Standar 3. Kriteria 1)
(2) Terjalin komunikasi verbal dan non verbal antar petugas pelayanan secara efektif melalui
komunikasi langsung dan tertulis melalui Rekam Medis (Standar 3. Kriteria 1)
(3) Mobilisasi dokumen Rekam Medis pasien dilakukan oleh petugas pada semua pelayanan
poli umum (Standar 3. Kriteria 1)
(4) Komunikasi tertulis dalam dokumen Rekam Medis belum memenuhi kriteria identifikasi
minimal pasien, meliputi:
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Tanggal Lahir
d. Alamat
(Standar 3. Kriteria 1-4)

13
 (5) Terdapat pembagian tugas antara Medis dan Paramedis dalam proses pelayanan pada Poli
Umum untuk menjamin terlaksananya semua cakupan layanan pasien dan Keluarga
Pasien (Standar 3. Kriteria 3)
(6) Telah ada berkas komunikasi antar profesi kesehatan atau unit pelayanan kesehatan yang
meliputi:
a. Surat Pemeriksaan penunjang
b. Surat Rujukan (Umum/BPJS)
(Standar 3. Kriteria 4).

Standar 4. Penggunaan Metode Metode peningkatan Kinerja untuk Melakukan Evaluasi dan
Program Peningkatan Keselamatan Pasien

(1) Pelayanan poli umum Puskesmas Karangpandan telah menata ruang pelayanan dan ruang
tunggu sehingga mempermudah proses berjalannya pelayanan (Standar 4. Kriteria 1)
(2) Dokter pada pelayanan poli umum berjumlah 2 sesuai dengan data jumlah kunjungan
pasien harian (Standar 4. Kriteria 1)
(3) Belum semua tenaga kesehatan pada poli umum terlatih dalam penanganan kegawatan
pasien (Standar 4. Kriteria 1)
(4) Pelayanan tindakan belum bisa dilakukan di poli umum karena fasilitas tindakan hanya
disediakan di IGD (Standar 4. Kriteria 1)
(5) Belum adanya laporan harian kunjungan pasien pada poli umum puskesmas sebagai dasar
pertimbangan kebijakan kepala Puskesmas, meliputi:
a. Data Kunjungan berdasar penyakit
b. Data Kunjungan berdasar usia
c. Data Kunjungan berdasar pengobatan dan biaya pelayanan
(Standar 4. Kriteria 2)
(6) Melakukan evaluasi kinerja Sumber Daya Manusia, Sistem dan Program setiap periode
tertentu.

Standar 5. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien.

(1) Kepala Puskesmas telah melakukan komunikasi dan identifkasi risiko keselamatan pasien
pada setiap unit pelayanan kesehatan (Standar 5. kriteria 2)

14
 (2) Belum ada tim khusus (tim gerak cepat) yang dibentuk dari SDM yang ada pada poli
umum dalam penananggulangan kejadian kegawatan pasien, bencana alam dan kebakaran
(Standar 5. Kriteria 1)
(3) Belum adanya mekanisme evakuasi bencana dalam fasilitas kesehatan yang meliputi:
a. Pembentukan tim reaksi cepat
b. Jalur Evakuasi
c. Tanda/Peringatan bahaya (Kode Merah, Kode Biru dan Kode Kuning)
(4) Belum tersedia Alat Pemadam Api Ringan yang bisa digunakan dalam kondisi kebakaran
(Standar 5. Kriteria 2)
(5) Belum adanya Standar Pemeriksaan berkala pada sarana prasarana Puskesmas demi
menjamin keamanan petugas kesehatan, pasien serta keluarga pasien (Standar 5. Kriteria
2)

Standar 6. Mendidik Staff tentang Keselamatan Pasien

(1) Kepala Puskesmas melalui unit administrasi melakukan pendataan pelatihan yang telah
dilakukan oleh petugas kesehatan yang ada di Puskesmas (Standar 6. kriteria 1)
(2) Puskesmas belum bisa mengadakan pelatihan pertolongan kegawatan pasien pada semua
petugas yang ada pada pelayanan kesehatan (Standar 6. Kriteria 1)
(3) Belum ada pedoman tertulis tentang keselamatan Pasien pada setiap unit pelayanan
kesehatan (Standar 6. kriteria 2)
(4) Puskesmas telah melakukan pelatihan kerjasama kelompok dan kordinasi unit demi
tercapainya keselamatan pasien (Standar 6. Kriterua 3)

