Manual Mutu Grujugan

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN
Jl. Raya Jember No.29 Grujugan - Bondowoso
Email: puskesmasgrujugan@gmail.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat serta pertolongan Nya,
sehingga kami dapat menyusun dan menyelesaikan Manual Mutu Puskesmas Grujugan
dengan baik.
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi penyusunan dan peningkatan mutu
kinerja puskesmas dan keselamatan pasien, serta akan menjadi pedoman penyusunan
Standar Prosedur Operasional dan dokumen pendukung lainnya.
Manual mutu ini berisi tentang kebijakan, sistem, konsep, penerapan, dan
organisasi mutu yang dilaksanakan di Puskesmas Grujugan. Oleh karena itu, manual ini
hendaknya dijadikan panduan bagi seluruh karyawan Puskesmas Grujugan dalam upaya
peningkatan mutu kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
Grujugan, Januari 2017

Kepala Puskesmas Grujugan
dr. Pong Hariadi S
Manual Mutu Puskesmas Grujugan | i

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 1
1. Profil Organisasi ................................................................................................ 2
2. Kebijakan Mutu, Visi Misi ............................................................................... 2
3. Motto Puskesmas Grujugan .............................................................................. 3
4. Tata Nilai Puskesmas Grujugan ....................................................................... 3
5. Budaya Kerja .................................................................................................... 3
6. Struktur Organisasi ........................................................................................... 4
7. Proses Pelayanan .............................................................................................. 5
B. Ruang Lingkup ....................................................................................................... 12
C. Tujuan ..................................................................................................................... 13
D. Landasan Hukum Dan Acuan ................................................................................. 14
E. Istilah Dan Definisi ................................................................................................. 14
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN ..................................................................................................................... 16
A. Gambaran Umum ................................................................................................... 16
B. Dokumen Yang Dipersyaratkan ............................................................................. 16
C. Pengendalian Dokumen .......................................................................................... 17
D. Pengendalian Rekaman ........................................................................................... 22
E. Kebijakan ................................................................................................................ 23
BAB III KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN .................................. 25

BAB IV KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ............................. 28
A. Komitmen Manajemen ........................................................................................... 28
B. Fokus Pada Pelanggan ............................................................................................ 28
C. Kebijakan Mutu ...................................................................................................... 29
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu ... 29
E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi ..................................................... 29
Manual Mutu Puskesmas Grujugan | ii

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Manajemen Mutu ...................................... 35
G. Komunikasi Internal ............................................................................................... 35
BAB V PENGORGANISASIAN ...................................................................................... 37

BAB VI TINJAUAN MANAJEMEN ................................................................................ 45
BAB VII MANAJEMEN SUMBER DAYA .................................................................... 46
BAB VIII PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP ............................. 48
A. Upaya Kesehatan Masyarakat ................................................................................ 48
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) .................................................. 55
BAB IX KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN

MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN ................................................ 65
A. Peningkatan Pemahaman Dan Komitmen Tentang Mutu Dan Keselamatan Pasien .... 65
B. Keterlibatan Masyarakat Dan Pengguna Pelayanan Puskesmas Serta Lintas Sektor
Terkait ........................................................................................................................... 65
C. Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja Manajerial ................................................... 65
D. Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM ........................................................... 66
E. Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKP ............................................................ 67
F. Implementasi Manajemen Risiko Baik Pada Pelayanan UKM Maupun UKP ............. 67
BAB X METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ........... 68

BAB XI PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................................. 70
BAB XII MONITORING DAN EVALUASI .................................................................... 72
PENUTUP .......................................................................................................................... 74
Lampiran ............................................................................................................................. 75
Manual Mutu Puskesmas Grujugan | iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari
berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan
yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan.
Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya akreditasi, Puskesmas
Grujugan diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan
kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Grujugan yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 1

1. Profil Organisasi
Puskesmas Grujugan sebagai salah satu puskesmas dari 25 puskesmas di

Kabupaten Bondowoso mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas
kesehatan kabupaten Bondowoso untuk melaksanakan tiga fungsi pokok
puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan meliputi; Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Puskesmas Grujugan memiliki 4 Puskesmas Pembantu, 9 Pos Kesehatan
Desa (Poskesdes), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Puskesmas Grujugan beralamat di Jalan Raya Jember no.29
Grujugan, Kabupaten Bondowoso, dengan jumlah penduduk 35.702 orang.
Puskesmas Grujugan dengan karyawan sejumlah 64 orang, yang terdiri dari

2 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 23 orang perawat, 1 orang perawat
gigi, 8 orang bidan puskesmas, 11 orang bidan desa, 2 orang Asisten Apoteker, 1
orang sanitarian, 1 nutrisionis dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata
usaha, loket, petugas kebersihan, sopir).
2. Kebijakan Mutu, Visi Misi

a) Visi
Menuju Masyarakat Grujugan Yang Sehat, Mandiri dan Berkeadilan.
b) Misi
1) Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
2) Mendorong kemandirian masyarakat Grujugan untuk hidup sehat.
3) Memelihara dan meningkatkan pelayanan yang bermutu, merata dan
terjangkau.
4) Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat Grujugan beserta lingkungannya.
3. Motto Puskesmas Grujugan
Kepuasan Anda Adalah Kebanggaan Kami

