Anda di halaman 1dari 4

1.

JADWAL AUDIT INTERNAL

Tahun : 2015

Unit yang diaudit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
UKP : Laboratorium V
Contoh
Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal/ waktu Tanggal/ waktu Tempat pelaksanaan
audit yang diaudit digunakan sebagai audit I audit II
acuan
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman pelaksanaan 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber sari
dan Anak Sari Posyandu posyandu 5 meja Desa Karanganyar
Slamet

2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan tahunan 10 15 Maret 2015 10 15 Puskesmas dan


puskesmas Aniek fasilitas dan yang telah disusun September 2015 Puskesmas
David peralatan puskesmas pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di SOP Pelayanan 12 14 Mei 2015 12 14 Agustus Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Laboratorium 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan program 12 20 Juni 2015 12 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan mutu dan keselamatan November 2015
Candra klinis pasien yang disusun
untuk tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan SOP Triase 25 27 Feb 2015 25 27 Mei 2015 Unit pelayanan
Candra screening pasien gawat darurat
gawat darurat puskesmas
Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD


Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 SOP Jenis Pelayanan Apakah jenis-jenis pelayanan yang
Laboratorium tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 SOP Kesesuaian penyerahan Apakah penyerahan hasil lab sesuai
hasil lab dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang kritis
dilakukan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
3 SOP Penyimpanan Reagensia Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label
4. Form Ringkasan Temuan Audit
dan
Rencana Tindak Lanjut

Unit Yang Diperiksa : UKP Laboratorium


Tanggal Pemeriksaan : 12 14 Mei 2015
No Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria Analisis Tindakan Waktu penyelesaian
Ketidaksesuaian Objektif terhadap yang digunakan perbaikan
standar/instrumen
1 a. Pemeriksaan a. Ada rujukan a. Pemeriksaan SOP Jenis a. Puskesmas tidak a. Lakukan pelay a. 1 bulan (12 Juni
SGOT/PT tidak ada SGOT/PT ke lab SGOT/PT pemeriksaan Lab melakukan px Lab sesuai jenis 2016)
b. Petugas bukan D3 luar seharusnya sesuai SK, shg layanan lab yg b. 1 bulan (12 Juni
analis b. Sertifikat dilaksanakan di menghambat tertulis 2016)
c. Petugas tidak pelatihan lab Pusk ABCD pelayanan b. Sediakan sarana c. 6 bulan (12 Nop
memakai sarung tidak ada, b. Sertif petugas b. Petugas lab belum (alat & bahan) utk 2016)
tangan sertif petugas perawat/ SMA, sesuai kompetensi pemeriksaan lab d. 2 minggu (26 Mei
perawat belum pelatihan berdasar standar tsb 2016)
c. Sarung tangan ttg Lab Permenkes c. Tingkatkan
dan masker c. Sarung tangan 75/2014 shg kompetensi
habis tidak disediakan mempengaruhi petugas lab dg
di R. Lab hasil px lab pelatihan/pendidi
c. APD sarung tgn & kan
masker belum d. Sediakan APD yg
dipenuhi shg habis di R.Lab
menghambat
pelayanan