Standar 7. Komunikasi Sebagai Kunci bagi Staff untuk Mencapai Keselamatan Pasien

(1) Sistem komunikasi berbasis computer dan jaringan antar unit belum sepenuhnya ada
(Standar 7. Kriteria 2).
(2) Pengadaan anggaran dalam perbaikan sistem, manajemen dan sarana prasarana terkait
pelayanan telah disusun (Standar 7. kriteria 1).

15
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran 1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

(1) Pasien sudah diidentifikasi dengan dua identitas yaitu nama dan alamat (Kegiatan 1).
(2) Pasien telah dilakukan identifikasi sebelum pemeriksaan awal dan diagnosis serta
perencanaan pelayanan (tindakan dan terapi) (Kegiatan 2,3)
(3) Identifikasi identitas pasien belum bisa konsisten dilakukan pada semua rangkaian unit
poli umum, terutama pada bagian pemeriksaan penunjang (Kegiatan 4)

Sasaran 2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

(1) Perintah lisan/ telpon dan hasil pemeriksaan telah mekanisme Write back, read back,
Repeat oleh penerima tugas (perawat) (Kegiatan 1,2,3)
(2) Dokumen Rekam Medis belum bisa ditulis lenkap sesuai kaidah (S-O-A-P) meliputi
Subjektif, Objektif, Assesment, Planing (Kegiatan 4)

Sasaran 3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus diwaspadai

(1) Dokter belum menulis resep sesuai dengan penulisan yang lengkap sehingga mengurangi
risiko kesalahan pengambilan obat oleh bagian farmasi (Kegiatan 1).
(2) Dokter juga belum memberikan tanda khusus untuk obat-obat dengan risiko kesalahan
yang tinggi (Kegiatan 1).
(3) Belum adanya daftar obat dan dosis yeng tersedia sebagai alat bantu bagi dokter untuk
mengurangi kesalahan dosis (Kegiatan 1).
(4) Obat-obat yang berisiko sudah tidak disediakan langsung pada poli umum (Kegiatan 3).

Sasara 4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada
Pasien yang Benar

(1) Belum ada Lembar Inform Consent tertulis sebagai pedoman dan komunikasi antara
pemberi perintah tindakan dan pelaksana tindakan (Kegiatan 1)
(2) Pasien telah diidentifikasi dengan data rekam medis berupa dua identitas, yaitu nama dan
alamat (Kegiatan 1)
(3) Belum ada daftar obat dan alat emergensi yang tersedia di poli umum (Kegiatan 1)

16
 (4) Dokter sudah menanyakan kembali identitas pasien sebelum melakukan pemeriksaan dan
atau terapi pada pasien (Kegiatan 2)
(5) Belum lengkapnya pencatatan rekam medis terkait dengan tindakan medis oleh temaga
kesehatan.

Sasaran 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

(1) Dokter belum terbiasa melakukan hand hygiene ketika berada pada ruang pelayanan
kesehatan (Kegiatan 1)
(2) Handscrub pada ruang pemeriksaan belum berada pada tempat yang mudah dijangkau
oleh semua tenaga kesehatan, pasien dan keluarga pasien (Kegiatan 3)
(3) Belum adanya tempat sampah khusus untuk sampah medis dan non medis (Kegiatan 3)
(4) Belum terdapat tempat cuci tangan yang disertai dengan sabun dan pengering tangan
(tissue) (Kegiatan 1)
(5) Belum terdapat poster edukasi tentang etika batuk dan anjuran untuk cuci tangan dengan
sabun sesuai dengan standar WHO (Kegiatan 3)