4. Tata Nilai Puskesmas Grujugan
Tata nilai Puskesmas Grujugan adalah TAPE dengan penjabaran sebagai
berikut :
a) Tulus yaitu memberikan pelayanan dengan tulus kepada pengguna layanan
Puskesmas Grujugan
b) Adil yaitu memberikan pelayanan tanpa membedakan status pasien
c) Profesionalisme yaitu memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik
d) Etos Kerja yaitu memiliki semangat kerja yang optimal dan berupaya untuk
mencapai kualitas kerja yang lebih baik
5. Budaya Kerja
Senyum-Salam-Sapa-Sopan-Santun

6. Struktur Organisasi Puskesmas Grujugan

7. Mapping Map Business Process/Proses Pelayanan
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GRUJUGAN
Secara garis besar standar pelayanan di Puskesmas Grujugan terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi:
a. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data
program Puskesmas.
b. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat
dilaksanakan.

c. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
d. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan
agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
e. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen
di Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalankan
tugas dan fungsinya mengelola Puskesmas.
f. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
g. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan
keuangan, dan pengelolaan sumber daya lainnya.
1) Menyiapkan SK bendahara, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan
2) Membuat perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
3) Membuat data stok barang
4) Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan
5) Membuat data aset di masing-masing ruangan
6) Melaksanakan pembaruan daftar inventaris sebagai bahan
laporan
7) Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan
8) Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan
9) Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan
h. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara
keseluruhan.
i. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
1) Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya
2) Data 10 penyakit terbanyak
3) Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit)
4) Data lain
j. Membuat laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.

k. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan
umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
l. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
1) Membuat struktur organisasi UPTD
2) Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas
3) Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas
4) Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab
5) Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi
dengan Kepala Puskesmas
6) Melakukan file kepegawaian
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:
a. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
1. Lokakarya mini bulanan
2. Lokakarya mini tribulanan
3. Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan setiap akan dilakukan
audit internal
4. Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Pertemuan Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan
6. Pertemuan Tim Manajemen Mutu
b. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2 (dua) kali
atau lebih apabila diperlukan.
c. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas.
d. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan
kesehatan masyarakat.
e. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu,
dan Ponkesdes.
f. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas
Pembantu, Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan
rencana kerja yang telah ditetapkan.

g. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala
Puskesmas Grujugan dilakukan secara berkala
h. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Poskesdes dilakukan secara
berkala
i. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan
prioritas.
j. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
secara terinci dan lengkap.
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
b. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
c. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan
atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
d. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bondowoso terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali.
e. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap bulan dan
tribulan.
f. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali.
b) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1) Gizi;
a. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari
desa;

c. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun;
e. Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di SLTP dan SLTA (satu) kali
dalam setahun;
f. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan penggunaan garam beryodium, ASI eksklusif,
pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet Fe.
g. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
h. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

a. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan minimal setahun 12 (dua
belas) kali.
b. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
c. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait
sesuai prosedur dan ketentuan.
d. Pemantauan wilayah setempat dan supervisi fasilitatif.
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
KIA-KB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
f. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.
3) Promosi Kesehatan:
a. Refresing kader Posyandu dilakukan 1 (satu) kali setahun.
b. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan minimal 2
(dua) kali setahun.

c. Melakukan penyuluhan kesehatan.
d. Pengembangan UKBM.
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif.
f. Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS serta mengkoordinasikan
dengan lintas program terkait.
g. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
h. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.
4) Kesehatan Lingkungan
a. Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU (Tempat-Tempat Umum)/
TPM (Tempat Pengolahan Makanan) Pestisida.
b. Pelayanan klinik sanitasi.
c. Penyuluhan kesehatan lingkungan dan koordinasi lintas program
terkait.
d. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas.
e. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
f. Menerima kartu rujukan status dari unit pengobatan.
g. Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh unit
pengobatan.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang meliputi umur, jenis kelamin,
pekerjaan dan alamat, serta diagnosis penyakitnya ke dalam buku
register.

i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan
perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
j. Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan
melakukan kunjungan rumah.
5) Pengendalian Penyakit Menular

a. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
TB.
b. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
Kusta.
c. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
Malaria.
d. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
DBD.
e. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
ISPA.
f. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
Diare.
g. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
HIV-AIDS.
h. Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
filariasis.
i. Imunisasi untuk pencegahan dan pengendalian penyakit menular
tidak langsung.
j. Surveilans dan koordinasi lintas program.
k. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.

l. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat

a. Menyiapkan bahan untuk penyusunan rencana kegiatan dan
penyediaan kebutuhan serta pelaksanaan program kegiatan dalam
pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
b. Pelaksanaan kegiatan, pemantauan, pemberian bimbingan teknis
serta evaluasi dalam pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
c. Melaksanakan urusan administrasi, koordinasi dan jalinan kemitraan
dengan lintas sektor terkait dalam pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat.
d. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Penanggung
Jawab UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
sesuai bidang dan tugasnya.
c) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari
2) Pelayanan Unit Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja mulai hari Senin
sampai dengan Sabtu
3) Pelayanan Unit Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari
B. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaran upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien/pelanggan.
Ruang Lingkup Penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan UKP PUSKESMAS GRUJUGAN meliputi:

a) Pelayanan Pemeriksaan Umum

b) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit)
d) Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKP
e) Pelayanan Konsultasi Kesehatan (Gizi, Sanitasi Lingkungan, Konseling
Remaja)
f) Pelayanan Laboratorium
g) Pelayanan Farmasi/Obat
h) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Pembantu
i) Pelayanan Puskesmas Keliling
j) Pelayanan Ambulance
k) Pelayanan Gawat Darurat
l) Pelayanan Rawat Inap
m) Pelayanan TB/HIV
n) Pelayanan IMS
2. Jenis layanan UKM PUSKESMAS GRUJUGAN meliputi:

a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan AUS dan Remaja
c) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
d) Pelayanan KIA dan KB yang bersifat UKM
e) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
f) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
TBC,DBD,kusta,ISPA,diare,HIV/AIDS
g) Pelayanan Imunisasi
h) Kegiatan Surveylan
i) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
j) Pelayanan Kesehatan Olah raga
k) Pelayanan Kesehatan Kerja
l) Pelayanan Kesehatan Indera
m) Pelayanan Kesehatan Lansia
n) Pelayanan Kesehatan Jiwa
o) Pelayanan UKGS
p) Pelayanan Pengobatan Tradisional

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun agar dapat menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien.
D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
12. Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 20 Tahun 2014 tentang Pelimpahan
Sebagian Urusan Yang Menjadi Wewenang Bupati di Bidang Pelayanan
Administrasi Perizinan kepada Badan Perizinan Terpadu

E. Istilah Dan Definisi
1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus,
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran,
jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta
pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Gambaran Umum Sistem Manajemen Mutu Dan Keselamatan

Puskesmas Grujugan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, IX).
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur /
menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan
sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan Do Check
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA
merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO
9001. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. Dokumen Yang Dipersyaratkan

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/Manual
Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman,dan prosedur.

Dokumen level 5 : Dokumen pendukung/dokumen eksternal
C. Pengendalian Dokumen
1. Dokumen Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Grujugan yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a) Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b) Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Manual Mutu
a) Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Grujugan
b) Format Manual Mutu Puskesmas Grujugan ditentukan sebagai berikut:
A. Pendahuluan
1. Latar belakang
a) Profil organisasi
b) Kebijakan mutu, visi misi
c) Motto puskesmas
d) Tata nilai puskesmas
e) Budaya kerja
f) Proses pelayanan
2. Ruang lingkup
3. Tujuan
4. Landasan hukum dan acuan
5. Istilah dan definisi
B. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

1. Gambaran umum
2. Dokumen yang dipersyaratkan
3. Pengendalian dokumen
4. Pengendalian rekaman
5. Kebijakan
C. Kebijakan Mutu Dan Keselamatan Pasien
D. Komitmen Dan Tanggung Jawab Manajemen
1. Komitmen manajemen
2. Fokus pada pelanggan
3. Kebijakan mutu
4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
6. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
7. Komunikasi internal
E. Pengorganisasian
F. Tinjauan Manajemen:
1. Umum
2. Masukan tinjauan manajemen
3. Luaran tinjauan
G. Manajemen sumber daya
H. Penyelenggaraan pelayanan:
1. Upaya kesehatan masyarakat
2. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
I. Kegiatan Pengukuran, Analisis, Dan Upaya Perbaikan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien
1. Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang mutu dan
keselamatan pasien
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan puskesmas serta
lintas sektor terkait
3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial
4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM
5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
6. Implementasi manajemen risiko baik pada pelayanan UKM
maupun UKP
J. Metoda Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
K. Pencatatan Dan Pelaporan
L. Monitoring Dan Evaluasi
M. Penutup
3. Dokumen Induk
a) Dokumen asli.

b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Grujugan.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d) Tidak memiliki cap TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI
maupun KADALUARSA.
4. Dokumen Terkendali
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel TERKENDALI.
5. Dokumen Tidak Terkendali

a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Grujugan.
b) Digunakan untuk keperluan insidentil.
c) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel TIDAK
TERKENDALI.
e) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
6. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku

a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel KADALUARSA dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:

a) Surat Keputusan/Kebijakan : 440/[XX]/SK/35.07.103.124/[YYYY]

XX : nomor urut dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b) Standar Operasional Prosedur : 440/[XX]/SOP-[MM]/35.07.103.124/
[YYYY]
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
c) Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai

berikut :
a) Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b) Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.

c) Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
11. Dokumen yang beredar :

a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
12. Dokumen eksternal :

a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

D. Pengendalian Rekaman
1. Rekaman:
A. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
B. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
C. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
D. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
2. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
4. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
5. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
6. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
7. Membuat daftar rekam habis masa simpan
8. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
9. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
10. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
11. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
12. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

E. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Grujugan dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
ddikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.

