KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT SARI MULIA

BANJARMASIN

INDIKATOR AREA KLINIK

1. Area Pemantauan : Assesmen Pasien

Standar PMKP 3. 1. Klinik 1. : Assesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada
pasien RI
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya Pemahaman dan kedisiplinan SDM
Keperawatan dalam melakukan pengkajian /asesmen pada saat
pasien masuk Rumah Sakit
Definisi Operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai
bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorim
dan imaging diagnostic (radiologi) untuk mengidentifikasi
dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien
yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di
Rumah Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Pengumpulan Data ruangan rawat inap setelah pasien dirawat selama 24 jam
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing
masing, kemudian data akan Dilaporkan kepada kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap jumlah
asesmen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24
jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inapjumlah
asesmen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu
24 jam : Total jumlah pasien baru di unit pelayanan
keperawatan 100 % = ___%
Standar 100 %
Sumber Data RM pasien dan Register pasien
Inklusi : Pasien baru di IRI
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
 Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Pengumpul Data / PJ

2. Area Pemantauan : Pelayananan Laboratorium

Standar PMKP 3. 1. Klinik 2. : Layanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia
Klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil
pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di loket
Pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap
dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD, dengan standar waktu < 120 menit
Alasan/ Implikasi/ Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran
Rasionalisasi manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan
diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang
cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter
yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan laboratorium
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan di Instalasi Laboratorium
Tiap 3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Tim Mutu
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia
klinik pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium patologiklinik untuk darah lengkap dan kimia
klinik pasien dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa
darah lengkap dan kimia klinik dalam bulan tersebut = ___
menit
Standar 140 menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan
UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : -
Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Pengumpul Data / PJ
3. Area Pemantauan : Pelayananan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Standar PMKP 3. 1. Klinik 3. : Pelayanan Radiologi

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Effective
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertise
Alasan/ Implikasi/ Janji hasil pelayanan Radiologi merupakan gambaran
Rasionalisasi manajemen peningkatan kualitas di unit Radiologi. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan di Instalasi Radiologi
Tiap 3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___
jam
Standar 3 jam
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan
melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto
Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto
Eksklusi :
- alat berfungsi dengan baik
- Ekspertisi tidak berada di tempat
Area Instalasi Radiologi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul Data / PJ
4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah

Standar PMKP 3. 1. Klinik 4. : Prosedur Bedah

Judul Indikator Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre
operasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/
Rasionalisasi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data
Area
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ
5. Area Pemantauan : Penggunaan Anastesi dan Sedasi

Standar PMKP 3. 1. Klinik 5 : Penggunaan Anastesi dan Sedasi

Judul Indikator Pasien paska pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke
ruang rawat inap sesuai dengan aldrette score
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/
Rasionalisasi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data
Area IBS
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ
6. Area Pemantauan : Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam Medis

Standar PMKP 3. 1. Klinik 6 : Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan

Rekam Medis
Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak
setelah pasien selesai pelayanan rawat inap
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Efficient
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Operasional Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap
diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat
keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan
lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam Medik
harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat inap.
Alasan/ Implikasi/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU
Rasionalisasi praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik
nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk
menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam
medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya
Periode Analisa 1 bulan di IRM
3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
3 bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis
dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap dalam bulan yang sama (orang)
Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis
dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap dalam bulan yang sama (orang) 100% = ___%
Standar 5%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak
lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam
satu bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap
Eksklusi : -
Area Instalasi Rekam Medik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpul Data / PJ
INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF
MEASURES
1. JCIs International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI)

Standar I-AMI-1 : Aspirin received within 24 hours of arrival to the

hospital for patients having an acute myocardial infarction
(AMI).
Judul Indikator Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke
rumah sakit untuk pasien dengan acute myocardial infarction
(AMI)
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/ Manfaat dari terapi aspirin pada kematian adalah sebanding
Rasionalisasi dengan terapi trombolitik. Kombinasi ini memberikan manfaat
tambahan untuk pasien dengan infark miokard ST-elevasi dan
aspirin juga efektif pada pasien dengan infark miokard non-ST-
elevasi. pedoman klinis sangat merekomendasikan aspirin
untuk pasien rawat inap dengan AMI.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator Pasien AMI yang menerima aspirin dalam waktu 24 jam
sebelum atau setelah rumah sakit kedatangan
Denominator Pasien AMI yang berusia 18 tahun
Formula Pasien AMI yang menerima aspirin dalam waktu 24 jam
sebelum atau setelah rumah sakit kedatangan : Pasien AMI
yang berusia 18 tahun 100% =___%
Standar
Sumber Data
Area ICU,IGD,IBS
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ
2. JCIs International Library of Measures : Stroke (STK)