Sasaran 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Terjatuh

(1) Belum tersedia kursi roda bagi pasien yang memiliki risiko terjatuh (kegiatan 2)
(2) Bed transfer pasien antar unit belum memiliki pengaman (Kegiatan 2)
(3) Belum ada tangga untuk membantu pasien naik ke bed pemeriksaan pada pelayanan poli
umum (Kegiatan 2)
(4) Perlu di berikan pegangan yang ada pada akses jalan yang kemngkinan mengakibatkan
risiko terjatuh (Kegiatan 2)

C. Bagian KIA

Standar Keselamatan Pasien

Standar 1. Hak Pasien:

(1) Pada Bagian KIA, petugas yang bertanggungjawab adalah seorang perawat. Terkait
prosedur pelayanan di KIA ditampilkan skema alur pelayanan yang ditempel di meja

17
 periksa, akan tetapi hanya digunakan petugas saja. Sehingga, pasien belum mendapatkan
hak terkait informasi alur pelayanan pada bagian KIA.

Standar 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga

(1) Informasi terkait hak dan kewajiban pasien belum disampaikan oleh perawat dengan
cukup benar, jelas, lengkap, dan jujur. Sehingga pasien masih belum mengerti dan
memberikan informasi terkait keluhannya secara lengkap. Oleh karena itu, pasien masih
perlu mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti dan mampu mematuhi
instruksi dan menghormati peraturan pada fasilitas pelayanan kesehatan

Standar 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

(1) Ibu hamil yang akan periksa akan diarahkan ke bagian-bagian lain untuk pemeriksaan
skrining lengkap dalam rangka ANC yang terintegrasi. Ibu hamil diarahkan ke bagian
gizi, laboratorium, imunisasi, dan poli umum. Sehingga bisa disimpulkan adanya
koordinasi pelayanan yang menyeluruh.
(2) Bentuk koordinasi pelayanan diwujudkan dalam bentuk tulisan rujukan ke bagian
masing-masing di rekam medis dengan keterangan informasi yang masih kurang

Standar 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien

(1) Perancangan program bagian KIA lebih diutamakan pada mencapai sasaran SPM yang
telah ditetapkan sebelumnya dan belum memikirkan factor-faktor lain yang berpotensi
risiko bagi pasien sesuai dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien.

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

(1) Terkait adanya risiko keselamatan pasien, pada bagian KIA belum ada tim khusus untuk
perwakilan tim antarbagian yang bertugas mengelola program keselamatan pasien.
(2) Selain itu, belum ada prosedur tetap terkait aksi cepat tanggap jika ada insiden termasuk
apabila ada musibah yang mengenai pasien.

18
Standar 6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

(1) Saat ini, puskesmas belum memiliki program pendidikan dan pelatihan khusus pada
petugas terkait keselamatan pasien yang terintegrasi dalam setiap kegiatan di bagian.
Namun, sudah ada langkah awal untuk mendata terkait pelatihan yang telah diikuti oleh
petugas baik dari mulai tingkat kecamatan hingga provinsi.

Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

(1) Belum ada anggaran khusus dan mekanisme identifikasi masalah untuk merencankan
dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

(1) Pada bagian KIA, pemanggilan pasien dilakukan dengan menyebutkan nama dan alamat
pasien. Saat pasien masuk ruangan, tidak dilakukan konfirmasi terkait identitas pasien,
yaitu nama, alamat dan tempat tanggal lahir.

Sasaran 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

(1) Anamnesis dilakukan oleh pemeriksa yaitu perawat dengan hanya menanyakan keluhan
pasien saja tanpa memandang seven sacred dan fundamental four. Pemeriksa
menjelaskan diagnosis yang disebutkan kepada pasien dan faktor resiko yang dapat
menyebabkan munculnya diagnosis tersebut. Pemeriksa juga menjelaskan pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan oleh pasien.

Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

(1) Penyimpanan obat dirasa kurang tepat dan belum sesuai dengan standar penyimpanan.
Obat belum tersimpan dengan rapi dan belum terdapat label pada obat-obat
NORUM/LASA.

Sasaran 4. Memastikan lokasi prosedur dengan benar

19
 (1) Pada bagian KIA tidak melakukan prosedur terapi dan hanya terfokus pada bidang
konseling saja.