9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/ rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

BAB III
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
GRUJUGAN
1. Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan wajib berpartisipasi dalam program

mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKP disepakati
bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:
a. Tulus
b. Adil
c. Profesionalisme
d. Etos Kerja
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Grujugan dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen,
perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
16. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan Farmasi
c. Pelayanan Laboratorium

BAB IV
KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijkan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :
Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran sasaran yang ingin dicapai.
Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
B. Fokus Pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
1. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Grujugan.
2. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
3. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
Puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan, indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu unit.
Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur),
Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis/wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya
target sasaran mutu masing - masing unit.
Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.
E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
1. Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu
oleh bagian kepegawaian

3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh unit kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
Uraian Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang

a) Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial: perencanaan, pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
puskesmas.
Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan
sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas
serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksana program berdasarkan
kompetensinya dan tugas tambahannya)
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan
lintas sektor terkait.

Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas kesehatan
b) Ketua Tim Mutu Puskesmas/ Wakil Manajemen Mutu,

Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manajer
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
c) Sub bagian Tata Usaha

Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD
Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan
serta kebersihan kantor
Melaksanakan administrasi kepegawaian
Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas
daerah
Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya.

d) Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak, Keluarga berencana,
perbaikan gizi, Usaha kesehatan Kerja serta usia lanjut
Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita
Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana
Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha
kesehatan sekolah dan olah raga
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
e) Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan
Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
f) Sekretaris Tim Mutu

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan puskesmas
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal Puskesmas Grujugan
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas

- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas
dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen
g. Auditor Internal
Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja
organisasi secara umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi: pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari
bukti-bukti, memeriksa silang, mewawancarai auditee, melakukan survei,
mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan
menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

h. Tim Survey dan Penanganan Keluhan Pelanggan
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di Puskesmas Grujugan
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukannya
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
i. Koordinator Unit
Wewenang
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan
mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/
persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan
dipastikan terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.

- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
j. Karyawan / Karyawati Puskesmas

Tanggung Jawab
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.

2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini, pertemuan,

diskusi, email, sms/WA dan media lain untuk melakukan komunikasi.

BAB V
PENGORGANISASIAN
A. Struktur Organisasi Tim Mutu Puskesmas Grujugan

Kepala Puskesmas : dr. Titis Ari Respatilatsih
Sekretaris I : Dara Diva Alfadzila, S.Ds.
Sekretaris II : Farida Zumrotin Nisa, Amd. Keb.
Tim Audit Internal : - Andariningsih, Amd. Keb. SST.
- N. Hida Sulistyoningsih
- Qomaruzzaman, S. Kep. Ners.
- Ahmad Zainuri
Ketua Tim Mutu Admen : Heny Tri Astuti, Amd. Keb. SST.
Tim Mutu Admen : Dian Candra Hari Utami, Amd. Kep.
Ketua Tim Mutu UKM : Angga Adityawan, Amd. Kep.
Tim Mutu UKM Vivi Davidtasari Dewi, S.Gz.
Ketua Tim Mutu UKP : Ani Latifah, Amd. Keb.
Tim Mutu UKP Farida Zumrotin Nisa, Amd. Keb.
Tim Survei Kepuasan Pelanggan : - drg. Angga An Novita
- Farida Zumrotin Nisa, Amd. Keb.
- Vivi Davidtasari Dewi, S.Gz.
Tim Manajemen Resiko : Heny Tri Astuti, Amd. Keb. SST

(Tim Mutu Admen)
Tim SMD : Diah Ikewati, Amd. Keb.
Tim Manajemen Resiko : Dewi Musvitasari, AKL.
(Tim Mutu UKM)
Tim PMKP : Farida Zumrotin Nisa, Amd. Keb.
Tim Manajemen Resiko : Ani Latifah, Amd. Keb.
(Tim Mutu UKP)

BAGAN STRUTUR ORGANISASI TIM MUTU PUSKESMAS GRUJUGAN
KEPALA PUSKESMAS
dr. Titis Ari Respatilatsih
Auditor Internal : Ketua Tim Mutu :

- Andariningsih., SST. Heny Tri Astuti, Amd.Keb., SST.
- N. Hida Sulistyowati
- Qomaruzzaman, S.Kep.Ners.
- Ahmad Zainuri Sekretaris I :
Dara Diva Alfadzila, S. Ds
Sekretaris II :
Farida Zumrotin Nisa, Amd Keb
Ketua Tim Mutu UKM :

Ketua Tim Mutu Admen : Ketua Tim Mutu UKP :
Angga Adityawan, S. Kep.,
Heny Tri Astuti, Amd.Keb., SST Ani Latifah, Amd. Keb
Ns.
Tim PMKP :
Tim Mutu Admen : Tim Mutu UKM :
Farida Zumrotin Nisa,
Dian Candra, Amd.Kep. Vivi Davidtasari Dewi, S.Gz.
Amd. Keb.
Tim Survei dan