Standar I-STK-8 : Stroke patients who were given stroke education

during their hospital stay
Judul Indikator Pasien stroke yang diberikan edukasi selama berada di rumah
sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional Pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik yang
diberi pendidikan materi tentang semua hal berikut; aktivasi
sistem medis darurat, perlu untuk tindak lanjut setelah pulang,
obat yang diresepkan setelah pulang, faktor risiko stroke, dan
peringatan tanda dan gejala stroke.
Alasan/ Implikasi/ Pedoman praktek klinis termasuk rekomendasi untuk
Rasionalisasi pendidikan pasien dan keluarga selama rawat inap serta
informasi tentang sumber daya untuk layanan dukungan sosial.
Beberapa uji klinis telah menunjukkan terukur manfaat dalam
hasil pasien dan pengasuh dengan penerapan pendidikan dan
strategi dukungan. Jenis stroke yang dialami dan hasil yang
dihasilkan akan memainkan peran besar dalam menentukan
tidak hanya pengobatan tetapi juga apa pendidikan akan
diperlukan. pendidikan pasien harus mencakup informasi
tentang acara, peran berbagai obat atau strategi, serta gaya
hidup yang diinginkan modifikasi untuk mengurangi risiko
atau meningkatkan hasil.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
Setiap 3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator Pasien atau keluarga Iskemik atau stroke hemoragik dengan
dokumentasi diberi materi pendidikan menangani semua hal
berikut:
1. Aktivasi sistem medis darurat
2. Tindak lanjut setelah debit
3. Obat yang diresepkan di debit
4. Faktor risiko stroke
5. Tanda-tanda peringatan dan gejala stroke
Denominator Pasien stroke iskemik atau stroke hemoragik yang pulang ke
 rumah yang berusia 18 tahun
Formula Pasien atau keluraga Iskemik atau Stroke Hemoragik yang
diberi edukasi : Pasien stroke iskemik atau stroke hemoragik
yang pulang ke rumah yang berusia 18 tahun 100% =___
%
Standar
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien
sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap
dalam satu bulan
Inklusi : Pasien dengan diagnosis stroke iskemik yang pulang
kerumah atau perawatan dirumah
Eksklusi :
- Pasien kurang dari 18 tahun
- Pasien yang meninggalkan melawan
nasihat medis
- Pasien yang berakhir
- Pasien mengaku untuk intervensi
karotis elektif
Area Semua Area klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data / PJ
3. JCIs International Library of Measures : Stroke (STK)

Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients who were

assessed for rehabilitation services
Judul Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien dengan stroke
skemik dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan
rehabilitasi
Definisi Operasional Setiap tahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke yang
berulang. Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini
bertahan dan memerlukan rehabilitasi. Stroke adalah penyebab
utama disabilitas/kecacatan jangka panjang di semua negara.
Banyak pasien-pasien stroke menjadi cacat fungsional sedang
dan beberapa cacat parah. Lebih dari sebagian pasien yang
pernah mengalami stroke atau cedera serius belum pernah
menerima rehabilitasi
Alasan/ Implikasi/ Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera mungkin
Rasionalisasi setelah diagnosis stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang
mengancam kehidupan dapat ditentukan. Diantara sekian
banyak prioritas utama untuk pasien stroke yang harus
dikerjakan adalah memindahkan pasien dan menegakkan
tindakan perawatan sesegera mungkin. Berbagai bukti medis
telah membuktikan bahwa pasien yang menderita stroke akan
memperoleh perkembangan medis yang lebih baik apabila
mereka dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan
oleh multi disiplin ilmu yang berhubungan dengan stroke dan
dievaluasi secara tepat
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
Setiap 3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan Bidang Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu.
Numerator Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang
diperiksa untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi
Denominator Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik
yang berusia 18 tahun
Formula Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang
diperiksa untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi
Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke hemoragik
yang berusia 18 tahun 100% =___%
Standar
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien
sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap
dalam satu bulan
Inklusi : Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia 18 tahun.
Eksklusi :
- Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
- Pasien yang kondisinya tidak stabil
(hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
- Pasien terminal
Area Semua area klinik
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data / PJ
4. JCIs International Library of Measures : Patients with elective vaginal deliveries
or elective cesarean sections at 37 and < 39 weeks of gestation completed