Sasaran 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

(1) Perawat belum menerapkan 5 momen dilakukannya cuci tangan dengan 6 langkah.

Sasaran 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

(1) Tempat tidur pemeriksaan tidak terdapat pengaman sehingga memungkinkan resiko jatuh
terjadi.

D. Bagian Fisioterapi

Standar Keselamatan Pasien:

Standar 1. Hak Pasien:

(1) Pada Bagian Fisioterapi, petugas yang bertanggungjawab adalah seorang fisioterapis.
Alur pelayanan dan prosedur standar belum ditampilkan atau ditempel di dinding secara
jelas kepada pasien. Sehingga, pasien belum mendapatkan hak terkait informasi alur
pelayanan pada bagian Fisioterapi.
(2) Selain itu, fisioterapis yang bertugas belum memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien terkait rencana pelayanan, prosedur standar, dan kemungkinan hasil
pelayanan kepada pasien.

Standar 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga

(1) Informasi terkait hak dan kewajiban pasien saat menerima pelayanan fisioterapi belum
disampaikan dengan cukup benar, jelas, lengkap, dan jujur. Sehingga pasien
kemungkinan belum mengerti dan memberikan informasi terkait keluhannya secara
lengkap dan mengerti kemungkinan terjadinya resiko dan efek samping dari pelayanan
fisioterapi, semisal timbul rasa nyeri di titik tubuh yang difisioterapi

20
Standar 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

(1) Apabila pasien datang dengan rujukan dari bagian lain semisal dari poli umum, maka
fisioterapis akan menganamnesis ulang dan mengecek ulang terkait informasi pasien,
dimulai dari identitas, usia, dan keluhan yang dialami pasien. Terkait form khusus untuk
informasi yang dicatat oleh fisioterapis belum tersedia.

Standar 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien

(1) Pendataan terkait insiden, atau kejadian tidak diinginkan, dan efek samping yang timbul
ketika pelayanan fisioterapi masih belum tercatat dengan rapi. Terkait inventarisasi
peralatan di ruang telah dilakukan dengan baik, walaupun tidak selalu dicek dalam
periode waktu tertentu.

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

(1) Terkait adanya risiko keselamatan pasien, pada bagian fisioterapi belum ada petugas
khusus untuk perwakilan tim antarbagian yang bertugas mengelola program keselamatan
pasien.
(2) Selain itu, belum ada prosedur tetap terkait aksi cepat tanggap jika ada insiden termasuk
apabila ada musibah yang mengenai pasien di bagian fisioterapi.
(3) Dan juga, belum ada mekanisme tetap yang tercatat apabila terjadi kejadian tidak
diinginkan, missal efek samping dari fisioterapi

Standar 6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

(1) Saat ini, puskesmas belum memiliki program pendidikan dan pelatihan khusus pada
petugas fisioterapi terkait keselamatan pasien yang terintegrasi dalam setiap kegiatan di
bagian. Namun, sudah ada langkah awal untuk mendata terkait pelatihan yang telah
diikuti oleh petugas baik dari mulai tingkat kecamatan hingga provinsi.

21
Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

(1) Belum ada anggaran khusus dan mekanisme identifikasi masalah untuk merencanakan
dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

(1) Pada bagian fisioterapi, pemanggilan pasien dilakukan dengan menyebutkan nama dan
alamat pasien. Saat pasien masuk ruangan, tidak dilakukan konfirmasi terkait identitas
pasien, yaitu nama, alamat dan tempat tanggal lahir.
(2) Hal ini belum sesuai dengan standar yaitu selain dengan konfirmasi nama, alamat, dan
tempat tanggal lahir, juga dilakukan dengan mengecek nomor rekam medis pasien.

Sasaran 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

(1) Anamnesis dilakukan oleh fisioterapis dengan hanya menanyakan keluhan pasien saja
tanpa memandang seven sacred dan fundamental four. Pemeriksa menjelaskan diagnosis
yang disebutkan kepada pasien dan faktor resiko yang dapat menyebabkan munculnya
diagnosis tersebut. Pemeriksa juga menjelaskan pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien. Lalu selanjutnya pasien dijelaskan terkait rencana pelayanan dan
kemungkinan risiko yang terjadi.

Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

(1) Penyimpanan obat dirasa kurang tepat dan belum sesuai dengan standar penyimpanan
dengan pengkategorian yang jelas. Obat belum tersimpan dengan rapi dan belum terdapat
label pada obat-obat NORUM/LASA.

Sasaran 4. Memastikan lokasi prosedur dengan benar

(1) Fisioterapis melakukan pengecekan awal titik nyeri pada tubuh pasien terlebih dahulu
dengan menyesuaikan hasil anamnesis yang telah dilakukan sebelumnya. Bila telah

22
 ditemukan titik yang paling nyeri, lalu fisioterapis melakukan prosedur, sehingga
prosedur pada pasien dapat dikatakan telah tepat lokasi.

Sasaran 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

(1) Fisioterapis belum menerapkan 5 momen dilakukannya cuci tangan dengan 6 langkah
secara tepat. Prosedur cuci tangan hanya dilakukan ketika selesai fisioterapi. Hal ini
dilakukan karena adanya anggapan bahwa pasien dewasa tidak memiliki risiko infeksi
yang besar.
(2) Namun, ketika pada pasien anak-anak, fisioterapis melakukan cuci tangan pada saat
sebelum dan sesudah pemeriksaan, untuk menghindari terjadinya risiko infeksi pada
anak-anak.

Sasaran 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

(1) Tempat tidur pemeriksaan dan pelayanan tidak terdapat pengaman sehingga
memungkinkan resiko jatuh terjadi. Selain itu, belum adanya label khusus pada pasien
dengan risiko jatuh dapat mengakibatkan kemungkinan pasien jatuh terjadi.

E. Bagian Laboratorium

Standar 1. Hak Pasien:

(1) Petugas yang bertanggungjawab adalah seorang laborat. Alur pelayanan dan prosedur
standar sudah ditampilkan atau ditempel di dinding secara jelas kepada pasien, namun
sudah lama tidak diperbarui. Sehingga, pasien belum mendapatkan hak terkait informasi
alur pelayanan pada bagian laboratorium secara jelas.

Standar 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga

(1) Informasi terkait hak dan kewajiban pasien saat menerima pelayanan laboratorium belum
disampaikan dengan cukup benar, jelas, lengkap, dan jujur. Sehingga pasien
kemungkinan belum mengerti dan memberikan informasi terkait keluhannya secara
lengkap dan mengerti kemungkinan terjadinya resiko dan efek samping dari pelayanan
laboratorium

23
Standar 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

(1) Apabila pasien datang dengan rujukan dari bagian lain semisal dari poli umum, berkas
rekam medis dibawa oleh pihak pasien sendiri. Hal ini ditakutkan adanya berkas penting
yang hilang atau rusak. Formulir khusus permintaan pemeriksaan laboratorium juga
belum tersedia. Sehingga ditakutkan terjadinya permintaan pemeriksaan laboratorium
yang tidak sesuai dengan indikasi.

Standar 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien

(1) Pendataan terkait insiden, atau kejadian tidak diinginkan, dan efek samping yang timbul
ketika pelayanan laboratorium masih belum tercatat dengan rapi. Terkait inventarisasi
peralatan di ruang telah dilakukan dengan baik, namun belum tertata dengan rapi.

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

(1) Terkait adanya risiko keselamatan pasien, pada bagian laboratorium belum ada petugas
khusus untuk perwakilan tim antarbagian yang bertugas mengelola program keselamatan
pasien.
(2) Selain itu, belum ada prosedur tetap terkait aksi cepat tanggap jika ada insiden termasuk
apabila ada musibah yang mengenai pasien di bagian laboratorium.
(3) Dan juga, belum ada mekanisme tetap yang tercatat apabila terjadi kejadian tidak
diinginkan, misal efek samping dari pengambilan sampel laboratorium

Standar 6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

(1) Saat ini, puskesmas belum memiliki program pendidikan dan pelatihan khusus pada
petugas laboratorium terkait keselamatan pasien yang terintegrasi dalam setiap kegiatan
di bagian. Namun, sudah ada langkah awal untuk mendata terkait pelatihan yang telah
diikuti oleh petugas baik dari mulai tingkat kecamatan hingga provinsi.