Kepuasan Pelanggan :
- drg. Angga An Novita Tim Mutu SMD : Tim Manajemen Risiko :
- Vivi Davidtasari Dewi, S.Gz. Diah Ikewati, Amd. Keb. Ani Latifah, Amd. Keb.
- Farida Zumrotin Nisa,
Amd. Keb.
Tim Manajemen Risiko :
Dewi Musvitasari, AKL
Tim Manajemen Risiko :

Heny Tri Astuti, Amd.Keb., SST

B. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu sesuai standar.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu sesuai standar.
3. Uraian Tugas :
a) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b) Menyusun Program Indikator Mutu.
c) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu.
d) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
e) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
f) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
g) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
h) Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
i) Melakukan koordinasi tentang patient safety dengan tim terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety.
j) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
k) Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan
SOP dalam memberikan layanan kepada pasien.
C. Uraian Tugas Tim Auditor Internal

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan urusan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas :
a) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan keslamatan pasien.
b) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar akreditasi Puskesmas.
c) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.

d) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu dan keslamatan pasien.
e) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu dan
keslamatan pasien.
f) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
umum Tim Mutu.
g) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk kendali mutu.
h) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
D. Sekretaris Tim Mutu

1. Tugas Pokok : Melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan puskesmas.
2. Fungsi : Melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan puskesmas.
3. Uraian Tugas :
a) Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
b) Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
c) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
d) Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
E. Tim Manajemen Risiko

1. Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya-upaya keselamatan pasien.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan
pasien.
3. Uraian Tugas :
a) Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
b) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan unit kerja
terkait.
c) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.

d) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
e) Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik yang
terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk
menjamin keselamatan pasien serta penerunan resiko pelayanan selama
berada dan mendapat layanan di puskesmas.
f) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
g) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
h) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
i) Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non
fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.
j) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
k) Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan
meminimalkan resiko.
l) Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk
menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan.
m) Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan
SPO dalam memberikan layanan kepada pasien.
n) Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
F. Penanggungjawab UKM (Tim Mutu UKM)

1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring program Promkes,
Kesling, Gizi, KIA/KB, P2P dan Program Pengembangan

3. Uraian Tugas :
a) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM (Usaha
Kesehatan Masyarakat).
b) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKM.
c) Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e) Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f) Melakukan komparasi hasil pencapaian program dengan Puskesmas lain
sehingga dapat dijadikan usulan pelaksanaan kaji banding.
g) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor.
h) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas.
G. Tim Mutu Admen

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi dan manajemen
puskesmas.
2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan administrasi dan manajemen
puskesmas.
3. Uraian Tugas :
a) Melengkapi pengisian jabatan sesuai persyaratan kompetensi dalam
struktur organisasi Puskesmas
b) Membuat peraturan internal Puskesmas
c) Membuat daftar Urutan Kepangkatan Kepegawaian
d) Membuat rencana strategis Puskesmas
e) Membuat perencanaan pengembangan SDM
f) Menentukan waktu pengusulan kenaikan pangkat
g) Menentukan waktu pengurusan gaji berkala
h) Menentukan waktu penyusunan laporan keuangan

H. Penanggungjawab UKP (Usaha Kesehatan Perorangan)
1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring unit rawat jalan,
rawat inap dan penunjang
3. Uraian Tugas :
a) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP (Usaha
Kesehatan Perorangan).
b) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
c) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
f) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
I. Tim Survey Dan Penanganan Keluhan Pelanggan

1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan
pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a) Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b) Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c) Membuat perencanaan survei kejelasan informasi dan akses pelayanan.
d) Membuat perencanaan survei koin kepuasan.
e) Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
f) Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
g) Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu.
h) Memantau kotak saran dan buku keluhan pelanggan setiap hari.

i) Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu.
j) Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas,
Kepala TU, Ketua Tim Mutu dan unit terkait.
k) Publikasi tindak lanjut
J. Tim SMD
1. Tugas Pokok : Sebagai fasilitator dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri.
2. Fungsi : Sebagai fasilitator dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri.
3. Uraian Tugas :
a) Berkoordinasi dengan pihak desa untuk menyelenggarakan Survei Mawas Diri.
b) Menyiapkan instrumen Survei Mawas Diri. bersama petugas desa dan warga
desa.
c) Menjadi fasilitator dalam pelaksanaan Survei Mawas Diri dan Musyawarah
Masyarakat Desa.

BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
B. Masukan dari Tinjauan

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen (RTM) 6 bulan
sekali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera. Tinjauan
Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan.
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut :
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik/ keluhan pelanggan
c) Kinerja proses/ hasil pelayanan
d) Hasil tindakan koreksi/ pencegahan
e) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. Keluaran dari Tinjauan

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait
dengan persyaratan pelanggan.

BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber daya

1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
1. Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang
sesuai
2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d) Mengevaluasi efektif / tidaknya tindakan yang telah diambil

e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
f) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
C. Pengelolaan Lingkungan Kerja

1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.

BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
a) Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM
b) POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan /
kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target
kegiatan puskesmas yang belum tercapai
c) Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor
d) Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e) Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a) Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah

c) Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan/
persyaratan sasaran antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok sasaran
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas masukan/usul/ saran/ keluhan sasaran
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan
Puskesmas Grujugan dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan
promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana BOK.
4. Penyelenggaraan UKM
a) Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing program
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan
koordinator UKM
4) Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan
yang dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b) Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
c) Identifikasi Dan Mampu Telusur

1) Semua tahap tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
d) Hak dan Kewajiban sasaran

1) Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
2) Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
a. Hak Sasaran Program
Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas
Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
b. Kewajiban Sasaran Program
Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran

Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan yang
Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Grujugan
memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya;
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Grujugan agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya;
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register
UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
f) Manajemen Resiko dan keselamatan

1) Menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2) Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
3) Melakukan wawancara
4) meneliti lingkungan kejadian
5) Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian

6) Menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
a) Umum
1) Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d. Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan
SPM dan PKP
1) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
a. Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas
harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan
b. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2) Audit Internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.

c. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
d. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
e. Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
f. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses

a. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan
harus menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
b. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a. Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
b. Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c) Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d) Analisis Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey dan Penanganan Keluhan
Pelanggan/penanggung jawab program untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e) Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen
f) Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.

3) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Merekam hasil tindakan yang diambil.
e. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g) Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. Upaya Kesehatan Perorangan

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b) Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
a. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

b. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja
untuk unitnya masing-masing meliputi:
Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat
dijalankan secara efektif .
Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah
ditetapkan dicapai
Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya
Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a) Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/
persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis

a) Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Grujugan dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan
pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kabupaten sebelumnya.
Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan

kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk pembelian obat
yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan, puskesmas hanya
mengajukan permintaan.
b) Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Grujugan memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).
Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa
setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah
terima hasil pekerjaan.
c) Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Grujugan melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/pengadaan barang di puskesmas untuk pembelian lebih dari 50
juta.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a) Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b) Validasi Proses Pelayanan

1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan

3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c) Identifikasi dan Ketelusuran

1) Semua tahap tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d) Hak dan Kewajiban Pasien

1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien
3) Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
e) Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan

mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.
f) Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

1) Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu
2) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
3) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak
terulang kembali
4) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a) Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,
yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara
pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan
untuk digunakan.
Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap bulan dan ditindaklanjuti.
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal-hal yang harus diperhatikan antara lain :
1) Ketetapan identifikasi pasien
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko jatuh

c) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d) Analisis dan Tindak Lanjut

1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e) Penerapan Manajemen Resiko

1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis
untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a) Umum
1) Semua Poli/Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d. Memastikan tercapainya sasaran Mutu
5) Metoda pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b) Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/survey umpan balik pelanggan
b. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
c. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
d. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
e. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.

f. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h. Koordinator poli/unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
j. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala
puskesmas.
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja

1) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
2) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

1) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
2) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
3) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
4) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
e) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan.

2) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
4) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
5) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
6) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
f) Analisa Data
1) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey dan Penanganan Keluhan
Pelanggan/ Koordinator Unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
g) Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen

h) Tindakan Perbaikan/Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup:
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d. Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e. Merekam hasil tindakan yang diambil.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
i) Tindakan Pencegahan
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup:
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB IX
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN
A. Peningkatan Pemahaman Dan Komitmen Tentang Mutu Dan Keselamatan

Pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu diawali dengan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan
mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-
house). Tata nilai, budaya mutu dan sasaran keselamatan pasien perlu disepakati.
B. Keterlibatan Masyarakat Dan Pengguna Pelayanan Puskesmas, Serta Lintas

Sektor Terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
pertemuan koordinasi dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran,
survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
komplain yang diajukan.
C. Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja Manajerial

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1. Penilaian mutu dan kinerja manajerial :
a) Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut

2. Audit internal :
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodik
dilakukan 3 bulan sekali. Kecuali memang diperlukan, karena kebutuhan yang
mendesak maka dapat dilakukan audit internal diluar jadual.
3. Pertemuan Tinjauan Manajemen :

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi:
hasil audit internal, hasil survei kepuasan pelanggan, umpan balik/keluhan dari
pelanggan dan hasil identifikasi kebutuhan pelanggan, kinerja proses dan
kesesuaian hasil pelayanan, status tindakan pencegahan dan perbaikan, tindak
lanjut dari hasil PTM sebelumnya, dengan output tinjauan meliputi: perbaikan
sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien, usulan kegiatan, usulan
perbaikan SARPRAS, pembinaan dan peningkatan kompetensi petugas, tindak
lanjut terhadap keluhan pelanggan. Pertemuan ini dilakukan minimal empat kali
setahun
4. Evaluasi kinerja pihak ketiga :

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
D. Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM

1. Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a) Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial.
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun.
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d) Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut.
2. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:

Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan

ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
E. Program Peningkatan Mutu Dan Kinerja UKP

1. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP.
2. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan.
3. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras.
4. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya.
5. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDMpemberi layanan klinis, dan
tindak lanjutnya.
6. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.
7. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien.
8. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis.
9. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
F. Implementasi Manajemen Risiko Baik Pada Pelayanan UKM Maupun Pelayanan

UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun
UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat
pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya
pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik
risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang
disediakan.