Standar I-PC 01 Patients with elective vaginal deliveries or elective

cesarean sections at 37 and < 39 weeks of gestation
completed
Judul Indikator Pasien yang memiliki vagina pengiriman elektif atau seksio
sesaria elektif dilakukan lebih dari atau sama dengan 37
minggu dan kurang dari 39 minggu kehamilan selesai.
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional pedoman klinis telah di tempat standar membutuhkan 39
minggu selesai kehamilan sebelum pengiriman elektif, baik
vaginal atau operatif. studi menetapkan bahwa pengiriman
elektif atau operasi caesar elektif sebelum usia kehamilan 39
minggu dapat mengakibatkan neonatal jangka pendek yang
signifikan morbiditas (neonatal intensive care unit tarif masuk
dari 13-21%).
Alasan/ Implikasi/ Pedoman klinis telah di tempat standar membutuhkan 39
Rasionalisasi minggu selesai kehamilan sebelum pengiriman elektif, baik
vaginal atau operatif. Studi menetapkan bahwa pengiriman
elektif atau operasi caesar elektif sebelum kehamilan tersebut
usia 39 minggu dapat mengakibatkan signifikan morbiditas
neonatal jangka pendek (neonatal tarif masuk unit perawatan
intensif dari 13-21%).
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator Pasien dengan pengiriman elektif
Denominator Pasien yang melahirkan 37 dan < 39 minggu dengan
kehamilan lengkap
Formula Pasien dengan pengiriman elektif : Pasien yang melahirkan
37 dan < 39 minggu dengan kehamilan lengkap 100% =___
%
Standar
Sumber Data
 Area Ruang VK, IBS
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ

5. JCIs International Library of Measures : Exclusive Breast Milk Feeding

Standar I-PC 05 Exclusive Breast Milk Feeding

Judul Indikator Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di
rumah sakit
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
Definisi Operasional Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat
di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih
berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-
benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula
yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk
selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
Alasan/ Implikasi/ Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama
Rasionalisasi kehidupan bayi merupakan tujuan utama WHO dan
organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini
menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan di IRI
Setiap 3 bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan
& Pelaporan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan
dan Instalasi Kamar Bedah
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama
di rumah sakit sejak dilahirkan
Denominator Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam
periode 1 bulan
Formula Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama
di rumah sakit sejak dilahirkan : Jumlah Bayi baru lahir yang
pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan 100%
=___%
Standar 100 %
Sumber Data
Area
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Area Pemantauan : Manajemen Risiko

Standar PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Risiko

Judul Indikator Kejadian Pasien Pulang APS
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Effectivity
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Alasan/ Implikasi/
Rasionalisasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Formula jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
dalam satu bulan : Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan 100% =___%
Standar 5 %
Sumber Data Rekam Medis
Area Rekam Medis
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ
2. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan Kepuasan Pasien dan

Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Equity
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3
berdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa
yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan
pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Alasan/ Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
Rasionalisasi diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan
dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal
ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar
sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan
berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan PKRS. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan 3) dalam satu bulan (orang)
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
(orang) 100% = ___%
Standar 90%
Sumber Data Pengumpulan data
Inklusi :
- Pasien dewasa (umur 21 tahun)
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Eksklusi :
- Penunggu pasien
- Keluarga pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
- Pasien pulang meninggal
Area Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin
Penanggung Jawab Tim PKRS
Pengumpul Data / PJ
3. Area Pemantauan : Demografi pasien dan diagnosis klinis

Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi pasien dan diagnosis

klinis
Judul Indikator Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Effisien
Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi
yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat dan tindak lanjutnya
Definisi Operasional 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah
10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di
Rumah Sakit Sari Mulia berdasarkan data demografi yang
meliputi umum, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku
bangsa, daerah asal dan agama.
Alasan/ Implikasi/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan
Rasionalisasi informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka
kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit
yang dapat terjadi
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap Bulan
Setiap 3 Bulan di Tim Mutu
Periode Analisa Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
& Pelaporan Instalasi Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator -
Denominator -
Formula -
Standar -
Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis
Area Instalasi Rekam Medis
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
 Pengumpul Data / PJ

4. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan

Judul Indikator Current Ratio
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/
Rasionalisasi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data
Area
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ
5. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 :

Judul Indikator Edukasi hand hygiene
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/
Rasionalisasi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Periode Analisa Data
& Pelaporan
Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data
Area
Penanggung Jawab
Pengumpul Data / PJ