24
Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

(1) Belum ada anggaran khusus dan mekanisme identifikasi masalah untuk merencanakan
dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

(1) Pada bagian laboratorium, pemanggilan pasien dilakukan dengan menyebutkan nama dan
alamat pasien. Saat pasien masuk ruangan, tidak dilakukan konfirmasi terkait identitas
pasien, yaitu nama, alamat dan tempat tanggal lahir.
(2) Hal ini belum sesuai dengan standar yaitu selain dengan konfirmasi nama, alamat, dan
tempat tanggal lahir, juga dilakukan dengan mengecek nomor rekam medis pasien.

Sasaran 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

(1) Petugas laboratorium belum mengkomunikasikan dengan baik mengenai prosedur

laboratorium yang akan dilakukan kepada pasien.

Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

(1) Penyimpanan peralatan laboratorium dirasa kurang tepat dan belum sesuai dengan
standar penyimpanan. Banyak peralatan yang berserakan di kardus yang diletakkan di
lantai sehingga dapat menyebabkan risiko jatuh pada pasien dan juga laborat.

Sasaran 4. Memastikan lokasi prosedur dengan benar

(1) Laborat melakukan identifikasi titik yang tepat apabila akan dilakukan pengambilan
sampel pada pasien.

Sasaran 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

(1) Laborat belum menerapkan 5 momen dilakukannya cuci tangan dengan 6 langkah secara
tepat. Prosedur cuci tangan hanya dilakukan ketika selesai melakukan pemeriksaan

25
 laboratorium. Hal ini dilakukan karena adanya anggapan bahwa pasien dewasa tidak
memiliki risiko infeksi yang besar.

Sasaran 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

(1) Tempat tidur pemeriksaan dan pelayanan tidak terdapat pengaman sehingga
memungkinkan resiko jatuh terjadi. Selain itu, belum adanya label khusus pada pasien
dengan risiko jatuh dapat mengakibatkan kemungkinan pasien jatuh terjadi.

F. Bagian Bangsal

Standar Keselamatan Pasien:

Standar 1. Hak Pasien:

(1) Pada Bagian Bangsal, petugas yang bertanggungjawab adalah dokter dan perawat. Pasien
mengerti mengenai penyakit yang diderita yang menyebabkan dirinya dirawat di
puskesmas, sehingga dapat dikatakan pasien telah dijelaskan mengenai penyakitnya
secara jelas.
(2) Selain itu, beberapa petugas yang bertugas telah memberikan penjelasan secara jelas dan
benar kepada pasien terkait rencana pelayanan, prosedur standar, dan kemungkinan hasil
pelayanan kepada pasien.

Standar 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga

(1) Informasi terkait penyakit yang diderita pasien telah dijelaskan kepada pasien dan
keluarga secara jelas dan jujur. Pasien mengerti alasan mengapa pasien dirawat di
bangsal rawat inap puskesmas.
(2) Informasi terkait larangan mengkonsumsi rokok di area puskesmas masih dirasa kurang.
Masih ditemukan pasien bangsal yang merokok di koridor puskesmas dan tidak
mendapatkan teguran dari petugas.

26
Standar 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

(1) Perawat yang berjaga di luar jam kerja di Puskesmas hanya 1 orang dan berada di area
IGD. Apabila terjadi kejadian yang tidak diinginkan di lebih dari 1 tempat (bangsal dan
IGD) ditakutkan tidak ditangani dengan baik dan benar.

Standar 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien

(1) Pendataan terkait insiden, atau kejadian tidak diinginkan, dan efek samping yang timbul
di bangsal masih belum tercatat dengan rapi. Terkait inventarisasi peralatan di ruang
beberapa telah dilakukan dengan baik, walaupun tidak selalu dicek dalam periode waktu
tertentu. Keberadaan tabung oksigen tidak terdapat di setiap kamar pasien, bahkan tabung
oksigen diletakkan di tempat yang tidak semestinya.