BAB X
METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
1. Pembentukan tim mutu yang merupakan wadah fungsional untuk merumuskan
pedoman, standar, mekanisme monitoring dan evaluasi serta memberikan saran-
saran tentang upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Melakukan pertemuan atau rapat koordinasi bagi seluruh tim mutu. Sehingga
ada kesamaan pengertian tentang mutu, penghayatan konsep dasar dan adanya
kesepakatan tentang langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan.
4. Kepala Puskesmas bersama tim mutu membahas dan merencanakan langkah-
langkah yang menyangkut persiapan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien sebagai berikut :
a. Identifikasi masalah.
b. Inventaris kegiatan yang telah dilaksanakan.
c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan.
d. Memilih metode pendekatan yang akan dicapai.
e. Menentukan sumber data.
5. Penilaian kinerja dilakukan sesuai dengan indikator mutu yang telah ditetapkan
dan dievaluasi secara periodik oleh koordinator unit dan Tim PMKP.
6. Analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan disusun
secara berkala oleh tim PMKP, Koordinator UKP dan Koordinator UKM.
7. Hasil analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan
dilaporkan pada Tim Auditor Internal, Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas.
8. Tim Auditor Internal memantau pelaksanaan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut,
mengikuti siklus PDCA.
9. Tim Auditor Internal melaporkan hasil pemantauannya kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu.

10. Tim Mutu menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
11. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan
analisis risiko, dan menindak lanjuti.
Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko
dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi
kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan
metoda RCA.

BAB XI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standard Operasional Prosedur/SOP
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal hal sebagai berikut :
a. Pembuatan dokumen
b. Pemeriksaan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Menetapkan status dokumen
e. Mendaftarkan ke daftar Induk dokumen
f. Pendistribusian dokumen
g. Penerimaan dokumen
h. Peninjauan ulang / revisi dokumen
i. Penanganan dokumen eksternal
j. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku.

Kebijakan, pedoman mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi
sedangkan fotocopy dari kebijakan, pedoman mutu, pedoman, SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing masing unit.

BAB XII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun dua kali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso.
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan masyarakat di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan kemajuan yang
telah dicapai Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin dicapai.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:

1. Setiap bulan penanggung jawab program di Puskesmas melakukan evaluasi
pelayanan dan melaporkan ke Kepala Puskesmas, Koordinator UKM dan UKP
membandingkan kinerja program dengan target yang ingin dicapai, sehingga
perbaikan dapat segera dilakukan.
2. Setiap bulan koordinator unit di Puskesmas melakukan evaluasi indikator mutu
dan melaporkan ke Kepala Puskesmas, Koordinator UKP dan Tim PMKP
membandingkan kinerja pelayanan dengan target yang ingin dicapai, sehingga
perbaikan dapat segera dilakukan.
3. Puskesmas harus menyelenggarakan audit internal secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali untuk mengindentifikasi masalah
yang dihadapi dan melakukan evaluasi pelayanan Puskesmas.
4. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau penanggung
jawab dengan staf/ bawahannya untuk mengindentifikasi, membahas masalah
yang dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan evaluasi pelayanan
Puskesmas.

5. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati dalam
pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian disebarluaskan kepada
seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat ditindaklanjuti.
6. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan
bukti diseminasi/ekspedisi.
7. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi kinerja kumulatif
tribulan I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso.
8. Pada akhir tahun Puskesmas melakukan penilaian standar Puskesmas dan
melaporkan hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso.
Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang dilakukan

secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
a. Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan
dan hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini dilakukan dalam
lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan hasil pencapaian
dengan rencana dan standar pelayanan.
b. Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai dikaitkan
dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Telaah
triwulan ini dilakukan dalam lokakarya mini triwulan Puskesmas secara
lintas sektor. Sumber telaahan eksternal bisa berasal dari hasil
survey/Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
2. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan
pencapaian kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang ditemukan
dari hasil telaahan bulanan dan triwulan.

PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Grujugan lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

LAMPIRAN
INDIKATOR TARGET KINERJA PUSKESMAS
A. INDIKATOR ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

NO INDIKATOR TARGET
1 Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan kompetensi 90%

dalam struktur organisasi Puskesmas
2 Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
3 Adanya daftar Urutan Kepangkatan Kepegawaian Ada
4 Adanya rencana strategis Puskesmas Ada
5 Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada
6 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
7 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%
8 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
9 Terminimalisirnya karyawan yang datang terlambat 90%
10 Ketepatan jam kerja 100%
11 Prosentase kehadiran karyawan dalam setahun 80%
B. INDIKATOR UKM
TARGET TRIBULAN TRIBULAN TRIBULAN
NO INDIKATOR
1 TAHUN 1 2 3
1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95% 23,75 47,5 71,25
2 Cakupan komplikasi kebidanan yang 80% 20 40 60
ditangani
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh 95% 23,75 47,5 71,25
tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
4 Cakupan pelayanan nifas 90% 22,5 45 67,5
5 Cakupan neonatus dengan komplikasi 85% 21,25 42,5 63,75
yang ditangani
6 Cakupan kunjungan bayi 90% 22,5 45 67,5