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

(1) Terkait adanya risiko keselamatan pasien, pada bagian bangsal rawat inap belum ada
petugas khusus untuk perwakilan tim antarbagian yang bertugas mengelola program
keselamatan pasien.
(2) Selain itu, belum ada prosedur tetap terkait aksi cepat tanggap jika ada insiden termasuk
apabila ada musibah yang mengenai pasien di bangsal rawat inap.
(3) Dan juga, belum ada mekanisme tetap yang tercatat apabila terjadi kejadian tidak
diinginkan, misal efek samping dari pengobatan yang dilakukan di bangsal.

Standar 6. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien

(1) Belum semua tenaga medis yang bertugas di bangsal rawat inap mendapatkan pelatihan
khusus mengenai penanganan kegawatan pada pasien.

Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

(1) Belum ada anggaran khusus dan mekanisme identifikasi masalah untuk merencanakan
dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.

27
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

(1) Pada bagian bangsal rawat inap, perawat melakukan konfirmasi identitas pasien
dilakukan dengan menyebutkan nama dan alamat pasien. Hal ini dapat meningkatkan
risiko terjadinya kesalahan pemberian penanganan.

Sasaran 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

(1) Pemeriksa menjelaskan diagnosis yang disebutkan kepada pasien dan faktor resiko yang
dapat menyebabkan munculnya diagnosis tersebut. Sehingga pasien memahami alasan
dirinya dirawat inap di puskesmas. Petugas juga menjelaskan pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan oleh pasien dengan baik.

Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

(1) Penyimpanan obat dirasa kurang tepat dan belum sesuai dengan standar penyimpanan
dengan pengkategorian yang jelas. Obat belum tersimpan dengan rapi dan belum terdapat
label pada obat-obat NORUM/LASA.

Sasaran 4. Memastikan lokasi prosedur dengan benar

(1) Belum ada Lembar Inform Consent tertulis sebagai pedoman dan komunikasi antara
pemberi perintah tindakan dan pelaksana tindakan.
(2) Pasien telah diidentifikasi dengan data rekam medis berupa dua identitas, yaitu nama dan
alamat.

Sasaran 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

(1) Dokter belum terbiasa melakukan hand hygiene ketika berada pada ruang pelayanan
kesehatan.
(2) Handscrub pada ruangan bangsal belum berada pada tempat yang mudah dijangkau oleh
semua tenaga kesehatan, pasien dan keluarga pasien.
(3) Belum terdapat tempat cuci tangan yang disertai dengan sabun dan pengering tangan
(tissue).

28
 (4) Belum terdapat poster edukasi tentang etika batuk dan anjuran untuk cuci tangan dengan
sabun sesuai dengan standar WHO.

Sasaran 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Terjatuh

(1) Belum tersedia kursi roda bagi pasien yang memiliki risiko terjatuh.
(2) Bed transfer pasien antar unit belum memiliki pengaman.
(3) Perlu di berikan pegangan yang ada pada akses jalan yang kemungkinan mengakibatkan
risiko terjatuh.

29
 BAB II
PENUTUP
I. Kesimpulan
1. Keberlangsungan sistem yang ada di Puskesmas Kecamatan Karangpandan
beberapa sudah sesuai pada standar yang terdapat pada Permenkes No. 11 tahun
2017
2. Hal-hal yang kurang tepat juga sebagian dilakukan oleh pasien yang tidak menaati
peraturan yang ada di Puskesmas
II. Saran
1. Peran Kapuskes dan petugas di Puskesmas sangat penting untuk memperbaiki
setiap permasalahan yang ada di Puskesmas. Selain agar meminimalisir risiko
terjadinya kejadian yang tidak diinginkan pada pasien, perbaikan sistem juga
membantu agar keberlangsungan program di puskesmas berjalan dengan baik
2. Petugas puskesmas sebaiknya lebih memperketat peraturan di Puskesmas agar
pasien tidak mudah untuk melanggar peraturan

30