7 Cakupan desa UCI (Universal Child 100% 25 50 75
Immunization)
8 Cakupan pelayanan anak balita 90% 22,5 45 62,25
9 Cakupan pemberian makanan 100% 100 100 100
pendamping ASI pada anak usia 6-24
bulan
10 Cakupan balita gizi buruk mendapat 100% 100 100 100
perawatan
11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa 100% 25 50 75
SD & setingkat
12 Cakupan peserta KB aktif 60% 60 60 60
13 Cakupan penemuan & penanganan
penderita penyakit :
a. AFP per 100.000 penduduk < 15 >1% >1 >1 >1
tahun
b. Penemuan penderita pneumonia 20% 5 10 15
balita
c. Penemuan pasien baru BTA positif 40% 10 20 30
d. Penemuan DBD yang ditangani 60% 60 60 60
e. Penemuan penderita diare 100% 25 50 75
f. Penemuan HIV/AIDS yang 100% 25 50 75
ditangani
14 Cakupan pelayanan kes. dasar
masyarakat miskin
a. Cakupan kunjungan pelayanan 100% 25 50 75
kesehatan dasar bagi masyarakat
miskin
15 Cakupan pelayanan kesehatan rujukan 100% 25 50 75
pasien masyarakat miskin
16 Cakupan pelayanan gawat darurat level 100% 25 50 75
1 yang harus diberikan sarana kesehatan
(RS) di Kab/Kota

17 Cakupan desa mengalami KLB yang 100% 100 100 100
dilakukan Penyelidikan Epidemiologi
<24 jam
18 Cakupan Desa Siaga Aktif 100% 25 100 100
C. INDIKATOR KLINIS
NO INDIKATOR TARGET
1 Pendaftaran dan Rekam Medik

a. Kelengkapan dan ketepatan pengisian berkas rekam medis 80%
b. Kepuasan pelanggan 80%
2 BP Umum
a. Waktu tunggu pelayanan 90%
3 BP Gigi
a. Pencabutan gigi tetap penyulit dengan komplikasi 5%
4 KB
a. Pemberi pelayanan KB MKJP Dokter/Bidan terlatih 100%
5 Farmasi
a. Kepatuhan memberikan tanda tangan dan nama dokter pada penulisan 85%
resep psikotropika di rekam medis pada penderita gangguan jiwa berat
6 Gizi
a. Balita gizi buruk dikonsulkan dokter 100%
b. Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien 90%
7 Laboratorium
a. Kesesuaian identitas pasien 100%
b. Waktu tunggu hasil laboratorium 90%
c. Kepuasan pelanggan 80%
d. Kesesuaian penulisan hasil laboratorium 100%

8 Rawat Inap
a. Kejadian pasien jatuh 0%
D. INDIKATOR SASARAN DAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR TARGET
1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%
2 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
3 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100%
4 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas 90%
5 Tidak terjadi pasien jatuh 99%
6 Terjalin komunikasi yang efektif 100%
E. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

NO INDIKATOR TARGET
1 Budayakan 5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun) 90%
2 Budayakan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin) 90%
3 Penggunaan alat pelindung diri 90%
4 Kepatuhan pelaksanaan tindakan sesuai SOP Klinis 90%

HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang

Manual Mutu Grujugan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Grujugan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

Grujugan, Januari 2017

dr. Pong Hariadi S

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | i

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

BAB III KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN .................................. 25

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | ii

BAB V PENGORGANISASIAN ...................................................................................... 37

BAB IX KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN

BAB X METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ........... 68

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | iii

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 1

Puskesmas Grujugan sebagai salah satu puskesmas dari 25 puskesmas di

Puskesmas Grujugan dengan karyawan sejumlah 64 orang, yang terdiri dari

2. Kebijakan Mutu, Visi Misi

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 2

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 3

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 4

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GRUJUGAN

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 5

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 6

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 7

b) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 8

2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 9

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 10

5) Pengendalian Penyakit Menular

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 11

6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat

c) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

Ruang Lingkup Penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan UKP PUSKESMAS GRUJUGAN meliputi:

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 12

2. Jenis layanan UKM PUSKESMAS GRUJUGAN meliputi:

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 13

D. Landasan Hukum Dan Acuan

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 14

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 15

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

A. Gambaran Umum Sistem Manajemen Mutu Dan Keselamatan

B. Dokumen Yang Dipersyaratkan

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 16

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 17

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 18

5. Dokumen Tidak Terkendali

6. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku

7. Ketentuan Numerisasi Dokumen adalah sebagai berikut:

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 19

8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 20

9. Revisi atau Perubahan Dokumen :

10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki

11. Dokumen yang beredar :

12. Dokumen eksternal :

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 21

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 22

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 23

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 24

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

1. Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan wajib berpartisipasi dalam program

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 25

Manual Mutu Puskesmas Grujugan | 26